第八讲  治水诸方的临床应用 
   《伤寒论》中治水包括： 
①水气病：苓桂术（枣）甘汤。 
②蓄水病：茯苓甘草汤（苓桂姜甘汤）五苓散。 
③水结病：猪苓汤，真武汤，桂枝去桂加茯苓白术汤 
④泻水：大陷胸汤，丸，十枣汤 
⑤逐水：牡蛎泽泻散。本讲主要谈①～③。 
    关于水液代谢的名句：《内经》 “ 饮入于胃，游移经气……五经并行 ” 。 
   《伤寒论》中水病涉及到以下脏腑： 
①肾阳虚衰 
②膀胱气化失司，下焦有热致水液内蓄。 
③脾阳（气）运化水湿↓（土不制水），水邪上逆。 
④心阳不足，镇摄水液之力↓，下焦水邪上凌。《内经》较少论述。 
一、苓桂枣甘汤（６５）： 
    发汗后其人脐下悸者，欲作奔豚。 
    成因：汗后。 
    以药症测病机：心阳被伤，镇摄无力，心（脾）阳虚，下焦水气上冲。 
    发汗后伤及何脏腑看人的素质 “ 弱者先伤之 ” ：如平素心阳不足，先伤心；脾阳不足，先伤脾…。下焦水邪，乘虚上冲。奔豚症：气从少腹上冲咽喉，发作欲死，复还止（《金匮》中凡三证，见前述桂枝加桂汤）。现代理化检查多无阳性结果，常诊断为神经官能症。 “ 脐下悸 ” 水邪与正气相争，见腹部肌肉不自主，无规律地跳动；也可见病者对腹主动脉搏动的敏感性增高，可能由于组织间隙水液增多所致。多种表现不尽相同。 “ 脐下悸 ” 为奔豚发作的前兆症。 
    临床上：苓桂枣甘汤也可治疗心阳虚，下焦水气上冲的奔豚。 
    为何不用苓桂术甘汤？仲景在《伤寒论》中脐上下悸者，均不用白术。（如，理中汤加减云：若脐上筑者，肾气动也，去术。筑：古代一敲打乐器，名词作动词，指悸动。），故不用此方。（仲景用白术芍药的两个用药原则，参见桂枝去芍药汤） 
    苓桂枣甘汤在《伤寒论》中用于： 
①心阳虚下焦水邪欲冲，欲作奔豚。 
②心阳虚，下焦水邪上冲，发作奔豚。 
二、苓桂术甘汤 （苓桂剂的代表方）（６７）  
    伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。 
    －外感误治，心脾阳气被伤，下焦水邪上逆（不同于上冲之奔豚）。 
    心下逆满－气从少腹上逆，心下胸部胀满，胸闷，心悸（水邪阻遏胸中阳气）。 
    头眩－水邪上冒清阳；或认为水邪阻滞清阳不升。紧－即脉弦，（紧弦均为血管壁紧张度增高，沉为水饮在里）。发汗－伤经脉之气，经脉之气不利。 “ 身为振振摇者 ” 不是苓桂术甘汤的适应症，而是苓桂术甘汤证误用汗法后的变证，可用真武汤治疗。 
   《金匮》 “ 温药和之 ” ，苓桂术甘汤是温药代表方。如老年人冬日咳喘（秋末冬初，痰盛咳喘，咳痰似水清稀），不用小青龙汤（药重），而代以苓桂术甘汤（轻者），高龄老人心肺功能差，痰饮重者用真武汤。（刘渡舟老中医，体胖，每于冬日咳喘清稀痰，如法维持二十余年。）小青龙汤－水寒射肺，可见半痰盂水少许痰沫，断为水寒射肺。咳喘急性发作，吐大量泡沫清稀痰。本方辛温燥裂药过多，不可久用，三，四付以内观察，水饮未化尽，苓桂术甘汤善后。 
    本方衍化方：苓桂味甘汤，苓桂苡甘汤，苓桂杏甘汤，＋宣肺平喘的其他药。 
    临床用苓桂术甘汤：心脏病，心肺功能差，胸闷，喘，心悸；老年性咳喘，小青龙汤的善后方。眩晕－心脾阳虚，水邪上逆（如美尼尔等）；无原因的眩晕，不一定四症均有，为心脾阳虚，水邪上逆者即可应用。 
三、苓桂姜甘汤（后世名，《伤寒论》名茯苓甘草汤） 
    －中焦蓄水症。 
    苓桂术甘汤白术易为生姜。厥阴病篇：伤寒厥而心下悸，宜先治水，当服茯苓甘草汤，却治其厥。不尔，水渍入胃，必作利也。（356）伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。（073）  太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。（127）患外感病，饮水过多，水停胃脘，上犯于胃，水停中焦胃脘作诸症。 
    提示感冒应多饮水，但应有度。（西瓜吃太多会上火－利尿过多，阴液损耗。可见口干，上颚粘膜感觉缺失；表症期间，若过量饮水〔同一成因〕+正气↓→停中焦；停下焦等不同结果。）主症 
１．胃脘胀满，心下悸动－胃阳和水邪相博（胃部水液储留）→震水声； 
２．厥：水邪阻滞中阳，中阳不达四末。（联想：贺普仁，火针刺中脘治疗冻疮，四肢微循环↓）－厥而心下悸＋上腹部震水声（如囊裹水）。 
   鉴别： 
１．口渴 水蓄下焦，津不上承（膀胱主司全身气化机能，故口渴）；水停中焦胃脘，未影响全身气化机能，故口不渴。 
２．小便 膀胱气化不利，废水排出障碍，故可见小便不利；中焦与小便排出无关，故小便利。 
   用药：生姜－温胃化饮，水停胃脘，胃液储留。  
   提示为何胃病易反复发作？胃气刚复，纳健后常饮食过度，故易复发。因此嘱病人忌口很重要。 
四、桂枝去桂加茯苓白术汤： 
    服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。（028）－脾虚水停 
    为何会汗下之？因膀胱气化不利见下面症状： 
１． “ 头项强痛，翕翕发热，无汗 ” 误为表邪用桂枝汤发汗。 
２． “ 心下满微痛 ” ，误为里实用下法。 
    分析： “ 小便不利 ” 提示水饮内停，阻遏太阳经脉致太阳经气不利见 “ 头项强痛 ” ；经气被郁见 “ 翕翕发热，无汗 ” ；水邪上犯阻滞中焦气机见 “ 心下满微痛 ” 。  
    后世认为 “ 去桂 ” 应为 “ 去芍 ” 。桂枝通阳化气，苓桂同用化气行水。 
    个人意见：《伤寒论》方皆为对偶统一（见前述 “ 桂枝加芍药汤 ” ），苓桂术甘汤＆苓芍术甘汤加姜枣也为对偶方。真武汤为苓芍术甘汤去甘草加附子生姜。芍药《本经》曰：利小便。通过养血柔肝，助疏泄，促气化以利小便。不同于桂枝通阳化气。刘渡舟对小便不利者，常加白芍３０ｇ或更多，以利小便。陈慎吾：本方把握治水病，治低热３年，见小便不利，头项强痛，无汗，胃脘胀满，三剂见效。 
    上述诸方关系： 
    茯苓甘草汤（纯心阳虚）；苓桂术甘汤（心脾两虚）；苓桂姜甘汤（胃虚水停中焦）； 
    苓芍术甘汤（脾虚水停）；真武汤（肾阳虚，水邪上犯）。 
五．真武汤（３１６）（８２）苓芍术附生姜。 
    芍药养肝助疏泄，利小便。  
   太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。（082）－太阳病误治伤少阴肾阳。 
   少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。(316)－素体肾阳不足，从阴化寒，水邪上犯。 
    两条症状归纳如下： 
    a、四肢沉重疼痛（水邪浸渍四肢）重则水肿； 
    b、心下悸（水邪凌心）； 
    c、咳（水邪犯肺）； 
    d、吐利（水邪浸渍胃肠）； 
    e、头眩（水邪上冒清阳）； 
    f、身瞤动，振振欲擗地（全身肌肉不自主跳动）可见走路摇摆不定（水邪浸渍经脉，苓桂术甘汤身为振振摇的变证）； 
    g、小便不利\清长（肾阳虚衰，气化不利，固摄失司）。 
    临床应用： 
    1、治证属阳虚水泛的各类水肿，如肾、肝、心源性水肿。 
    2、心功能不全的终末期，洋地黄量不易掌握，加服本方几日后有↑心肌储备力的功效，↑心肌对洋地黄的耐受性。 
    3、咳喘水饮未尽，可用本方善后（前述）。 
    扩展治疗范围： 
                1、慢性胃肠炎的吐利－消化系统； 
                2、头眩－美尼尔等病； 
                3、振振欲擗地－帕金森氏综合征，美尼尔，小舞蹈病等，可试用。 
                4、心下悸－心脏； 
                5、咳－肺； 
                6、白带多，阳虚水寒下注。 
    
   （山西一老医，善用家传药粉施吐法治疗癫痫，患者吐出胃中涎沫后３月不发。患者家人思之，是否可用镇吐药止吐，使药留胃中久些，定可延长药效。用镇吐的爱茂尔止吐，患者不久即大汗淋漓，面色苍白，昏迷而亡。据考药粉为一味瓜蒂散。瓜蒂刺激胃粘膜产生大量粘液，排泄毒素，同时带走了很多毒物，并非真有痰涎。提示，中医治病给邪以出路，镇吐则闭其出路，毒素吸收过多呼吸麻痹死亡。另一例，栝楼薤白白酒汤，用今白酒煎药，患者心脏病发作心梗死亡。古代用的白酒与今不同。） 
六．五苓散： 
    白术，泽泻，猪苓，茯苓，桂枝。 
    泽泻用量最多，桂枝最少。把握剂量。白饮（稻米汤）合服方寸匕，一方寸匕药匙（２．３ｃｍ），本法便于吞咽，防止药粉末引起咳嗽。每服５～６ｇ。白饮在此非补胃气，量少，米饭不补胃气？一点白饮无用。 
    功效：太阳蓄水霍乱。 
    成因有２个 
    １．太阳表证，表邪不解，循经入腑，膀胱气化不利。 
    ２．太阳表证，抗邪于表，正气不足（膀胱气化机能低下者），饮水过多，水停下焦。 
    膀胱气化不利见： 
    １．津液不能输布上承：口渴，消渴（渴而多饮饮不解渴），渴欲饮水。 
    ２．排出废水功能下降见：小便不利（小便少，非涩痛不利）。 五苓散症非癃闭，组织间隙水液停滞。如流行性出血热，病毒细菌抑制肾功能一时不全，一二日可改善。 
    ３．少腹苦里急。 
    ４．心下痞：下窍不利，水邪上逆，阻滞中焦气机（兼证） 
    ５．渴欲饮水，水入则吐之水逆证：水邪上逆。（兼证） 
    ６．表证：脉浮/浮数，身微热。（兼证）  
    本方外疏内利，表里两解。 
    郝案：小儿脑积水，长期服用散剂３例－头围可逐渐缩小，服用半年～１年。用于轻症，其中一例已上中学。重症需手术，甚死亡。 
七、猪苓汤： 
    清热利水育阴。 
   《伤寒论》少阴病（３１９）阳明病（２２３）－阳明经脉有热。 误下后，伤下焦之阴，水热结于下焦－阴虚水热互结。（３１９）平素阴虚阳旺，外邪从阳化热，热与水结－阴虚水热互结。 
    见三个主症： 
    １．小便不利－与真武汤五苓散不同伴见小便短赤，尿道热痛－水热互结，水湿下泄。 
    ２．渴欲饮水－水热互结，津液不化，阴虚津乏。 
    ３．心烦不得眠－阴虚阳亢，心肾不交。 
    或见证： 
    1、水热邪气犯肺－或渴； 
    2、犯胃肠－或呕或利。 
    3、水热互结，阴虚有热－发热（浮脉又主热，前述）。 
    本方加减： 
    1、血尿或镜下红血球，＋三七、白茅根３０ｇ、仙鹤草。 
    2、ｗｂｃ，脓血球多＋清热解毒：公英地丁、败酱草。刘渡舟常用此方治泌尿系感染。

第七讲 白虎汤类方（白虎汤，白虎加人参汤，竹叶石膏汤） 
一、组成方义： 
    知母六两 生石膏一斤 甘草二两 粳米六合  
    以水一斗（２０００ｍｌ），煮米熟，日三服。 
    换算：一次量知母３０ｇ石膏８３ｇ甘草１０ｇ粳米４０ｇ 辛寒清热代表方。 
    石膏……辛甘大寒；知母……润－生津液，合用清热而不伤津。粳米，甘草补中气护胃气，防寒凉伤阳。（粳米：旱稻－无利尿作用；大米：水稻－有利尿作用。二者均补中气。俗谚云：吃稻米尿〔念ｓｕ ī 〕多，烧稻米灰多。扩展：机乎所有利尿药都长在水多潮湿地，其不腐烂而能生长，因为有抗水作用，我们用以利尿。）故白虎汤粳米代以稻米，利尿伤津，不宜。 
二、仲景用白虎汤。三条 
    1、（１７６）伤寒脉浮滑，此表有热，里有寒，白虎汤主之。《桂林古本•伤寒杂病论》为：此表无寒，里有热……。 “ 表无寒 ” 说明无白虎汤禁忌， “ 里有热 ” 为白虎汤适应症。脉浮，浮主热，里有热鼓动气血，气盛血壅，而浮。－在《伤寒论》中有五处。后世《濒湖脉学》改为洪。 
    2、（２５０）伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。（《伤寒论》中白虎汤证见上述２个脉象。未见《方剂学》所讲的 “ 脉洪大 ” ，此为白虎加人参汤的脉证。）厥－邪热内伏，使阳气内郁造成的，《伤寒论》名之热厥，即先热后厥，见厥而热不退。有发热又四肢厥冷，不能辨其是①热厥②真阳衰微，阴盛格阳，需从病史上辨。从症状上①见舌红口渴苔黄，小便短赤，大便干燥。且 “ 厥深者，热亦深，厥微者，热亦微。 ” 的热邪闭郁与厥成正相关的表现。（儿童见此症多轻，清热多效。成人多感染中毒性休克，应重视。）里热未成实，白虎汤证。成实者： “ 厥应下之 ” 。参见《可下篇》宜大柴胡大承气汤，通过清里热，通畅气机，改善机体功能，治疗休克。②见脉微细，但欲寐。 
    3、（２１９）三阳合病，腹满，身重难以转侧，口不仁，面垢，谵语遗尿。＋自汗出，以阳明热症为主。腹满－热邪壅滞阳明经脉，气不利则满，血不利则痛。身重－论中多归于热病，为热邪壅滞经脉使人体气机壅滞，身重是经脉气机不畅之象，如（６），伤阴热甚者如（２１９）。后世多归于湿热。 “ 口不仁，面垢 ” －阳明病邪热充斥内外，面部失于荣养。 “ 谵语 ” －阳明经上达心，上扰心神。 “ 遗尿 ” －热盛神昏所致。 “ 发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷 ” 的 “ 额上生汗 ” 为阳气上脱的表现。阳气上脱的汗：汗出如油，粘而不流，临终者，汗久留不走。里热迫津之汗：濈然汗出，汗如流水不断。用清法＆下法的关键是：全身毒热＋大便情况综合判断。 
     4、使用禁忌： 
    （1）（１７０）：脉浮发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。 
    （2）后世总结 “ 无汗不可用白虎，有汗不可用麻黄。 ” 无汗说明表有寒，白虎易冰覆寒邪。 
总结：以下四方之间的关系，对发热者怎样把握。 
            麻黄汤          大青龙汤                                     麻杏石甘汤    白虎汤     
 1、证候                    寒邪闭表里热，                               烦躁          邪热壅肺      
            纯表寒          表寒>里热                                    里热>表寒     纯里热     
 2、用药    只用麻黄不用石膏 麻黄>石膏（鸡子大，古为柴鸡子，小于今日鸡蛋） 石膏>麻黄     只用石膏   
            由纯表寒→纯里热过渡的四个阶段 
如肺炎的演变：发热初起－麻黄汤，肺炎早期未实变－大青龙汤→汗出而喘－麻杏石甘汤，白虎汤（报道治疗大叶性肺炎）→承气汤证（有报道） 
三、仲景用白虎加人参汤 
   白虎汤＋人参。人参－益气生津。〔仲景用的人参，据考为山西上党地区一种五加科植物养阴效果优良（已绝迹），而今党参为桔梗科。今人参易 “ 上火 ” 。仲景时代的人参主用于生津，介于西洋参，人参之间的药物。气虚应用生晒参。〕 
    共５条原文。（２６）（１６８）（１６９）（１７０）（２２２）综合此五条见下面症候： 
   １．发热：（１６８）热结在里（热源在里），表里俱热（弥散周身，充斥内外）。比较大承气，调味承气，小承气汤的发热（参见《伤寒论》类方比较表）。（１６９）无大热－热郁于里，未结实，心烦（里热甚，热扰心神）。 
   ２．汗出：（２６）大汗出后。阳明病法（理）多汗。 
   ３．脉：（２６）脉洪大，似宽阔的河水来势猛，来盛去衰，表示邪盛于顶峰，正气（气阴）已转衰。纠正《方剂学》的误导。 
   ４．渴：五条均提到了渴，（２６）大烦渴不解；（１６８）大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升〔此为论中口渴最重的一条〕。（１６９）口燥渴。（１７０）渴欲饮水。（２２２）渴欲饮水，口干舌燥。提示白虎加人参汤口渴之重，热甚伤津，内有所缺，必外有所求－引水自救，而热盛耗气，气不化津，故饮不解渴（饮入之水不能及时化津）。 
     综上，渴，汗，发热，脉象四大症应为白虎加人参汤的症候。 
   ５．其他临床表现：时时恶风，背微恶寒。 
    病机：汗出汗孔开张，不胜风袭；热盛耗气，气不固表。－提示正衰的临床特征。 
    禁忌：同前白虎汤的无汗不可用。此方立夏后，立秋前乃可服，立秋后不可服，正月二三月亦不可服之，与之呕吐腹痛，……得之则腹痛而利，温之当愈。是谁的话？－提示白虎和白虎加人参汤要注意时令。（水果服用的季节性，冬日室温高亦可吃西瓜，冬日若见此症亦可用。） 
四、白虎汤，白虎加人参汤的现代应用。 
    （一）、感染性和传染性疾病。 
    1、湿热外感，张錫纯用本方＋连翘。 
    2、中暑，麻疹，痘疹，斑疹之热毒盛者，乙脑等白虎汤加板兰根，大青叶，竹茹。必要时加银翘散。发热重＋芩连清热，再重…白虎汤＋承气汤。 
    3、肺炎（双球菌感染，耐药不敏感），中毒性肺炎：白虎汤＋犀角（水牛角），生地，丹皮，菖蒲，连翘，也可用于儿童急性支气管肺炎。 
    4、急性风湿热：白虎汤＋桂枝，苍术，表现在关节痛，心慌心悸的心脏病亦可。 
    5、疟疾热多寒少：白虎汤＋何人饮（首乌，人参，苡仁米，当归，常山，陈皮，神曲）。 
    6、化脓性脑膜炎：白虎汤＋公英，地丁。 
    7、流感：见白虎汤证（高热汗出）白虎汤＋连翘，葛根，桑皮，瓜蒌仁。 
    8、流行性出血热：白虎汤＋生地，玄参，连翘，板兰根。 
    提示：反对中药过渡提纯，中医研究院－青蒿素抗疟原虫的研究，后抗青蒿素疟原虫的研究；５８年痢疾大流行：原三棵针提取的黄连素无效，黄连却有效。－中药提炼太纯，效果反而越差。 
   （二）杂病： 
    1、糖尿病（多以为辛寒不可轻易用）诊断教研室第一任老师姜幼仁，用白虎加人参汤治胃热津气两伤，服两个月血糖下降至正常。 
    2、郝用白虎汤类方治糖尿病，神经性多饮多尿症，尿崩症（效差，垂体病变？），高血压。 
    3、糖尿病可白虎汤＋六味地黄丸，益胃汤，生脉饮－胃热津气两伤，以口渴为主症者。 
五、竹叶石膏汤： 
    白虎汤＋人参汤去知母＋竹叶，半夏，麦冬。 
    清热力<白虎加人参汤，养阴和胃作用↑－用于热病后期，形气两伤，余热在胃。（３９７）伤寒解后，虚羸（形伤）少气（气伤），气逆欲吐（余热在胃），不闻荤腥。清余热育气阴，和胃降逆。 
    应用：消渴（中消，渴而能饮），神经性多饮多尿症（竹叶石膏汤去夏＋生地，知母，天花粉，五味子），牙龈肿痛，胃热盛者（除外龋齿，感染，牙周炎）。 

        第六讲 桂枝汤类方的临床应用 
一、桂枝汤 
（一）组成方义： 
    桂枝15g  芍药15g  生姜15g  甘草10g  大枣４枚。 
    １/３量。原方桂３两芍３两生姜３两甘草２两大枣１２枚。  
    分三服 四药来源于食疗  
    方义：桂姜辛甘化阳，辛温散寒，解表祛邪。芍草枣酸甘化阴，芍药养血敛汗，和营，加甘草大枣，酸甘化阴养营阴营血。酸甘相调，营卫相调。调和脾胃，营卫。 “ 此方为仲景群方之冠，乃滋阴和阳，解肌发汗，调和营卫之第一方，凡中风伤寒杂病，脉弱汗自出而表不解者，咸得而补之 ” －柯韵伯。 “ 外证得之，解肌和营卫，内证得之，化气调阴阳。 ” 
（二）仲景用桂枝汤（仅限于《伤寒论》不包括《金匮》） 
    1、治太阳中风（２、１２、９５） 
    病机：风邪袭表，卫强营弱，营卫失和。发热－卫强－卫阳因抗邪出现病理性亢盛，浮盛于外的表现。卫阳被伤，卫外失司，风主疏泄，营阴外越故见汗出，汗出伤营－营弱。 
    主症：发热、汗出、恶风。浮缓：非指节律、指脉形，松弛柔软和紧相对而言。（风寒，阴邪，脉管紧张。中风，阳邪，脉管松弛，营阴伤软弱）  
    兼证：鼻鸣（肺窍不利），干呕（正气抗邪于表，不能顾护于里，里气失和升降失调，见：食欲不振，不大便…） 
    提示：外感不可进补厚味、不易消化、刺激性的食物，正气卫外抗邪消食难以兼顾。 
    2、凡太阳病，只要见到头痛、发热、汗出、恶风（寒）者。（４３）－只辨证不辨病（中风或伤寒），对症用方的例证。扩大了桂枝汤的用方范围。 
    3、太阳表症兼里实热。先解表（桂枝汤）后攻里（44、45、164），即使表症是无汗的也用桂枝汤，因为麻黄汤纯辛温，伤阴、助实热。 
    4、太阳病兼里虚寒（91、327、387）。先补里，里气恢复后表随之解，不解者用桂枝汤。即使表症无汗亦然。因为里气刚复，不受纯辛温。 
    5、太阳病，汗下后，正气受挫，表症仍在者不论有无汗均用之。（57、15） 
    6、非外感性营卫失和（53、54）病常自汗出，脏无他病，时发热自汗出而不愈者，卫气不与营气谐和（说明病情主要矛盾在卫）。 无发热、脉浮、恶风寒、头项强痛等表症，似植物神经功能失调、更年期综合征。先其时发汗则愈，即发作前１～1.5ｈ服药。以发汗调营卫。并用桂枝汤服法。亦常用二仙汤。 
    7、阳明中风，阳明经表证的证候类型。 
    阳明经表证  
ａ．葛根汤（前述） 
ｂ．无汗－麻黄汤  
ｃ．有汗－桂枝汤。 
    共见症： “ 额头疼 ” 。另见 “ 脉迟 ” ， “ 微恶寒 ” （234、189、190） 
    提示：桂枝汤麻黄汤不仅为太阳表证设。阳明中风证在临床上少见。 
    8、太阴中风、四肢烦疼，脉阳微阴涩而长者（脾气由虚转充实），为欲愈。（274）－参见前柴胡桂枝汤。非太阴里虚，顶多用桂枝人参汤。太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤（276） 
    9、身痛。霍乱证：霍乱止而身痛不休者，用桂枝汤小和之。（387） 
（三）桂枝汤的使用禁忌（共五点）  
    1、典型单纯太阳伤寒表实证不能用桂枝汤（16）。所谓单纯，指不合并（１）．前述表证兼里实热，先解表，可用桂枝汤。（２）．前述表证兼里虚，先补里后解表，可用桂枝汤。应用纯辛温开表发汗，不可用桂枝汤，芍药酸收。 
    2、酒客病。（17） 酒客，后世２种理解：（１）．长期大量饮酒之人得中风，湿热内盛。因辛甘温，甘助湿，温生热。可去甘味＋芳香化湿，解酒醒脾之品，如葛花，枳椇子，佩兰等。（２）．饮酒过度造成湿热内盛，阻滞营卫气血，气血失和－见周身酸懒不适头痛，发（烘）热汗出，怕风。症似太阳中风（中风类症）。区别桂枝汤证：ａ．饮酒史 ｂ．舌红苔黄厚腻（桂枝汤证见淡红舌薄白苔） ｃ．胸脘痞闷，食欲不振，脉滑数，大便粘腻不爽。 
    3、吐脓血（有内痈，毒热内结，腐破血络者）。（19）见：发热、汗出、头痛之中风类症。辛甘温助热。《伤寒例》曰： “ 桂枝下咽，阳盛则毙（内热）；承气入胃，阴盛以亡（阳虚）。 ” 临床可用他药兼制，如，桂枝汤治痹证，桂枝可用３０ｇ＋胡黄连制之。 
    以上2、3条指出，阳热盛者，不可用桂枝汤。 
    4、阴阳两虚兼表证。（29）伤阴见脚挛急，伤阳见厥逆。 
    5、汗吐下后，表证已发生变化者。（15、16） 
（四）仲景关于桂枝汤的加减应用。 
    1、桂枝加桂汤（117）火针，粗似车条，治沉寒痼冷。红肿热痛（感染）。病机：发汗过多＋受惊恐怯，致心阳虚，下焦寒气上冲，发作奔豚。奔豚典型症：气从少腹上冲咽喉，发作欲死，复还止。（受凉易发，舌淡，苔薄白）豚：指小猪，五行属 “ 水畜 ” 。３类病因（《伤寒》《金匮》）ａ．心阳虚，下焦阴寒之气上冲－用桂枝加桂汤；ｂ．心（脾）阳虚，下焦水气上冲（舌胖、苔水滑、小便不利、小便少，晨起头面轻度浮肿，晚间下肢肿。－发作前脐下悸动者，苓桂枣甘汤；无脐下悸动者，苓桂术甘汤。ｃ．肝郁化火，郁火上冲－奔豚汤。红肿热痛为何用灸法？郝按：只灸一壮轻微，似热敷法，助消散。 
    2、桂枝加芍药汤。（279）腹满时痛者，属太阴也。非脏虚寒症（273）因为：无吐利，病不在脏。（太阴经脉走腹）。属太阴指太阴经脉受邪，气血失和。太阴中风－桂枝汤。）＋芍－养血柔筋，和里缓急。经脉受邪，气血失和后发展：１．虚：气血两虚，筋脉失养，致腹中急痛。（阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，小建中汤主之。）２．实：气滞血瘀，大实痛（痛重）－桂枝加大黄汤（桂枝加芍药汤加大黄，用大黄活血化瘀，未涉及脏腑，仅限于经脉）。提示：《伤寒论》中汤证相对偶统一：如，麻黄汤（表实）；桂枝汤（表虚）；小青龙，大青龙汤；桂枝＋芍药，桂枝＋芍＋大黄；小柴胡，柴桂汤…。现代应用：肠痉挛，肠淋巴结炎。280条－宜减之。脾阳虚，中气虚。（提示：上二方仅见经脉未在脏腑，不见便、利。不同于理中汤。）对举四方：邪在经脉：桂枝汤；桂枝加芍药汤；桂枝加大黄汤。邪在脏腑：宜服四逆辈。 
    3、桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤（62）脉沉（无表证）， “ 脉迟，血少故也 ” （营卫不足，气血失养。） “ 不荣则痛，失养则痛，虚则痛 ” 不通则痛－郭士奇；失养则痛－任应秋。二者互为因果。方义：芍，养血；人参，补气；生姜，引药达表。刘渡舟，治产后身痛。生姜加至15g（三两）方效，汗出。 
    4、桂枝加附子汤（20）恶风－阳虚，肌肤失温。小便难－阳虚气化失司，阴虚化源不足（两虚）。四肢微急，难以屈伸－阳气被伤，筋脉失温。 治法：解肌祛风，固阳以摄阴。 “ 有形之阴液不能速生，无形之阳气所当急固。 ” 后世演变为 “ 有形之血不能速生，无形之气所当急固。 ” 提示：仲景重视阳气。《伤寒论》重点讲寒伤阳气－强调扶阳；温病重点讲温热邪气耗伤阴液－后期强调救阴。 
    5、桂枝加葛根汤（14）赵开美本大陆有五本，北京三本均有钩挑。几几，jǐ.成无己《注解伤寒论》作  sh ū 。而《说文解字》 短尾鸟也。 几案。楷体均有钩挑。清代成林认为，短尾鸟应无钩挑。后世承之。正字音jǐ，为緊，古作qi ā n。緊与几通假。原则：或同本以互证，或别本以见义。《说文》连绵词，无定字。功效：太阳经脉邪气盛，经脉不利。寒邪，应无汗，反汗出与一般寒邪不同。说明为风邪袭于经脉－太阳经脉不利。加葛根，ａ．疏通经脉邪气，助桂枝以解表，不需啜粥。ｂ．升津液，起阴气，滋润经脉。郝案例：怀柔中医医院，病理性项肌痉挛。临床：颈肩肌肉紧张综合征－桂枝加葛根汤，葛根一般30g，桂枝10g（非外感），白芍30g，赤芍10g（或不用），甘草10g，（姜枣可不用），＋鸡血藤30g。止痛不效可＋祛风湿药（多见于值夜班受风寒湿）如，威灵仙30g，秦艽10g，姜黄（上肢），等。 
桂枝加厚朴杏子汤（18,43）太阳病篇四个治喘方之一。18条：喘家新感中风，引发宿喘，以治新感为主。加厚朴杏子下气平喘。非用此方主之，而用之佳，不能治治宿喘。43条：太阳病，下之微喘者，主之。新感中风，误下，部分表邪陷于胸中致喘，去表邪，可平新喘。（郝按：手太阴肺为何未放在太阴病篇？认为：六经辨证来源于临床实际，是临床证候分类。而经络辨证非来源于临床，是臆测。）适应症：风邪袭表，继而风邪壅肺。区别于ａ．麻黄汤－寒邪闭表，无汗而喘；ｂ．麻杏甘石汤－邪热壅肺，汗出而喘；ｃ．小青龙汤－外寒内饮，水寒射肺。 
    6、桂枝去芍药汤（21）太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。病机：胸阳心阳不振，表邪内陷胸中（虚性代偿，如上楼喘促）。去芍，纯辛甘化阳，温振胸阳，祛邪达表。无自汗出，失去芍药治疗作用，且芍酸敛阴柔，壅遏气机，不利胸中气机畅达。提示：仲景二个用药原则①凡脐下悸，脐上悸，均不用术（如，苓桂枣甘汤，理中汤加减症，脐上悸去术）。②凡胸满，均不用芍。（脐上下悸为自觉症）但现在治冠心病心绞痛，活血用赤芍，养血用白芍，推测若仲景必不用芍药。故此治法有待商榷。 
    7、桂枝去芍药加附子汤．（２２）若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之．许多版本作＂脉微恶寒＂解，即肾阳不足表阳不固，肌肤失温造成．桂枝去芍药加附子汤用于：冠心病多夜发，多与心阳不足兼肾阳虚衰；对心动过缓，病窦综合征者（中医认为是心阳不足，胸阳不振者），多用麻黄，细辛（可达３０ｇ）． 
    8、当归四逆汤（３５１）手足厥寒，脉细欲绝者，主之．血虚寒厥．桂枝汤－姜＋倍大枣，＋归养血，＋细辛通经散寒止痛，通草（即木通，注意木通，防己，马兜铃肾毒性问题）．美国当归四逆汤禁用．临证应代之以鸡血藤（养血通络）．当归四逆汤使用抓住三点症候，特别是在肝经循行部位出现的这三症：血虚，冷，痛．如：痛经冷痛（肝经抵少腹）；疝气痛；冻疮（治疗又可预防，特别对周围循环不好者如南方人，未发及未破者可改善微循环，内服加泡手，郝妻３５年未复发）；雷诺氏征：冷痛，肢端动脉痉挛症，有人有效． 
    9、其他：桂枝汤辛甘化阳，酸甘化阴药，其中第一类辛甘化阳者如下： 
    （1）桂枝甘草汤：发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之．冒词源在＂冂＂部，＜说文＞：蒙而前也．－蒙目前行似捉迷藏．作为①遮盖，②头晕目眩讲．此二意，＜伤寒论＞均见，在此作①．阳明病篇的＂喘冒不得卧＂作②．桂枝四两（６０ｇ），甘草二两（３０ｇ）．顿服，温补心阳急救．说明上为急重症．心阳虚衰之心动过缓，心力不足．有人＋细辛，附子，麻黄．（参考北京阜外医院经验．） 
    （2）桂枝甘草龙牡汤（１６８）火逆（误用火疗．逆，错用），下之（下：误用泻下），因烧针而烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之．以方测证：心阳虚衰，心神浮越．温补心阳兼潜镇安神． 
    （3）桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤（１１２）惊狂：因惊而似狂．卧起不安：在似睡非睡时大叫而起，心神不能潜敛者．蜀漆：常山的幼苗．阳虚之后阴寒邪气必然内生，痰浊扰心，故加化痰药．区别：桂枝甘草汤－心脏病，心律失常突现，心主血脉失调．本方－心主神志功能异常（神经衰弱）．桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤神经衰弱心阳虚，三者不是一类∴五版教材说法误，从症候严重性讲：桂甘汤＞桂甘龙牡汤，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤 
桂枝汤辛甘化阳，酸甘化阴药，其中第二类酸甘化阴者如下： 
    （4）芍药甘草汤（看做桂枝汤的加减方）：（２９）阴阳两虚表未解，先调补心阳．阳虚则厥，阴虚则脚挛急．＜说文＞脚，胫也．小腿．此指小腿腓肠肌痉挛．功效：酸甘化阴，养血荣筋，解痉止痛．解痉止痛的基本方－用于缓解内脏（心，肾，胃，胆，痛经），骨骼肌，支气管平滑肌痉挛，血管神经性头痛，带状疱疹后遗的疼痛．注意：血管扩张性头痛（充血性），效果不好．松解肌肉效优，甚至可致肌肉＂软弱无力＂．＜朱氏集验方＞名＂去杖汤＂，治脚弱无力，行步艰难．郝案：患者，受寒疼痛，一侧梨状肌，见胸闷太息．方用芍３０ｇ草１０ｇ木瓜，附子，伸筋草，苏梗．自服６０付，凡是关节疼痛无效，抽筋者有效． 
（五）桂枝汤加减衍化思路及后世方例． 
１．解肌和营卫： 
    ＜金匮＞栝楼桂枝汤：＋天花粉． 
    桂枝加附子汤：固阳摄阴． 
    后世如： 
    ＜皇汉医学＞桂枝加桔梗汤：太阳中风证兼咽痛．原书：咽痛，咽部有粘痰难以咯出． 
    ＜世医得效方＞桂枝红花汤（加了血分药）：原治外有风寒表证兼四肢疼痛．后世治荨麻疹（夜重受风发作重）＋蝉衣，防风，荆芥祛风止痒．有时可见效． 
    余根初＜伤寒论＞桂枝橘皮汤（加气分药）：中风表虚兼脾虚湿盛，胸脘痞闷． 
    ＜医学衷中参西录＞加味桂枝代粥汤：粥鼓舞胃阳＋黄芪补气，防风温散，知母黄芪温性． 
    治过敏性鼻炎方：１９７８年＜新中医＞寒风刺激－桂枝汤＋甜葶苈１５ｇ蝉衣９ｇ老师加乌梅１０ｇ敛肺气，防风６ｇ散，一收一散，辛荑１０ｇ只要无舌红，咽痛有效．见黄浊涕者加鹅不食草１０ｇ（鼻炎专药） 
２．祛寒利血脉 
    桂枝，生姜，甘草－辛甘化阳，祛寒疏络。芍药，甘草－酸甘化阴，养血活血。当归四逆汤；黄芪桂枝五物汤：桂枝汤－甘草＋黄芪，用于血痹，肌肤不仁，游走性疼痛。有益气和营，通阳行痹的功效。郝案：多次注射预防乙肝疫苗，引起周身疼痛，开始用新加汤无效，后动则气促，考虑气虚，用黄芪桂枝五物汤而效。桂枝芍药知母汤：桂枝汤－枣＋麻黄，白术，知母，附子，防风。《金匮》中风历节－风寒湿痹，邪气初化热见全身关节肿痛，肿处灼热，形体消瘦，头眩短气温温欲吐。。以温散＋清热，通阳行痹，祛风胜湿，养阴清热。《千金要方》干地黄汤（桂枝汤＋当归＋干地黄＋蒲黄），祛寒利血脉，用于产后虚弱，血脉不畅造成的两胁满痛。因桂枝汤有祛寒利血脉作用，故以之加减可治疗冻疮，落枕，肩周炎，坐骨神经痛等。 
３．化气调阴阳。 
    辛甘化阳＋酸甘化阴＝调气血，阴阳，脾胃，营卫作用。用于多种内伤病，如前述的桂枝加大黄汤，桂枝去芍药汤等。炙甘草汤＝桂枝汤－芍药＋人参，生地，麻子仁，麦冬，阿胶……气血双补，阴阳双调，通阳续脉，养血补心，用于伤寒脉结代，心动悸的气血不足，心神失养症。黄芪建中汤的温中补气，和里缓急之力胜于小建中汤，用于 “ 虚劳里急，诸不足 ” 。多用于胃溃疡胃脘疼痛属气血不足者。《千金要方》当归建中汤为小建中汤＋当归，有温中补血，缓急止痛的作用，用于产后虚弱，腹中疼痛，呼吸少气或小腹拘急，痛引腹背。 
４．温阳祛阴邪，强调辛甘化阳，如桂枝甘草汤。 
５．养血柔筋脉，强调酸甘化阴（后世多不作为桂枝汤的衍化方），如芍药甘草汤。 
（六）桂枝汤的双向调节作用。 
    双向调节现象： 
    １．对体温：太阳中风（恶寒发热）；而当归四逆汤证（手足厥寒，及肝经循行部位冷痛）。 
    ２．对汗液。 
    ３．对心率。发热病人心率快，减慢心率。桂枝甘草汤证，桂枝去芍药汤证的脉促胸闷，心率慢心下悸（并不一定是心率快）。 
    ４．对血压：黄芪建中汤（助心阳，补脾胃），可用于心脾阳虚气虚的低血压（多见动则目眩，劳累气短乏力）。补气温阳的麻黄附子细辛汤。劳神过度，心脾受伤，痰浊不运而上扰的血压高，可用黄芪建中汤＋龙牡或和温胆汤。 中医重调功能，西医重去病因。郝案：用莪术，白术等软坚散结，保护脾胃法治疗肝癌，未用白花蛇舌草等。 

第五讲 伤寒论中泻下诸方的临床应用 
    三承气汤   
    全身热盛之证 
    阳明腑实证－ 腹部实证表现 
   阳明证，抓住以下症：身热，汗不出，不恶寒反恶热。 
   热结在里，表里俱热－白虎加人参汤。 
   蒸蒸发热，里热炽盛的样子。大承气汤：日晡所发潮热。日晡：申时之别称，为３～５ｐｍ。所：不定指代词。－热邪与阳明实邪相结内敛之时见。 
    白虎加人参汤→调胃承气汤→大承气汤 变化是热邪由弥散→内敛的过程。 
    小承气汤主在内实故热型不典型（非主要症）。出汗：热迫津液。全身症为主－调胃承气汤；腹部症为主－小承气汤；二者俱重－大承气汤．中医界有人仅见腑实证即诊为阳明腑实，应＋全身毒热症候（三承气有层次不同）。 
   （提示：实验：干姜附子汤对离体蛙心灌注－药效持续时间短，起效快，心肌收缩频率幅度↑↑↑，但随后心肌功能衰竭；四逆汤（干姜附子汤＋甘草）反之．有稳定持久的强心效果。故甘草使药物作用和缓，药效时间延长，故后世温病学泄热用三承气＋草－和缓泄热 
    阳明经别  “ 上通于心 ” ，故见神志异常；太阳经别 “ 当心入散 ” ，故见发狂。 
心烦重症的心中懊憹，伤寒论中凡４证：大承气汤、栀子豉汤、大结胸证、湿热发黄证。 
   迫津外越－多汗（外周血管扩张） 
燥热  迫津下泄－下利清水、色纯青   人的体质不同，不可能并见。 
   迫津偏渗－小便数（内脏血管扩张） 
   外邪－正气抗邪于表－不能顾护于里，里气相对不足故见：纳差（受纳运化失司）；不大便（胃不能降浊）；腹泻（清气不升？） 
    其小便清者，知不在里，仍在表也。（《医宗金鉴•伤寒心法要诀》：小便数多知便硬，无苦数少是津还．203条：今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也． 
一、三承气汤应用： 
1、传染性或感染性疾病，急性细菌性痢疾．ｅｇ：大黄３０ｇ 甘草１５ｇ（看病人体质）；流行性出血热（见大承气汤证）脑膜炎，胆道系统病，腹膜炎． 
2、内科：肝昏迷，尿毒症，中风昏厥．中风急性期化痰通腑（夏、蒌、大黄、枳实），燥狂症、过敏性疾病． 
3、急腹症、单纯性肠梗阻（食物团、蛔虫团）、阑尾炎、胆石症、胰腺炎（可加疏通气机的柴胡剂）． 
    提示：绞窄型伴见肠壁血液循环障碍见发热、谵语、其人呕多，虽有阳明证不可下，造成肠穿孔，弥漫性腹膜炎．机理：加强肠壁蠕动，将肠内物压至肠外，加重腹腔感染．故穿孔禁用承气汤． 
４．其他：目赤，牙龈肿痛（阳明经所过），以泄热为主． 
二、大陷胸汤 
   组成：大黄、芒硝、甘遂－泄热逐水 甘遂末不溶于水，先煮大黄，另二药烊（冲）．大黄煮10～15分钟－通便；泡－泄热． 
    适应症：水热互结于胸膈脘腹证候，见心下痛，按之石硬（局限性腹膜炎），脉沉紧．／从心下至少腹硬满而痛不可近．（弥漫性腹膜炎）．水热互结，郁热扰心－心中懊憹．阳热上蒸－但头汗出． 
    和大承气汤鉴别－腹肌不硬．和湿热发黄症－胁痛多见，心中懊憹，但头汗出，无腹膜刺激征．（肝炎多见） 
    第六医院：三二一胶囊：甘遂0.9g大黄0.6g 芒硝0.3g 装3～4个胶囊，２次／天 据大便情况，保持通畅． 治疗：胆道结石，肝总管结石．见寒战高热，上腹痛、黄疸，反复发作者－夏科氏综合征－大陷胸汤（见腹膜刺激征）或大柴胡汤（＋金钱草、海金沙、鸡内金）更优．40例病人：轻者用三二一胶囊；重者用汤药－大黄９ｇ芒硝９ｇ甘遂３ｇ（一次冲1.5g）结果：全部穿孔愈合（其中２例是胃癌；直径：1.5~2cm，也可促进腹膜包绕） 
   《伤寒论》有大黄的方子：15处。５处非/不归为泻下剂：大黄黄连汤（热痞）附子泻心汤（寒热痞）桂枝加大黄汤（气滞血瘀大实痛，活血化瘀）大柴胡汤（和解为主）柴胡加龙牡汤（邪热弥漫三阳，以少阳为主，兼清泻阳明）。10处：三承气汤、大陷胸汤＆丸、抵当汤/丸、桃核承气汤、茵陈蒿汤、麻子仁丸－泻下剂。 
三、大陷胸丸的临床应用： 
    1、组成：大陷胸汤＋葶苈子－泻肺、杏仁－宣肺。水热互结胸中（膈）－结于高位。故需药效时间长，作用温和。－加白蜜两合（↑药效时间及温和作用；不加甘草，因为有甘遂反药） 
    2、功效：泻下逐水，俊药缓攻。（提示：临床治疗顽固而高位病可用甘缓起到上述作用。） 
    3、仲景用大陷胸丸： 
    大结胸病位偏高者。症见：胸痛（水热互结胸膈）；短气（邪气实，不用行气，因为正气虚）《论》省略此２症。 “ 项亦强，如柔痉状 ” －水热互结，颈部筋脉失养而拘急。结合临床，可能是胸膜炎。 
    4、现代用大陷胸丸 
    急性胸膜炎，（热象为主，疼痛严重－结胸；热象不明显，疼痛不严重－悬饮；有人认为可能是急性肺水肿，但咳吐大量粉红色泡沫样痰，原文未见） 
四、茵陈蒿汤： 
    1、组成：茵陈、栀子、大黄（↑↑茵栀退黄作用）三药为利胆退黄要药，清利三焦。 
    2、仲景用茵陈蒿汤：湿热发黄症 阳明主燥、降、受纳；太阴主湿、升、运化。   
    阳明之热＆太阴之湿－湿热相合－发黄ａ．热不得越，见身无汗，但头汗出（头为诸阳之会）ｂ．湿不得泻，见小便不利（短赤）－湿热郁结，壅遏气机 
    热>湿－阳证－归于阳明；热（微）<湿－阴证－归于太阴．故郝万山认为：太阴、阳明篇无寒湿而是湿热发黄，阳明病法多汗． 
    黄疸中医见胆黄说、脾黄（脾之本色外露）２说． 
    湿热郁遏气机见腹满；郁热扰心见心中懊憹． 
    3、郝万山谈茵陈蒿汤 
    用法：（1）．腹泻者亦可用，三药必共用． 
          （２）．重症一天服４次，一般２～３次． 
          （3）．连续给药，直至黄疸消退，黄疸指数正常才可罢手． 
    谈变法：〈１〉．久服，对于湿热未尽，脾阳脾气虚，一天大便溏薄３次以上．用栀子柏皮汤－清热利湿，保中焦（＋加甘草）． 
            （２）．对于又并发表症感冒，湿热仍未退者．用麻黄连轺赤小豆汤－内清湿热，外解表症．－表解后，黄疸仍在仍可用上二方．（栀柏、茵陈蒿） 
    4、现代用茵陈蒿汤：急性黄疸性肝炎． 
五 麻子仁丸： 
    1、组成：二仁、一芍、小承气． 
    2、适应症：脾约，见小便多，大便硬． 
    仲景解释：趺阳脉浮（胃有热）而涩（脾阴虚），浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相博，大便则坚，其脾为约．理解：胃制约脾输布津液（１．布达全身；２．津液还入胃肠道） 
   （提示：浮主热：ａ．白虎汤，脉浮滑，表有寒，里有热．ｂ．小陷胸汤＿正在心下，脉浮滑．ｃ．大黄黄连泻心汤－心下痞，按之濡，其脉关上浮．ｄ．麻子仁丸。ｅ．栀子豉汤？论中凡五处。此主热之浮脉，重按滑数有力．后世《濒湖脉学》不称之为浮．而主表之浮如水漂木．） 
    3、治法：清胃热，促进肠蠕动，增津液．内有热但无毒热，无腹部实证，所以不用芒硝． 
    4、现代应用麻子仁丸．常用成药：麻仁滋脾丸；麻仁润肠丸－老年、习惯性便秘．服法：早晚各一丸或先一天一丸，不知渐加并服一段时间．效果不一定理想，可配以按摩胃肠，饮食调节． 
六 桃核承气汤 
1、组成：桃仁、桂枝＋调胃承气汤．其中桃仁：化瘀；桂枝：开血热之互结． 
2、功效：邪热化瘀开结． 
  （桂枝凡５用：１．桂枝汤＆麻黄汤中解表－10g↑２．桂枝加桂汤－ａ．温补心阳ｂ．降逆平冲 ３．桂枝甘草汤，桂枝甘草龙骨牡蛎汤，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎汤，炙甘草汤等－温补心阳 ４．桃核承气汤－开结气．５.黄连汤－交通上下，协调寒热。陈慎吾用逍遥散以桂枝１钱代薄荷，认为温可通，以疏调气机．） 
3、仲景用桃核承气汤： 
    太阳蓄血（太阳表邪入里化热，血热结于下焦．抵当汤他觉症重提示瘀＞热；少腹急结，其人如狂，自觉症重，提示热＞瘀）提示：热症，自觉症多重：如，随吃随吐，多胃热；热症下利，急迫．（为何下焦病变可见神志异常１．心主血，血分瘀热，上扰心神．２．从经别解释，足太阳经别当心入散．） 
4、现代应用： 
  （１）．流行性出血热－见：泌尿系统微循环障碍，似蓄血症． 
  （２）．其他见血热互结症者： 
                        ａ．泌尿系统感染  
                        ｂ．闭经  
                        ｃ．瘀血头痛． 
                         d.外伤瘀血  
                         e．精神情志病  
                         f．下肢静脉炎．  
   （3）、郝万山：治每于月经期周期性精神分裂症，胞宫蓄血症．（注意：一般经前用药，否则经量可能大大增加．） 
  
七 抵当汤： 
    1、组成：水蛭、虻虫、桃仁、大黄． 
   （提示：此四药分别为水中、空中、果仁、根之中最擅长活血化瘀者．－海陆空立体作战，八面包围）． 
   （以西瓜生于酷暑之季，而能滋阴清热解暑，附子生于荫翳之处而能温阳．讲中医对大自然的认识，朴素唯物主义观：＂天覆地载，万物悉备＂．） 
    协和医院用一味水蛭研末装胶囊－治老年斑、抗老化。 
    2、仲景用抵当汤：太阳蓄血，血热互结，热敛瘀重－少腹硬满，有形瘀结．见精神症状：其人如狂或发狂．功效：破血逐瘀（中医方药中活血化瘀最强的方子．） 
    3、宋孝志：剧烈头痛，伴一侧偏盲（脑血管造影视神经通路上有血管瘤）服法：保证大便一天１～２次，稀软便，胶囊服．半年消失． 
八 抵当丸  
    太阳蓄血，但热微瘀缓． 
    症见：有热，少腹满．用丸－化瘀缓消。

第四讲 柴胡剂群的临床应用 
    共七个方子，伤寒论方中应用最广 
一、小柴胡汤的临床应用 
   （一）少阳病的特点： 
    病位：手足少阳经脉 
    成因：ａ．外邪直接侵犯少阳经腑 
     ｂ．邪由它经传来， 太阳→少阳 
               厥阴→少阳 
               无阳明传少阳。∵阳明居中，主土也，…无所复传。 
    生理（三个角度） 
    ⑴经络 循行部位见症：偏头痛、目眩、胸胁苦满。 
         皮部，外内分别影响太阳、阳明。 
  ⑵腑 ａ．胆：藏精汁，寄相火，主疏泄 
       精汁排放贮藏有度 阳明可降（胃肠）；太阴可升（脾） 
       相火（《内经》称一阳） 见下述阳气 
                   里气调和 
       主疏泄、决断→正常  情志调畅 否则默默不欲饮食… 
                   全身气机的调畅 
     ｂ．三焦：水火气机的通道，气化的场所，内寄相火。 焦：燔之近炭也。《内经》：三焦膀胱也，腠理毫毛其应。  
  ⑶阳气：一阳、小阳、嫩阳、幼阳、稚阳。柯韵伯：如日初出，不亢不烈。 
      太阳主表；阳明主里；少阳主办表半里（不表不里） ―― 少阳主枢 
      太阳主表 其气畏闭，发汗以启闭 
      阳明主里 其气畏亢，清下以平亢 
      少阳主枢 其气畏郁，和疏机解郁结 
    （二）少阳病的证候特点： 
⑴经腑同病 （与太阳，阳明经腑分开不同） 
⑵易化火，易气郁 （治要） 
⑶易生水，生痰，生饮 （与三焦气机失畅互为因果） 
⑷易兼太阳表气不和，阳明太阴里气不和 
   （三）小柴胡汤的方义 
   １．组成 柴胡：  解经邪  针对  解郁   
                           针对   经腑同病 易气郁化火 
        黄芩：  清胆热      清火 辛散 助柴胡以解郁 
       生姜  化痰消饮去水  针对证候特点⑶  
       半夏  和胃，降逆止呕 针对证候特点⑷ 
       人参  半个 助少阳正气以祛邪 
       甘草  理中             小阳抗邪不力， 
       大枣  /四君 补太阴正气，防邪传太阴 邪气可入三阴之表－太阴 
   ２．服法：以水一斗二升，煮取六升去滓，再煎取三升，每服一升 
    考据  
煮----药物加水后在火上加热煮沸的过程．  
煎----《方言》有汁而干谓之煎 （将液汁状的物质加热浓缩的过程，如蜜煎方），煎又可称 “ 空煮 ” 《金匮》晋唐以后煮煎含义混淆，按当时语言修改了．故《金匮》非仲景原样。如：麻黄升麻汤作分。铢（分）两钱厘。6铢＝１分，４分＝１两。但在散中，如四逆散、三物白散，用分＝份，作为剂量比例，非衡重单位。 
熬----火干也，《方言》凡以火而干五谷类，自山而东，齐楚以往谓之熬，关西陇冀谓之火备，秦晋之间或谓之炒。不同字词一意义。如：杏仁熬黑，巴豆熬去油（巴豆不去油，力大如老牛。）。猪肤汤：白粉熬香。稻曰白。《伤寒论》龙牡都写熬，故龙牡均为生品，非煅制。 
渍----浸泡。如大黄黄连泻心汤，不取大黄苦泻，防止直下肠胃，非煮泡５～１０分钟，１０～１５分钟优。                                 烊----把胶质药物在热药液中熔化的过程。（一般可压碎，放入热水中，不化者应为伪品。） 
   考《伤寒论》煮后再煎者七方，均为和解剂。调整半表半里之枢如：小柴胡汤、大柴胡汤、柴桂干姜汤三方。 调整中焦半上半下之枢：三泻心汤，旋覆代赭汤四方。 
   煮后再煎有利于方剂寒热并行、攻补同施。傅延龄实验：小柴胡汤中柴胡去滓再煎，提高解热作用。 
     
   （四）仲景用小柴胡汤： 
     
1、少阳受邪，经腑不和 （第96、97、263、264、265、266、379条） 
ａ．经邪：目赤，耳聋（两耳无所闻），头痛（侧），胸中满而烦。 
   满：水满谓之满（ｍǎｎ）；气满谓之懑（ｍèｎ）《史记》通用 “ 满 ” 。汉后作懑，再后悶，简化为闷 
   烦：胆火扰心，足少阳胆经经别贯心→烦 ；足太阳经别当心入散→下焦蓄血见其人如狂 举例：协和医院，部分心脏病兼见肝胆系统病，治愈肝胆病，则心脏病缓解。名之 “ 胆心病 ” 。 
   胁下硬满（自觉），往来寒热（自觉）－－寒邪在经，少阳阳气抗邪之力差，正邪交争互有进退，邪胜则寒，正胜则热∴重点是解经邪。 
   柴胡半斤（１２５ｇ）黄芩三两（４５ｇ）生姜三两（４５ｇ）半夏半升（４５ｇ）人参三两（４５ｇ）甘草三两（４５ｇ）大枣十二枚 三服１／３为一次量：如下：柴４０ｇ芩１５ｇ姜１５ｇ夏１５ｇ参１５ｇ草１５ｇ枣４枚  
   对于 “ 柴胡伤肝阴 ” ：从临床看病人无肺肾，肝阴不足又得少阳病，必用柴胡大量。柴胡解热用２０～３０ｇ 解郁１０ｇ 升阳３～５ｇ（例：补中益气汤）； 如病人伴有肝阴不足：如一贯煎 解郁疏肝用川楝子代之；林黛玉肺肝肾阴虚（肺结核，盆腔结核），王太医用鳖血拌柴胡 ―― 因人而异。 黑龙江解热用上量开；北京，柴胡２０～３０ｇ余１０ｇ ―― 因地而异。 
ｂ．腑热：口苦（干苦）：少阳郁火上炎，清晨重 
  主症 咽干： 少阳郁火伤津（轻于阳明热症） 
     目眩：少阳风火循经上扰。（目赤是经症，而目眩是自觉头晕目眩的腑症） 
     嘿嘿不欲饮食（心中不爽快的感觉）：胆气内郁，胃气失和。精神抑郁症。 
     心烦喜呕：少阳胆腑郁热，胃气不和（少阳病指标） 
     呕而发热：少阳胆腑郁热，胃气不和。邪入胆腑，少阳内寄相火，故为持续发热，伴呕吐，在经时为寒热往来。 故持续发热呕吐重时多用 
  主症 芩以清腑热，寒热往来重时多用柴胡以解经邪。 
     舌苔：苔白或淡黄、薄黄（小柴胡汤）而大柴胡汤是干黄、燥黄、老黄。 
     脉：弦细、沉紧（凡２见） 
       弦细是由于肾上腺素分泌多（应激状态）血管紧张度高 
       沉紧是由于长期精神抑郁紧张，气郁体内不外达 外症见面色无光，肘膝以下发凉 
  或见证：或渴（胆热伤津重），腹中痛（太阴脾弱不和，胆木克脾），心下悸，小便不利（三焦失畅，水邪内生，水气凌心），咳（水邪犯肺），身微热（太阳表气不和） 
     
2、三阳同病（９９条）  
    身热恶风（病在太阳）；颈（少）项（太）强（太少经气不利）；胁下满，少阳经气不利，手足温而渴（阳明有热）……三阳同病 ―― 小柴胡汤和解疏机，治同少阳。  《伤寒论》中三阳同病有２条：ａ．２１９条：阳明内热重－白虎汤；ｂ．９９条：太阳外邪，阳明内热均不重－小柴胡汤 
     
3、少阳不和，太阴脾虚（１００条） 
    少阳阳脉涩，阴脉弦（沉弦），法当腹中急痛。 按：为火旺脾虚脉象。法，犹理也，义隔而通。肝木克脾土，先与小建中汤和里缓急， “ 虚人伤寒建其中 ” ，少阳症不瘥者，再用小柴胡汤和解少阳。后述柴胡桂枝干姜汤（少阳兼太阴里虚） 
     
4、少阳不和，兼阳明胃热（２２９、２３０条） 
    ２２９阳明病，发潮热，大便溏（非阳明燥结）小便自可（可，犹 “ 宜 ” 也。从此点看大便溏亦非热结旁流） ―― 阳明热郁而非热结 ―― 小柴胡汤 
    ２３０阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤（说明非燥热阻结，而是少阳气郁致阳明胃气不畅），上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。按：伤寒，虽有阳明病而呕，不可下也。∴呕非阳明病。 
   
５．少阳不和兼太阳表邪（１０１） 
    伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉俱。抓主症＋病机。 
   
６．差后复发热（３９４） 
    伤寒差以后更发热，小柴胡汤主之。脉浮者，以汗解之（桂枝汤），脉沉实者，以下解之（大承气汤）。 
   
７．热入血室（胞宫） 
  ａ．外感病期间，来月经。/ｂ．经期患外感。/ｃ．月经初净患外感。……血室空虚，邪入血室，与血相结。→２组症，如下： 
    肝经失和，胁下满痛，如结胸状；幕则谵语（肝不藏魂）→刺期门，随其实而取之。   
    少阳之气不和－寒热交错（例：恶露不尽）：小柴胡汤＋茜草、丹皮、赤芍等凉血止血 
     
    （五）后世＆现代用小柴胡汤： 
     
    和疏机，解郁热，达三焦……攻补兼施，寒热同调，温而不燥，寒而不凝。热病用之解热，郁症用之可解郁，配合各种补药而祛邪，配合血分药而行气活血，配合生津药解热生津，配合利水药行气利水，配合化痰药畅气祛痰（如柴芩温胆汤），配合温阳药疏郁以通阳，配合养阴药，调气以育阴。 
    当今：a、解热：往来寒热，呕而发热，发潮热，差后复发热 
       b、用于肝胆胃胰肠等消化系统疾患 
          c、用于精神情志疾病：如郁症，精神抑郁症。 
          d、用于妇科疾病：小柴胡汤＋逍遥散→单纯性闭经  
      
    （六）刘渡舟用小柴胡汤加减治疗乙肝经验： 
    乙肝病久，湿热毒邪内郁，用柴胡解毒汤，清热利湿，疏郁解毒。 
   柴胡解毒新汤： 
               柴胡１２ｇ         黄芩１０ｇ        土茯苓１０～１５ｇ  茵陈１２～１５ｇ  凤尾草１２～１５ｇ 草河车１０～１５ｇ 炙甘草６ｇ  
     刘老晚年＋叶下珠１０～１５ｇ 看体重 轻者前量，重者后量。 
     加减：a、若兼血瘀，见肝区胁部刺痛，或TTT、TFT, α －球蛋白↑ ＋红花、茜草、当归、白芍各１０ｇ 
        b、有肝纤维化倾向（早期肝硬化）者：＋土元１０ｇ 泽兰１０ｇ 生牡蛎３０ｇ 鳖甲３０ｇ。或配合鳖甲煎丸，增化瘀软坚功效。 
        c、兼湿（郁）毒（热）凝结，见面色黧黑而有油腻或肢体腰背酸胀或舌苔厚腻不脱。＋生石膏１０ｇ 寒水石１０ｇ 滑石１２ｇ 竹叶１２ｇ 银花１０ｇ 
        d、兼脾虚便溏：＋茯苓１５ｇ 白术１０ｇ 
        e、兼脾寒泄泻：和柴胡桂枝干姜汤交替服用。 
        f、凝血机制异常，见衄：＋白茅根３０ｇ 仙鹤草３０ｇ 丹皮１０ｇ 
        g、乙肝表面抗原持续阳性，滴度高应从血虚论治＋当归、白芍、茜草各１０ｇ海螵蛸２０ｇ 
二、柴胡桂枝汤的临床应用 
    （一）组成和方义： 
    组成：小柴胡汤和桂枝汤二方之１／２相合，两方均有的药只取一方的１／２。三次治疗量。  
          柴胡２０ｇ 黄芩７～８ｇ 人参７～８ｇ 半夏７～８ｇ 桂、芍、姜各７～８ｇ 枣二枚 甘草５ｇ 
    方义：和解少阳，畅达气机（小柴胡汤），解肌祛风，调和营卫（桂枝汤） 
    （二）仲景用柴胡桂枝汤（１４６） 
   伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。 太阳病自然病程６、７天。太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。 
    微呕：胆火犯胃，胆火不甚盛； 心下支结（心下结滞）：邪在经，少阳经气不利； 支节烦疼：烦（《说文》从火从页，热头痛也。《周礼》烦犹剧也） 
         
食不下，自利益甚，时腹自痛 
太阴病三个证型 太阳病，腹满时痛，此为系在太阴 
        太阴中风，四肢痛，脉阳微（小则病退）阴涩而（表转折，说明由涩  
         转长病退）长者为欲愈。 
 按：太阴中风 非太阳中风（发热恶寒），阳明中风（缘缘面赤…） ；太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。（若本为太阳病，应建其中，或用桂枝人参汤。此指太阴中风） 
  太阴中风（见支节烦疼）；太阳中风（发热恶寒） ―― 并见，用柴胡桂枝汤而非 “ 但见一证便是 ” 。 
    （三）现代用柴胡桂枝汤： 
    1、外感 
    2、肝胆病伴见四肢关节烦疼，既有肝胆湿热又有气郁 
    3、痹证伴肝气郁结。 
    4、神经官能证，精神抑郁症，出现周身窜疼，疼无定处，压痛不可得。多用逍遥散柴胡疏肝散不效。用此方有效。  
    精神抑郁症有三大特征：ａ．精神抑郁，低落ｂ．思维迟钝。ｃ．动作迟缓。－第一次发病持续３周以上。另见：常晨重夜轻，胆小；常自责内疚，思维与周围有关（区别于精神分裂症，为思维与周围割裂）；自己痛不欲生，他人不理解。治疗：晨起重（沉重）胆小－心胆阳虚，气虚，小阳不足。一阳不足，温煦长养差。－温补心胆。故用桂枝汤补心阳；柴胡汤中参柴补胆气。……柴胡桂枝汤。化浊醒脑＋温胆汤；心神不宁，眠少＋定志、安神＋定志小丸《千金要方》（人参、茯苓、菖蒲、远志）；眠差＋炒枣仁、生龙牡。郝万山定 “ 柴桂温胆定志汤 ” 重症者配西药百忧解，罗拉等。燥狂症服柴胡龙牡汤。对精神燥狂抑郁症（燥狂、抑郁交替出现者）立停抗抑郁药。 
    5、治脂膜炎：皮肤泛红（多见腹部）皮下结节，急性发作见发热怕冷，乏力。若伴肢节烦疼时，柴胡桂枝汤忧。有人认为：∵柴胡主皮里膜外（半表半里） 
    6、不安腿综合征：四肢酸懒疼痛，坐卧不宁，多见下肢。＋木瓜、川牛膝引药下行。白芍重用３０～５０ｇ（体重者用５０ｇ） 
三、大柴胡汤的临床应用： 
    （一）组成方义： 
    组成：小柴胡汤－参草＋大黄、枳实（半个承气汤）＋芍药。  
   一次量：柴40g芩15g 芍１５ｇ 夏１５ｇ 生姜２５ｇ 枳实６ｇ（四枚 １８ｇ/３）大枣４枚大黄１０ｇ  煎后去滓，浓缩。  
    方义：少阳不和，兼阳明里实。 
    （二）仲景用大柴胡汤： 
    1、治少阳不和，兼阳明里实（１０４、１３６）：１０４伤寒十三日不解（２个七日节律），胸胁闷而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。（不大便，本条误下。丸药：指辛热泻下剂，本用于攻下寒积，本条用之大便虽通，毒热未去，而见利。故先用小柴胡汤以疏解少阳，再加用芒硝软坚润燥，泻体内毒热，）；１３６同大结胸证相鉴别 伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，用大柴胡汤。 
    提示１：104条芒硝为盐类不溶于水，使肠壁内呈高凝状态，将肠内热带入肠道。见后三承气鉴别。提示２：中医治病给邪以出路，如汗法是通过体表半透膜将毒素排出体外；下法是通过肠壁半透膜将毒素排出体外。提示３：大便已通，里热未去少见，故现临床少用柴胡加芒硝汤了。 
    2、治少阳胆腑热实证（１０３）胆热伤津，津伤化燥，因燥成实……邪热胆腑精汁相结，形成胆腑热实证。（胆热犯胃－心下急，心中痞硬；胆热内迫胃肠－呕吐下利。）呕不止，心下急，郁郁微烦者……非阳明里实。心下硬满不可下，呕多虽有阳明证不可下……所以均非阳明里实证。反推，阳明里实多见绕脐痛，腹中痛故非阳明里实。１６５条：伤寒发热，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。 
    提示：     少阳经证 前述 
  少阳病层次 少阳腑热 前述 
              少阳腑实 
    同样 阳明病层次；也有 阳明经证；阳明热证；阳明腑实。阳明经证典型表现见《医宗金鉴•伤寒心法要诀》：葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头疼，发热恶寒而无汗，目痛鼻干卧不宁。阳明热症：病在肌肉，未和里实相结，热邪弥漫。见大烦渴不解，欲得饮水数升，阳明四大症。 
    3、代大承气汤治阳明腑实和杂病腹满属实证者。 
   《可下篇》： “ 阳明病，发热，汗多者，急下之，宜大柴胡汤。 ” （节本中阳明三急下症是：．．．宜大承气汤。）提示可代之。 又 “ 腹满不减，减不足言，当下之，宜大柴胡，大承气汤。 ” （节本曰：．．．宜大承气汤。） 又 “ 病腹中满痛者，当下之宜大柴胡汤。 ”  《金匮》：按之痛者为实，按之不痛为虚。 
代调胃承气汤用。《可下篇》：宜大承气，调胃承气汤。 
    4、治病后，余邪未尽，脉沉者。（３９４条） 
   伤寒差以后，更发热，（对比后文，提示－①脉不浮不沉者）小柴胡汤主之。②脉浮者，以汗解之；③脉沉实者，以下解之。 《可下篇》：伤寒后脉沉，沉者，内实也，下之解，宜大柴胡汤。 给出了三方面治法。 
    5、治热厥－热邪内伏，阳气内郁不外达。 
    厥深者，热亦深，厥微者热亦微。厥应下之（因里热成实，可用大柴胡汤） 
   （三）现代用大柴胡汤： 
    1、急性胆囊炎，胆石症急性发作。常＋芒硝泻热，金钱草、鸡内金、海金沙（三金）；＋川楝子、元胡止痛（注意：川楝子中有川楝子素，若病人有胃溃疡等可引发疼痛。） 
   提示：对一些中药要知道其毒副作用，趋利避害，毒性大的不要用。如止痛药五灵脂为鼯鼠粪便，煎后有异味难以入口，尽量不用。木通（包括龙胆泻肝丸），一北京老中医，认为现代人多肝火，让家人常服龙胆泻肝丸，后出现四个尿毒症病人。 
    2、胰腺炎 南开医院创 “ 清胰汤 ” 组成：柴胡、黄芩、白芍、大黄（大柴胡汤）、黄连、木香、元胡、芒硝。 ―― 急性胰腺炎。 
    3、急性肝炎：大柴胡汤＋茵陈。  
    4、急性阑尾炎：大柴胡汤＋冬瓜子、桃仁。 
    5、单纯性肠梗阻（绞窄性不可保守） 
    6、其他：流感、肺炎、高血压、急性胃炎、肋间神经痛、神经系统病（如癫痫） 
四、柴胡桂枝干姜汤的临床应用。 
（一）组成：柴胡４０ｇ 黄芩１５ｇ 桂枝１５ｇ 甘草１０ｇ  
      解经邪     清腑热   补心阳畅达三焦气机。太阳病，发汗后心下悸，桂枝甘草汤主之 
      干姜１０ｇ 甘草１０ｇ－温补脾阳，辛甘化阳 瓜蒌根－生津止渴 
      牡蛎１０ｇ－软坚散结，散气机之凝结。（当今牡蛎用得多，２０～３０ｇ） 
   服法：煮取６升，去滓，再煎３升（煮后去滓再煎，伤寒内七方） 
   功效：和少阳，畅气机，助心脾，升津液，散结聚。 
（二）仲景用柴胡桂枝干姜汤： 
    伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结（少阳经邪），小便不利（三焦受邪，气机不利，非有水停，水停仲景必桂苓同用），渴而不呕（少阳郁热伤津，轻则渴，重则咽痛），但头汗出（热郁三焦，不得外越，身无汗，头为诸阳之会，阳热上蒸），往来寒热，心烦者（胆热循经，上扰心神），此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。 
    另：条中未写，临床可见（心）脾阳虚证之便溏 
（三）现代用柴胡桂枝干姜汤： 
    1、慢性肝病：见胁痛、口干、便溏 ―― 病人肝胆湿热未退，脾阳气虚，津液不足。见前刘渡舟柴胡解毒新方＋柴胡桂枝干姜汤交替用，见脾虚的用此方，好转后再用新方。 
    2、糖尿病：症见口渴、便溏、情绪低落。＋养阴生津之生地、玉竹、麦冬、山萸肉、五味子、人参。（祝谌予经验） 
    3、慢性结肠炎：腹泻伴口干、胸脘痞闷。＋白术、山药。若有结肠过敏现象，见腹痛而泻；或结肠过激现象，见喝水后泻。＋陈皮、白芍、防风（痛泻要方）、乌梅、白术、藁本（６ｇ即可，治腹痛泻） 
    4、乳腺增生，肋软骨炎：见胸肋疼痛、口干、便溏。＋软坚散结之夏枯草、牡蛎↑、海藻、昆布。 
    5、发热性疾病：如疟疾，寒多热少可去黄芩；热入血室，寒热交作如疟，＋赤芍、茜草、丹皮。 
    6、胸膜炎、胆囊炎：见发热、便溏、口渴（抓三个主症）。 
    7、感冒发热见心脾阳虚者。 
五、柴胡加龙牡汤 
（一）、组成： 
             柴胡１５ｇ  龙骨８ｇ   牡蛎８ｇ   黄芩８ｇ   
             生姜８ｇ    铅丹８ｇ   人参８ｇ   桂枝８ｇ   
             茯苓８ｇ    半夏８ｇ   大黄１０ｇ 大枣１．５枚。  
    ４次量 一次为１／４ 
    桂苓－畅三焦、利膀胱，安心神。大黄－清泻阳明。龙牡、铅丹－镇心胆、安神志。 
（二）仲景用柴胡龙牡汤： 
   １０７条 伤寒八九日，下之，胸满（少阳经气不利）烦惊（胆热扰心，心虚则悸，胆虚则惊），小便不利（三焦不畅），谵语，一身尽重不可转侧（邪气弥漫三焦，热邪壅滞气机）。热邪甚则身重，寒邪甚则身痛。（６条 风温为病，．．．身重） 
   服法：注意铅为Pｂ３O4,易发生铅中毒，应：ａ．布包煮；ｂ．用量<１０ｇ；ｃ．不要长期服；ｄ．可代以生铁落、磨刀水、琥珀粉、珍珠粉。（龙注：也有用磁石、代赭石、珍珠母等代替） 
   功效：和少阳，畅三焦，清阳明，镇心胆。 
（三）、现代用柴胡龙牡汤： 
    1、小儿外感－邪在少阳，兼阳明饮食积滞所致的惊悸，心胆不宁、发热、谵语、便闭。 
    2、精神疾病（精神抑郁、燥狂症，精神分裂症），小儿夜啼。  
    3、更年期综合征及内分泌失调出现精神不宁。 
    4、高血压病，美尼尔综合征、眩晕。 
六、四逆散 
（一）组成、方义： 
    各十分（＝份），等份；白饮：白，稻曰白，即稻米。白粉：粉，研末使分散。例如：猪肤汤，熬令香。熬：炒。方寸匕：取散以不落为度。 
    柴胡：疏肝畅气，主升主散。枳实：降气、利气和胃气。柴枳：和用升降并用调畅气机。芍药：柔肝调脾，养肝酸收，配柴胡收散升降并用。甘草：甘缓和中，调和诸药。配芍酸甘化阴，和里缓急。 
    方义：疏肝解郁，调脾和胃、升清降浊。 
（二）仲景用四逆散（３１８条） 
    少阴阳郁证 
 少阴病，四逆-------阳郁体内，不能外达 
         或咳或悸－-气郁之后，水湿痰饮及内气     ＋干姜温化水饮，五味子敛肺气。 
       小便不利－-阳郁，气化不利。              ＋苓桂助心阳，抑水气。 
       腹中痛－---寒凝气滞，阳郁寒凝，筋脉拘挛。 ＋炮附子，温阳消阴。 
       泄利下重－-寒饮下注。下重为气机不畅      ＋五味子干姜温化水饮，薤白通阳宣痹。 
（三）后世应用： 
   作为疏肝主方：《景岳全书》之柴胡疏肝散－治肝气郁结，肋胁疼痛，往来寒热、痛经。血府逐瘀汤，四逆散＋桃红四物汤。逍遥散等。 
    提示：对地位高者（尊容人？），不易分寒热虚实，可先予四逆散投石问路，调畅气机解郁，再治本。 
    一老中医常用方：柴胡１０ｇ枳壳１０ｇ陈皮１０ｇ黄芩１０ｇ生熟山楂各１０ｇ炙甘草６ｇ 其中黄芩 ―― 心烦急躁，缘久病心情压抑，气郁。生熟山楂，胃病病人，胃酸过多，代之以麦谷芽。 

                    第三讲 汉代度量衡制和经方药量的换算 
    方法 ａ．查史书；ｂ．看文物 
   重量： 
    班固《汉书•律历制》：千二百黍米重十二铢．两之为两，十六两为斤，三十斤为钧，四钧为石（汉前读ｓｈ¨） 晋后：６铢＝１分 ４分＝１两 文物： 汉光和司农铜权，重１２斤，汉１斤＝２５０克 １两＝１５．６２克；  
    容量： 
   《汉书》千二百黍实其龠，合龠为合，十合为升，十升为斗，十斗为斛．文物：１合＝２０ｍｌ １升＝２００ｍｌ 温取一升，本云黄耳杯（１黄耳杯＝２００ｍｌ） １斗＝２０００ｍｌ １斛＝２００００ｍｌ  
    度量： 
   《汉书》（一黍为分），１０分为寸，１０寸为尺，１０尺为丈，１０丈为引．文物：汉 １寸＝２．３ｃｍ１尺＝２３ｃｍ 晋→宋：１斤由２５０克→６００克；１升２００ｍｌ→１０００ｍｌ １尺 ２３ｃｍ→３３ｃｍ 但医药人命关天，天文涉及国运，仅此二条未改，一律追随古制、汉制。 宋→清 度量衡未变，清代实行库平制 宋代煮散，连渣服．用量少．如《太平惠民和剂局方》 宋用 两、钱、分、厘。 台湾、东北仍循库平制 １钱＝５克。宋代后开一次药即一次治疗量，以前为多次治疗量。 
   例：麻黄汤：麻黄３钱（４５克） 桂枝２钱（３０克） 甘草１钱（１５克） 杏仁７０枚（２８克） 煮取二升半，温服八合。一次治疗量相当于１／３ 
    麻黄１５ｇ 桂枝１０ｇ 甘草５ｇ 杏仁９ｇ 
   煮药： 
    一次提取生药药效４５％； 第二次提取生药药效３０％～３５％－仲景弃之，所以，换算长沙方应： 
ａ．换算成今量 ｂ．看药吃几次，以了解一次治疗量。 
    例如：干姜附子汤（救急） 干姜１两（１５ｇ） 附子一枚（２０ｇ） 且顿服 
    临床用应记住经方剂量比例，并因时因地因人变化剂量。

                 第二讲《伤寒论》用方思路与方法 
一、 辨病 识证 用方 
  太阳 中风 方：桂枝汤 
    古病证  结胸 热实 
  今病证  胃痛 寒凝气滞 
二、 抓主症，对证用方。（注意：症非证） 
   例１：１３条 太阳病，头痛发热，汗出恶风，桂枝汤主之。－不必辨其为太阳伤寒或太阳中风。 
   例２：刘渡舟 柴陷合剂治疗 症见 “ 呕而发热 ” ， “ 正在心下，按之则痛，脉浮滑 ” 并见的某军工厂中毒事故伤员，其中许多为肺水肿，无特效西药。 
三、 识病机、扩大应用 
   例１： 伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。 病机：气血两虚，心脏失养。 
    伤寒，阳脉涩阴脉弦，法当（理当）腹中急痛，先与小建中汤…  病机：少阳有邪，兼气血不足。涩：气血虚 弦：少阳气郁。 
   例２： 乌梅丸 治蛔厥 又主久痢 病机：寒热错杂 
   例３：宋孝志 应用栀子豉汤治过敏性哮喘 
   例４：白头翁汤：里急后重便脓血，渴欲饮水，腹中痛。 近年：结膜炎，暴发火眼，淋巴结炎，肝炎，乳腺炎，带状疱疹，急性盆腔炎，急性泌尿系感染，前列腺炎。 ―― 肝经循行部位－抓病机 
四、 抓主症，兼识病机 
   例：真武汤证： 
  心下悸……水邪凌心，心脏病，心功能不全。  洋地黄中毒量和治疗量接近 
    四肢沉重疼痛（水肿） 
    咳……水邪犯肺 
    吐、利……水邪浸渍胃肠 
    头眩……水邪上冒清阳                    美尼尔综合征（内耳水肿） 
    身瞤动，振振欲擗地 
    小便不利或小便利（小便清长） 
五、 抓副症，兼求病本    
    副症：或见症状 
   例１：本以下之，故心下痞。与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利，五苓散主之。 口渴，消渴，渴而欲饮水、烦渴………膀胱气化失司，津液不能敷布 
    五苓散主证  小便不利，小便少…………膀胱气化失司，废水排泄障碍 
           少腹苦里急  …………气化不利，气机不畅 
                 水邪上逆  使胃气上逆，渴欲饮水，水入则吐之水逆 
           水邪上逆，阻滞中焦气机…………心下痞 
    例２：猪苓汤……阴虚水热互结证 
     小便不利（仅量少，有尿涩痛短赤）…………水热互结 
   主症   渴欲饮水…………水热互结，津液不化，阴虚津液不足。 
        心烦不得眠…………阴虚火旺，心肾不交 
   副症     咳、呕、利…………水邪变动不拘浸渍胃肠，上犯肺藏 
 六、 用合方，救治疑难 
    例：五苓散＋桃核承气汤 治膀胱蓄水、蓄血共见症

第一讲《伤寒论》内容概述 
    伤寒目前三方面研究： 文献、辨证论治方法、方剂临床应用。
 
一、伤寒论内容： 
    ３９８条１１２方、十卷、２２篇。 
    第１篇辨脉篇、第２篇平脉篇为仲景脉学集中体现，介于《内经》～《脉经》、《濒湖脉学》之间过渡阶段。 
例如：浮脉  主表 主热 轻即取得，重取滑数有力： 心下痞，按之濡，其脉关上浮…共五处。       
    迟脉  主阳虚 主阴虚血少：发汗后，身疼痛，脉沉迟者…迟中迟者，此营血不足…沉主里，迟为营血虚少。∴＋芍养血，生姜引药达表。 
    应当学习此首二篇，以了解仲景脉学。 
    第３篇伤寒例：外感病成因、分类、命名、防治法、护理方法 ―― 韵文，汉以前用，故非后人（如王叔和加入）系仲景原文。《文心雕龙》：论也者，弥纶群言而讣理者也。 
    第４篇：痉湿暍，只有脉证，无治法方药。 
    一般３９８条不包括前四篇， 
    辨太阳病脉证并治上 
    辨太阳病脉证并治中 
    辨太阳病脉证并治下 
    辨阳明病脉证并治 
    辨少阳病脉证并治 
    辨太阴病脉证并治 
    辨少阴病脉证并治 
    辨厥阴病脉证并治 
    辨霍乱病脉证并治 
    辨阴阳易差后劳复病脉证并治 
  中十篇 ―― ３９８条 １１２方 
 辨可发汗病脉证并治（以下简称《可汗篇》）  
例：凡发汗，欲令手足俱周，然，一时间许…一时间（２小时，一昼夜１２段） 
 辨不可发汗病脉证并治 
 辨发汗后病脉证并治  
例：太阳病，七八日，其人不呕，清便欲自可… 
    同本以互证，别本以见例。 清通 “ 圊 ” ，欲通 “ 续 ” ，自可即 “ 犹，宜 ” 。 
 辨可吐病脉证并治 （以下简称《可吐篇》） 
 辨不可吐病脉证并治（以下简称《不可吐篇》） 
 辨可下病脉证并治（以下简称《可下篇》） 
 辨不可下病脉证并治（以下简称《不可下篇》） 
 辨发汗吐下后脉证并治（以下简称《汗吐下后篇》） 
    后８篇，应了解，特别是８篇中出现的而未在中十篇中的条文。通常我们学习的是《伤寒论》节本 -―― 中十篇。以阴阳辨脉、辨病，辨预后。

    《伤寒论》的内容，多能理论联系实际，理法方药兼备，形成辨证论治的体系。使人越读越有味，越用越想用，成为后世医学的规范。它对发展中医学、指导临床实践，作出了巨大的责献。
    《伤寒论》实载113方（佚一方）。其方结给构比较严谨，药眯精炼，配伍有度，煎服得法。比起《内经》13方，有了新的发展。故被后世医家所推崇，获有“医方之祖”的称号。
    辨证论治是中医必须遵循的准则。理法方药的统一，更是取得疗效的关键。所以，经方运用得当，往往效如桴鼓。
为了正确运用经方，现谈谈个人体会―使用经方的关健在于抓住主证，希望得到读者们的重视，对学习和使用《伤寒论》方有些裨益。
 
一、什么是主证，为什么要先抓主证
    《伤寒论》总结了六经辨证的规律，并于每一方证中又厘定了主证、兼证、变证和夹杂证的层次，为正确地运用辨证论治提供了先决条件。
    临床辨证，要先抓主证。因为主证是纲，纲举而目张，兼证、变证、夹杂证等，也就迎刃而解。
    什么是主证？主证是指决定全局而占主导地位的证候。如以六经的提纲证而言，则有太阳病的脉浮、一头项强痛而恶寒的主证；阳明之为病的胃家实的主证；少阳之为病的口苦咽干目眩的主证；太阴之为病的腹满而吐、食不下、自利益甚、时腹自痛的主证；少阴之为病的脉微细、但欲寐的主证；厥阴之为病的消渴、气上撞心、心中疼热、饥而不欲食，食则吐蛔的主证。如以方证而言，则有以发热汗出恶风为主的桂枝汤主证；以恶寒无汗、身痛气喘为主的麻黄汤主证；以口苦喜呕、胁痛胸满、往来寒热为主的小柴胡汤主证；以烦渴、汗出、高热、脉大为主的白虎汤主证；以不大便、腹满痛、潮热谵语为主的大承气汤主证；以吐利腹满、饮食不振、自利益甚为主的理中汤主证；以四肢厥冷、下利清谷、脉微细为主的四逆汤主证；以消渴、气上撞心、饥而不欲食、食则吐蛔为主的乌梅丸主证。
   六经方证的主证，是辨证的关键，反映了疾病的基本规律，是最可靠的临床依据，因此，我们对主证要一抓到底，抓而不放，才有实际应用的价值。只有先抓主证，才符合辨证的思维方法，才能进一步认清兼证和变证，分清辨证的层次，而使辨证的程序井然不紊。
二、抓主证，也要注意兼证
    那么，什么是兼证？兼证必须在主证的前提下出现，它附于主证而存在，但又补充了主证证候的不足。凡在主证基础上而见新的证候的，就叫做兼证。举例而言，如桂枝汤的主证为发热、汗出、恶风。若兼见气喘，或者兼见项背强几几等，这便是桂枝汤的兼证。兼证同主证的关系起到了互相为用、相得益彰的效果。但是必须指出，如果属于六经提纲证的主证，而出现另一经兼证的，则往往属于合病与并病的范围，就不能按兼证来看待。如太阳病的提纲证，而又出现胸胁苦满的时候，则多为太阳与少阳并病，如果太阳病的脉浮身痛和阳明病的心烦、口渴同时出现，则叫“二阳合病”。为此，我们所说的兼证，并不是合病与并病，两者必须分开而不能相混。兼证还有一个特点，就是它和主证有着千丝万缕的联系，是自然形成的证候，所以它离不开本经发病的范围。如桂枝汤兼证的喘和项背的强几几，都和中风表不解有关。因此，它和合病、并病的实质不同。
    为此，如果我们只知抓主证，而对兼证不顾，就不能做到随证应变，也不能随着兼证的出现，制订有效的治法。我认为主证和兼证是并行而不悖的关系。主证反映病之常，兼证则反映病之变。做到知常达变，方足以尽辨证之能事。
三、变证的形成及其临床意义
    主证和兼证，都随六经方证而出现。它们在痞机上比较一致，分歧并不太大。其来龙去脉也较清楚，所以有规律可循。至于变证则不然。它不受六经为病范围所约束，而以独特地灵活多变的姿态出现。它包括了伤寒以外的许多杂病。那么，什么是变证呢2 变证指太阳病或者少阳病，由于医生误治，使原有的主证已罢，而变生它证，不能以正证名之，就叫变证。
    《伤寒论》约有三分之一的内容是论“变证”的。变证是被医生治坏的病。例如太阳病，在治疗上没有发汗，而误用了或吐、或下、或火的各种治法，由子治疗的差错，使原来的表证不复存在，而新的变证从此油然而生。变证在临床确有其事，对它的论述，也是十分必要的。但我反复地思考，感到《伤寒论》记载的误治“变证”，有的（不是全部）是著者借用它来讲另一个病的，因而未必都实有其事。例如：《伤寒论》的63条至70条的内容（指赵本条文号码），是围绕五脏病的虚实寒热加以辨证的，是属于著者精心安排的。不可能是临床误治的巧合。所以，对误治的“变证”也要一分为二。真的也有，造作的也有，不能绝对化。如果我体会不差的话，那么，就应把误治的着眼点放在辨变证的上头，不必拘于误治的形式和过程。如能这样去看，就跳出了误治的框框，自有海阔天空，鸟瞰全局之快，也就自然不再盯着汗、吐、下条文不放，做“守株待兔”那样的傻事了。为此，对于变证，宜从辨证的前提出发，抓辨证的大方向，以达到在伤寒中论杂病的目的。
 
四、夹杂证形成的特点
    什么是夹杂证呢？这必须从两种情况进行叙述，才能畅达其义。
    1、疾病的发生发展比较复杂，往往涉及到许多方面的因素，应当考虑很多的问题。伤寒也是如此，尤其是它与杂病的关系很密切。不知道这一点，就体会不了《伤寒论》辨证论治的地位。所以，对疾病不能孤立地、片面地去认识。比如《伤寒论》的夹杂证，除小建中汤和炙甘草汤治挟虚证外，还有夹饮气的小青龙汤证，夹宿食的大承气汤证，夹里寒的桂枝人参汤证，挟上热而下寒的黄连汤证等等，不胜枚举。
    2、疾病的发生、发展，由于人体的体质不同，如体质的强弱、脏腑的厚薄、性别的男女、年龄的老幼，居住的南北等等差异，决定了感邪虽一，发病则殊的现实。所以，不能尽在外感上求原因，还必须从个体差异找根据，这就涉及到夹杂证的实质问题。基于病有夹杂的特点，形成了新病与老病、标病与本病、表病与里病的交叉出现，使证情的变化比较复杂，在治疗上有其差异性。概括而言，《伤寒论》除以六经辨证方法以外，又应分主、兼、变、夹杂四种证候。这就使辨证有了层次，有了先后，提高了对辨证的认识。
五、抓主证，使用经方的治例
    《伤寒论》言不虚发，句句皆有实践根据。我们一定要细致地抓好主证，有理论，才能在实践中发挥作用，更好地指导临床治疗。为了说明抓主证用经方的重要意义，试以个人的临床治例说明如下。
（一）小承气汤证
    甘肃张××，男，小学教员。自述身体太虚，来求补药。曾服人参健脾、十全大补等丸药，病不愈而体虚更甚。自觉头晕少神，四肢倦怠不欲劳动，不欲饮食，强食则腹中胀痛不支，大便秘结而小便黄赤。切其脉滑而有力，舌苔黄腻。
  辨证：此非虚证，乃大实而有羸候也。由于胃家实热内滞，而使胃气不顺，燥热上熏，则头目眩晕，腑气不利，则腹胀痛不欲食，气结于里，壮火食气，是以四肢无力。夫土气太过则成敦阜，必以泻药平之而方能愈也。
   处方：厚朴15克  枳实10克  大黄10克
   服药一剂，大便泻三次，周身顿感轻爽，如释重负，而腹胀头晕均无。
 
（二） 吴茱萸汤证
丁×× ，男，53 岁。主诉胸胁苦满，胃脘痞胀为甚，饮食减少，食后则胃胀更甚，口中多涎，呕吐涎沫，而头昏眩不爽，脉弦缓无力，舌苔水。
辨证：为厥阴寒证。厥阴寒邪则多动水，是以头目眩晕而吐涎沫也。《伤寒论》于378条有“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”是矣。
处方：吴茱萸12克 生姜15克 党参1O克桂枝6克 厚朴12克
服此方获显效后，又加减变化共服六剂而安。
 
（三）芍药甘草汤证
贾××，男，63 岁。症状是左腿肚子经常转筋，发作时聚起一包，腿疼不能伸直。同时，患侧的大脚趾也向足心处抽搐，疼痛准忍。切其脉弦，视其舌红而少苔。
辨证：血阴不滋，筋脉绌急而脚挛急。
处方： 白芍24克  炙甘草12克
连服四剂，而病不发。
 
（四）黄连阿胶汤证
    陈××，女，25岁，未婚。患月经淋漓不止，已有几个月，面色萎黄，疲乏无力。父母忧之，请为诊治。心烦难寐，偶尔得睡，则又乱梦纭纭，反增疲倦。索其前服之方，率为温补涩血之品。六脉滑数，舌色红，舌尖尤甚。
辨证：心火上炎，无水以制，故心烦而难寐，因阳亢而不能入阴也。心主血脉，心火盛则血不归经，而月经淋沥不止。夫心火上炎，实由肾水之不升。故水火不济、心肾不交为本证之关键。
    处方：黄连10 黄芩6克  白芍10克  阿胶10克  鸡子黄二枚
    共服五剂，月经方止，夜间得睡，心烦不发，饮食增加，其病得愈，取得了出人意料的疗效。
     赵××，男，49岁。因患肝炎病来京治疗。患者口腔干涸，舌体极硬而卷伸不利，言语受到障碍。其脉沉弦，舌红绛而苔薄黄。
    初诊辨为肺胃阴虚，津液不滋所致，用叶氏益胃汤而无效。
    复诊：证属阴虚津少，似无可疑，继投白虎加人参汤，然服药数剂，毫无功效可言，使人困惑不解。
    三诊：详细问其饮食起居情况，知夜问睡眠不佳，而心烦至甚，且失眠之后则口干涸更为严重。余聆其言，结合心烦失眠与舌红绛的特点进行了分析，方知此证为心火上炎、肾水不能上济的病证。不清其火，则徒劳无功。乃改用黄连阿胶汤。服三剂，夜即得睡，而口舌干涸顿释。
 
（五）柴胡加龙骨牡蛎汤证
    尹××，男，32 岁。余受惊恐而患病。症状为头晕、失眠、睡则呓语频作，胸胁苦满，自汗而大便不爽，并时发癫痫。望其人神情呆滞，面色青，舌质红、苔白而干，脉沉弦。
    辨证：头晕、胸满、脉弦，证属少阳为病，汗出不恶寒、大便不爽，证又兼阳明瀚热之象。此病得于惊恐之余，而时发癫痫，又与肝胆之气失和有关。《伤寒论》说：“胸满烦惊……谵语、一身尽重、不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”与此证极为合拍。
   处方：柴胡10克龙骨1O克  牡蛎10克 生姜10克 黄芩10克桂枝6克半夏10克  生大黄6克  铅丹4克（布包）茯苓10克大枣6枚
   服一剂，呓语不发，胸胁满去，精神好转。
    复诊：又加竹茹10克，陈皮10克。
   服两剂而病愈，癫痫随之亦愈。
  此证因余抓住了肝胆胸胁满和精神方面的主证，选用了柴胡加龙骨牡蛎汤，因而取得了疗效。
（六）猪苓汤证
    崔×× ，女，35岁。因产后腹泻，误认是脾虚，曾服不少补药，而病不愈。其脉沉而略滑，舌绛、苔薄黄，下利而口渴。
    初诊：作厥阴下利治之，投白头翁汤，服后不见效。复诊：自述睡眠不佳，咳嗽而下肢浮肿，尿黄而不利。聆听之后，思之良久，恍然而悟，此乃猪苓汤证。《伤寒论》第319条云：“少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之”。验之此证，小便不利，大便下利，肢肿而少寐，与猪苓汤主证颇为合拍。
    处方：猪苓10克  茯苓10克泽泻1O克   阿胶10克（烊化）
    此方连服五剂，小便通畅，腹泻随止，而诸症皆除。由上述治案可见，抓不住主证，则治疗无功，抓住了主证，则效如桴鼓。然抓主证亦非容易，往往要几经波折，才能抓住。
    要做到抓主证，第一要明伤寒之理，理明则能辨证论治，从而达到抓住主证的目的。第二要熟读《伤寒论》原文，反复诵读，能够把主证记熟，在临床时才能得心应手。由此可见，“抓主证”是辨证的最高水平。我认为，抓住主证，治好了病，也就发展了《伤寒论》的治疗范围，扩大了经方使用，使人增长了才智。就能继承和发扬祖国医学遗产，为人类健康做出更大贡献。

《伤寒论》所载的寒热之药并用方剂，概括起来有柴胡桂枝干姜汤、栀子干姜汤、半夏泻心汤、附子泻心汤、黄连汤、乌梅丸、麻黄升麻汤、干姜黄芩黄连人参汤，一共八个方子。而柴胡桂枝干姜汤已经讲过，栀子千姜汤从略，生姜泻心汤、甘草泻心汤可以以半夏泻心汤为代表。下面分别对各方剂进行简要叙述。
一、半夏泻心汤
半夏泻心汤是寒药、热药杂用的方子。它属于和解脾胃寒热之邪的代表方。生姜泻心汤和甘草泻心汤都是在它的方药基础上加减变化面成。它是治疗脾胃之气失和、心下痞满而挟有痰饮的一种病证。因其挟有痰饮，故兼有呕吐之证。如结合临床观察，此证当有心下痞满、呕吐、肠鸣下利，或大便不调之证。本证的产生，由于脾胃阴阳不和，升降失序，中焦之气痞塞、寒热错杂，痰饮内生之所致。故用半夏泻心汤苦降辛开、和胃涤痰为主。
    半夏泻心汤由半夏、黄岑、黄连、人参、炙甘草，大枣组成。此证气机升降不利，中焦痞塞，胃气不降而生热，故方用芩、连之苦寒以降之，脾气不升而生寒则肠鸣下利，故用于姜之辛热以温之，痰饮扰胃，逆而作呕，故用半夏降逆和胃以止呕；脾胃气弱，不能斡旋上下，故以参，草、枣以补之。本方清上温下、苦降辛开、寒热并用，以和脾胃，为治心下痞的主方。
  【按】心下为半表半里部位（在胸之下、腹之上），故其为病，则用泻心汤和解为宜。然小柴胡汤治在肝胆，而泻心汤则治在脾胃。两证的气机皆有出入升降不利的特点，又皆系阴阳的乖戾不和所致，若不用和解而用它法治疗，则病不能愈。尤以“心下”位于胸腹之间，乃气之上下要道，故阴阳交通不利则作痞。痞者塞也，气滞而不行，非血非水，中实无物，故按之则濡，而但气痞耳。
   张×× ，男，36岁。素有饮酒癖好，因病心下痞满，时发呕吐，大便不成形，日三四次，多方治疗，不见功效。脉弦滑，舌苔白。
    辨证：证为酒伤脾胃，升降失调，痰从中生。痰饮使胃气上逆则呕吐，脾虚气寒则大便不成形，中气不和，气机不利，故作心下病。
    处方：半夏12克  干姜6克黄芩6克  黄连6克 党参9克 炙甘草9克大枣七枚
    服一剂，大便泻出白色粘涎甚多，呕吐遂减十分之七；再一剂，再痞与呕吐俱减，又服两剂，则病痊愈。
二、附子泻心汤
附子泻心汤，是治心下热痞，而又阳虚不能护表，兼见“恶寒汗出”之证，一般讲，发热容易汗出，而恶寒则不易汗出。今恶寒同时汗出，反映了卫阳不足、温煦失司的情况。
    卫阳，就是卫外的阳气，它出于下焦，是肾中阳气所化生，达于体表，即可“温分肉、充皮肤、肥腠理、司开合”。今下焦阳虚，则化生卫阳不足，失去其温煦和固护肌表的功能，则出现恶寒汗出之证，故名之为上热下寒痞。治用附子泻心汤清热痞而温阳气。
    附子泻心汤是由大黄、黄连、黄岑、炮附子组成。方中用滚开水渍泡大黄、黄连、黄芩，使其以治气分之热痞，附子用水专煎，取其味厚力雄，以专补肾间阳气之虚。此方虽寒热并用，然水渍三黄，而专煎附子，则扶阳为主，而清热为兼矣。
   宁乡学生某，得外感数月，屡治不愈。延诊时，自云：胸满、上身热而汗出，腰以下恶风，时夏历六月，以被围绕。取视前所服方，皆时俗清利、搔不着痒之品。舌苔淡黄，脉弦。与附子泻心汤，阅二日复诊，云药完二剂，疾如失矣。为疏善后方而归。
                                           引自《遁园·医案》
三、黄连汤
黄连汤证是属于“伤寒胸中有热，胃中有邪气”的病理变化。胸中有热则呕吐，胃中有邪气则腹痛或下利。洽以黄连汤，则寒温并用、甘苦互施，以调理上下之阴阳，和解其邪。
    黄连汤由黄连、炙甘草、干姜、桂枝、人参、半夏、大枣所组成。方中用黄连以清胸中之热，干姜温脾胃之寒，桂枝宜通上下之阳气，半夏降逆止呕，人参、甘草、大枣益胃安中，使之有利于斡旋上下，而调理寒热阴阳。
    徐州李××，病呕吐而大便下痢，日三四行，里急后重，有红白粘液。病经一载，各处就医不愈。因事来京，经友人介绍，让我为之诊治。脉弦而滑，按之无力，舌红而苔白。
    辨证：此乃寒热错杂之邪，分据脾胃上下，若只治其一，或以寒治热，或以热治寒，皆不能奏效。当寒热并用，应仿黄连汤法。
    处方：黄连9克干姜9克  桂枝9克 半夏9克 人参6克炙甘草6克 大枣七枚
    前后共服六剂，一载之疾从此而愈。
四、乌梅丸
乌梅丸是治厥阴病的主方。病至厥阴，则阴阳互相进退，以寒热错杂之证为其特点。如“消渴、气上撞心、心中疼热、饥而不欲食”等证。又因寒热错杂、上热下寒，卿可表现为吐蛔、手足厥冷，叫傲“蛔厥”证，都可用乌梅丸进行治疗。
    乌梅丸由乌梅、细辛、千姜、黄连、附子、当归、蜀椒、桂枝、人参、黄柏组成。本方为洽厥阴寒热错杂以及蛔厥证的主方。方用乌梅醋浸以益其阴，以和其阳，有和肝安胃、敛阴止渴、安蛔的作用，附子、干姜、桂枝温经扶阳以胜寒；川椒、细辛味辣性温，能通阳破阴，且能杀蛔虫，黄连、黄柏苦寒以清热烦，并伏蛔虫而治吐，人参补气以健脾，当归补血以养肝。诸药配合，使寒热邪去，阴阳协调，柔肝温肺，安蛔敛冲，是为制方之旨。方中虽寒热并用，但以温药偏多，又得乌梅酸收敛固，因而可治疗寒热滑脱之久利。用米与蜜甘甜之品为辅料作丸，不但能养胃气之虚，且可投蛔所好而作为驱蛔之诱饵。
   甘肃上寨周××，女，36岁。突然发生右上腹部阵发性急剧疼痛，四肢发凉，冷汗津津，而又作呕。既往有蛔虫史。检查：面有“虫斑”，脉弦而劲，舌绛而苔褐。辨为厥阴病的“蛔厥”之证。乃按乌梅丸的方药改为汤剂，一剂分三次服。共服两剂，则痛止人安。
    然因口苦甚，仍有呕吐，问其大便已数日未行。转用大柴胡肠一枯，服后泻下大便及蛔虫多条，从此而得愈。
 
五、麻黄升麻汤
麻黄升麻汤，治疗表邪内郁，气机不伸，上热下寒，阴阳不和之证。因其阳邪内陷，郁而不达，故使原来浮数之脉一变而为沉迟。切其下部尺脉而又不至，是乃气机受阻，而脉道不利所致。气机既阻，则阴阳气不相顺接，故手足为之厥冷。若内陷之阳邪淫于上，则上热而为咽喉不利与吐脓血之证，阳郁于上，不能主持于下，故证又见泄利不止。此证阴阳上下并受其病，而虚实寒热亦复混淆不清，故治其阴则必伤其阳，若补其虚，则又碍其邪。因而属于难治之证。然仲景出麻黄升麻汤寒热兼治，外宣阳郁之邪，内滋肺胃之阴，既清上而又温下，务便阴阳自和则病愈。
     麻黄升麻汤由麻黄、升麻、当归、知母、黄芩、葳蕤（weirui）、芍药、天冬、桂枝、茯苓、炙甘草、石膏、白术、干姜组成。方中用麻黄、升麻的剂量较大，用以宣发陷下阳郁之邪，用黄芩、石膏以清肺胃之邪热，桂枝、干姜通阳温中以祛寒，当归、芍药养血以和阴；知母、天冬、葳蕤滋阴降火以和阳；甘草、茯苓、白术不仅能健脾益气而止利，且能安胃和中而交通上下。此方汇合补泻寒热之品而成方，使其相助而不相悖。虽用药多至十四味，但不是杂乱无章，为治疗寒热错杂之证，寓有精当的意义。
     李梦如子，曾二次患喉痰，一次患溏泻，治之愈。今复患寒热病，历十余日不退，邀余诊。切脉未竟，已下利二次，头痛、腹痛、骨节痛，喉头尽白而腐，吐脓样痰夹血，六脉浮、中两按皆无，重按亦微缓，不能辨其至数，口揭需水，小便少，两足少阴脉似有似无。诊毕无法立方，且不明其理。连拟排脓汤、黄连阿胶汤、苦酒汤皆不惬意，复拟干姜黄岑黄连人参汤，终觉未妥；又改拟小柴胡汤加减，以求稳妥。继因雨阻，寓李宅附近，然沉思不得寐，复讯李父；病人曾出汗几次？曰：始终无汗。曾服下剂否？曰：曾服泻盐三次，而至水泻频作，脉忽变阴。余曰：得之矣。此麻黄升麻汤证也。病人脉弱易动，素有喉疾，是下虚上热体质。新患太阳伤寒而误下之，表邪不退，外热内陷，触动喉病旧疾，故喉间白腐，脓血交并。脾弱湿重之体，复因大下而成水泻，水走大肠，故小便不利，上焦热盛，故口渴；表邪未退，故寒热头痛、骨节痛各证仍在；闭于内，故四肢厥冷；大下之后，气血奔集于里，故阳脉沉弱；水液趋于下部，故阴脉亦闭歇。本方组成有桂枝汤加麻黄，所以解表发汗，有苓、术、干姜化水利小便，所以止利；用当归，助其行血通脉，用黄芩、知母、石膏以消炎清热，兼生津液；用升麻解咽喉之毒，用玉竹（即葳蕤）以祛脓血，用天冬以清痰脓。明日即可照服此方。李终疑有败征，恐不胜麻、桂之温，欲加丽参。余曰：脉沉弱肢冷是阳郁，非阳虚也，加参转虑掣消炎解毒之肘，不如勿加，经方以不加减为贵也。后果愈。
引自《 陈逊斋医案》
六、干姜黄芩黄连人参汤
干姜黄芩黄连人参汤是治疗上热下寒的寒热格拒而发生的“食入口即吐”，以及下利为甚的吐利交作之证。所以用本方清上温下而两治寒热。
    干姜黄芩黄连人参汤，由干姜、黄芩、黄连、人参组成。方中用黄芩、黄连以泄上热，用于姜温脾以去寒，人参健脾以补虚。本方寒热并用，苦降辛开，干姜又可引导芩、连，使热邪不发生格拒。所以，有的注家认为，此方也治“火逆”的呕吐。
    于××，男，29岁。夏月酷热，贪食寒凉，因而吐泻交作，但吐多于泻。且伴有心烦、口苦等证。脉数而滑，舌苔虽黄而润。
     辨证：为火热在上而寒湿在下，且吐利之余，胃气焉能不伤。是为中虚而寒热相杂之证。
     处方：黄连6克黄荃6克人参6克 干姜3克 嘱另捣生姜汁一盅，兑药汤中服之。
     一剂即吐止病愈。
    《伤寒论》的寒热错杂方剂，是张仲景对方剂学一大创举。其科学价值很高，我们应当很好地继承与发扬。以上所讲的七个寒热并用的方子，在治疗上虽皆有调和阴阳和解寒热之邪的作用，但它们又有各自的特点。例如，半夏泻心汤虽调和阴阳而功在治痞；干姜，黄芩、黄连、人参汤虽调和阴阳而功在治呕；乌梅丸调和阴阳而功在治蛔；麻黄升麻汤调和阴阳而功在发汗；附子泻心汤调和阴阳而功在扶阳止汗。这些均体现出中医学同中有异，随证施治的特点。