刘渡舟《伤寒论》讲义 第七讲 白虎汤类方（白虎汤，白虎加人参汤，竹叶石膏汤）
第七讲 白虎汤类方（白虎汤，白虎加人参汤，竹叶石膏汤）?
一、组成方义：?
? ? 知母六两 生石膏一斤 甘草二两 粳米六合 ?
? ? 以水一斗（２０００ｍｌ），煮米熟，日三服。?
? ? 换算：一次量知母３０ｇ石膏８３ｇ甘草１０ｇ粳米４０ｇ 辛寒清热代表方。?
? ? 石膏……辛甘大寒；知母……润－生津液，合用清热而不伤津。粳米，甘草补中气护胃气，防寒凉伤阳。（粳米：旱稻－无利尿作用；大米：水稻－有利尿作用。二者均补中气。俗谚云：吃稻米尿〔念ｓｕ ī 〕多，烧稻米灰多。扩展：机乎所有利尿药都长在水多潮湿地，其不腐烂而能生长，因为有抗水作用，我们用以利尿。）故白虎汤粳米代以稻米，利尿伤津，不宜。?
二、仲景用白虎汤。三条?
? ? 1、（１７６）伤寒脉浮滑，此表有热，里有寒，白虎汤主之。《桂林古本?伤寒杂病论》为：此表无寒，里有热……。 “ 表无寒 ” 说明无白虎汤禁忌， “ 里有热 ” 为白虎汤适应症。脉浮，浮主热，里有热鼓动气血，气盛血壅，而浮。－在《伤寒论》中有五处。后世《濒湖脉学》改为洪。?
? ? 2、（２５０）伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。（《伤寒论》中白虎汤证见上述２个脉象。未见《方剂学》所讲的 “ 脉洪大 ” ，此为白虎加人参汤的脉证。）厥－邪热内伏，使阳气内郁造成的，《伤寒论》名之热厥，即先热后厥，见厥而热不退。有发热又四肢厥冷，不能辨其是①热厥②真阳衰微，阴盛格阳，需从病史上辨。从症状上①见舌红口渴苔黄，小便短赤，大便干燥。且 “ 厥深者，热亦深，厥微者，热亦微。 ” 的热邪闭郁与厥成正相关的表现。（儿童见此症多轻，清热多效。成人多感染中毒性休克，应重视。）里热未成实，白虎汤证。成实者： “ 厥应下之 ” 。参见《可下篇》宜大柴胡大承气汤，通过清里热，通畅气机，改善机体功能，治疗休克。②见脉微细，但欲寐。?
? ? 3、（２１９）三阳合病，腹满，身重难以转侧，口不仁，面垢，谵语遗尿。＋自汗出，以阳明热症为主。腹满－热邪壅滞阳明经脉，气不利则满，血不利则痛。身重－论中多归于热病，为热邪壅滞经脉使人体气机壅滞，身重是经脉气机不畅之象，如（６），伤阴热甚者如（２１９）。后世多归于湿热。 “ 口不仁，面垢 ” －阳明病邪热充斥内外，面部失于荣养。 “ 谵语 ” －阳明经上达心，上扰心神。 “ 遗尿 ” －热盛神昏所致。 “ 发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷 ” 的 “ 额上生汗 ” 为阳气上脱的表现。阳气上脱的汗：汗出如油，粘而不流，临终者，汗久留不走。里热迫津之汗：濈然汗出，汗如流水不断。用清法＆下法的关键是：全身毒热＋大便情况综合判断。?
? ? ?4、使用禁忌：?
? ? （1）（１７０）：脉浮发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。?
? ? （2）后世总结 “ 无汗不可用白虎，有汗不可用麻黄。 ” 无汗说明表有寒，白虎易冰覆寒邪。?
总结：以下四方之间的关系，对发热者怎样把握。?
? ? ? ? ? ? 麻黄汤 ? ? ? ? ?大青龙汤 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 麻杏石甘汤 ? ?白虎汤 ? ??
?1、证候 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?寒邪闭表里热， ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 烦躁 ? ? ? ? ?邪热壅肺 ? ? ?
? ? ? ? ? ? 纯表寒 ? ? ? ? ?表寒>里热 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?里热>表寒 ? ? 纯里热 ? ??
?2、用药 ? ?只用麻黄不用石膏 麻黄>石膏（鸡子大，古为柴鸡子，小于今日鸡蛋） 石膏>麻黄 ? ? 只用石膏 ??
? ? ? ? ? ? 由纯表寒→纯里热过渡的四个阶段?
如肺炎的演变：发热初起－麻黄汤，肺炎早期未实变－大青龙汤→汗出而喘－麻杏石甘汤，白虎汤（报道治疗大叶性肺炎）→承气汤证（有报道）?
三、仲景用白虎加人参汤?
? ?白虎汤＋人参。人参－益气生津。〔仲景用的人参，据考为山西上党地区一种五加科植物养阴效果优良（已绝迹），而今党参为桔梗科。今人参易 “ 上火 ” 。仲景时代的人参主用于生津，介于西洋参，人参之间的药物。气虚应用生晒参。〕?
? ? 共５条原文。（２６）（１６８）（１６９）（１７０）（２２２）综合此五条见下面症候：?
? ?１．发热：（１６８）热结在里（热源在里），表里俱热（弥散周身，充斥内外）。比较大承气，调味承气，小承气汤的发热（参见《伤寒论》类方比较表）。（１６９）无大热－热郁于里，未结实，心烦（里热甚，热扰心神）。?
? ?２．汗出：（２６）大汗出后。阳明病法（理）多汗。?
? ?３．脉：（２６）脉洪大，似宽阔的河水来势猛，来盛去衰，表示邪盛于顶峰，正气（气阴）已转衰。纠正《方剂学》的误导。?
? ?４．渴：五条均提到了渴，（２６）大烦渴不解；（１６８）大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升〔此为论中口渴最重的一条〕。（１６９）口燥渴。（１７０）渴欲饮水。（２２２）渴欲饮水，口干舌燥。提示白虎加人参汤口渴之重，热甚伤津，内有所缺，必外有所求－引水自救，而热盛耗气，气不化津，故饮不解渴（饮入之水不能及时化津）。?
? ? ?综上，渴，汗，发热，脉象四大症应为白虎加人参汤的症候。?
? ?５．其他临床表现：时时恶风，背微恶寒。?
? ? 病机：汗出汗孔开张，不胜风袭；热盛耗气，气不固表。－提示正衰的临床特征。?
? ? 禁忌：同前白虎汤的无汗不可用。此方立夏后，立秋前乃可服，立秋后不可服，正月二三月亦不可服之，与之呕吐腹痛，……得之则腹痛而利，温之当愈。是谁的话？－提示白虎和白虎加人参汤要注意时令。（水果服用的季节性，冬日室温高亦可吃西瓜，冬日若见此症亦可用。）?
四、白虎汤，白虎加人参汤的现代应用。?
? ? （一）、感染性和传染性疾病。?
? ? 1、湿热外感，张錫纯用本方＋连翘。?
? ? 2、中暑，麻疹，痘疹，斑疹之热毒盛者，乙脑等白虎汤加板兰根，大青叶，竹茹。必要时加银翘散。发热重＋芩连清热，再重…白虎汤＋承气汤。?
? ? 3、肺炎（双球菌感染，耐药不敏感），中毒性肺炎：白虎汤＋犀角（水牛角），生地，丹皮，菖蒲，连翘，也可用于儿童急性支气管肺炎。?
? ? 4、急性风湿热：白虎汤＋桂枝，苍术，表现在关节痛，心慌心悸的心脏病亦可。?
? ? 5、疟疾热多寒少：白虎汤＋何人饮（首乌，人参，苡仁米，当归，常山，陈皮，神曲）。?
? ? 6、化脓性脑膜炎：白虎汤＋公英，地丁。?
? ? 7、流感：见白虎汤证（高热汗出）白虎汤＋连翘，葛根，桑皮，瓜蒌仁。?
? ? 8、流行性出血热：白虎汤＋生地，玄参，连翘，板兰根。?
? ? 提示：反对中药过渡提纯，中医研究院－青蒿素抗疟原虫的研究，后抗青蒿素疟原虫的研究；５８年痢疾大流行：原三棵针提取的黄连素无效，黄连却有效。－中药提炼太纯，效果反而越差。?
? ?（二）杂病：?
? ? 1、糖尿病（多以为辛寒不可轻易用）诊断教研室第一任老师姜幼仁，用白虎加人参汤治胃热津气两伤，服两个月血糖下降至正常。?
? ? 2、郝用白虎汤类方治糖尿病，神经性多饮多尿症，尿崩症（效差，垂体病变？），高血压。?
? ? 3、糖尿病可白虎汤＋六味地黄丸，益胃汤，生脉饮－胃热津气两伤，以口渴为主症者。?
五、竹叶石膏汤：?
? ? 白虎汤＋人参汤去知母＋竹叶，半夏，麦冬。?
? ? 清热力<白虎加人参汤，养阴和胃作用↑－用于热病后期，形气两伤，余热在胃。（３９７）伤寒解后，虚羸（形伤）少气（气伤），气逆欲吐（余热在胃），不闻荤腥。清余热育气阴，和胃降逆。?
? ? 应用：消渴（中消，渴而能饮），神经性多饮多尿症（竹叶石膏汤去夏＋生地，知母，天花粉，五味子），牙龈肿痛，胃热盛者（除外龋齿，感染，牙周炎）。?
一、组成方义：?
? ? 知母六两 生石膏一斤 甘草二两 粳米六合 ?
? ? 以水一斗（２０００ｍｌ），煮米熟，日三服。?
? ? 换算：一次量知母３０ｇ石膏８３ｇ甘草１０ｇ粳米４０ｇ 辛寒清热代表方。?
? ? 石膏……辛甘大寒；知母……润－生津液，合用清热而不伤津。粳米，甘草补中气护胃气，防寒凉伤阳。（粳米：旱稻－无利尿作用；大米：水稻－有利尿作用。二者均补中气。俗谚云：吃稻米尿〔念ｓｕ ī 〕多，烧稻米灰多。扩展：机乎所有利尿药都长在水多潮湿地，其不腐烂而能生长，因为有抗水作用，我们用以利尿。）故白虎汤粳米代以稻米，利尿伤津，不宜。?
二、仲景用白虎汤。三条?
? ? 1、（１７６）伤寒脉浮滑，此表有热，里有寒，白虎汤主之。《桂林古本?伤寒杂病论》为：此表无寒，里有热……。 “ 表无寒 ” 说明无白虎汤禁忌， “ 里有热 ” 为白虎汤适应症。脉浮，浮主热，里有热鼓动气血，气盛血壅，而浮。－在《伤寒论》中有五处。后世《濒湖脉学》改为洪。?
? ? 2、（２５０）伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。（《伤寒论》中白虎汤证见上述２个脉象。未见《方剂学》所讲的 “ 脉洪大 ” ，此为白虎加人参汤的脉证。）厥－邪热内伏，使阳气内郁造成的，《伤寒论》名之热厥，即先热后厥，见厥而热不退。有发热又四肢厥冷，不能辨其是①热厥②真阳衰微，阴盛格阳，需从病史上辨。从症状上①见舌红口渴苔黄，小便短赤，大便干燥。且 “ 厥深者，热亦深，厥微者，热亦微。 ” 的热邪闭郁与厥成正相关的表现。（儿童见此症多轻，清热多效。成人多感染中毒性休克，应重视。）里热未成实，白虎汤证。成实者： “ 厥应下之 ” 。参见《可下篇》宜大柴胡大承气汤，通过清里热，通畅气机，改善机体功能，治疗休克。②见脉微细，但欲寐。?
? ? 3、（２１９）三阳合病，腹满，身重难以转侧，口不仁，面垢，谵语遗尿。＋自汗出，以阳明热症为主。腹满－热邪壅滞阳明经脉，气不利则满，血不利则痛。身重－论中多归于热病，为热邪壅滞经脉使人体气机壅滞，身重是经脉气机不畅之象，如（６），伤阴热甚者如（２１９）。后世多归于湿热。 “ 口不仁，面垢 ” －阳明病邪热充斥内外，面部失于荣养。 “ 谵语 ” －阳明经上达心，上扰心神。 “ 遗尿 ” －热盛神昏所致。 “ 发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷 ” 的 “ 额上生汗 ” 为阳气上脱的表现。阳气上脱的汗：汗出如油，粘而不流，临终者，汗久留不走。里热迫津之汗：濈然汗出，汗如流水不断。用清法＆下法的关键是：全身毒热＋大便情况综合判断。?
? ? ?4、使用禁忌：?
? ? （1）（１７０）：脉浮发热无汗，其表不解，不可与白虎汤。?
? ? （2）后世总结 “ 无汗不可用白虎，有汗不可用麻黄。 ” 无汗说明表有寒，白虎易冰覆寒邪。?
总结：以下四方之间的关系，对发热者怎样把握。?
? ? ? ? ? ? 麻黄汤 ? ? ? ? ?大青龙汤 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 麻杏石甘汤 ? ?白虎汤 ? ??
?1、证候 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?寒邪闭表里热， ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 烦躁 ? ? ? ? ?邪热壅肺 ? ? ?
? ? ? ? ? ? 纯表寒 ? ? ? ? ?表寒>里热 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?里热>表寒 ? ? 纯里热 ? ??
?2、用药 ? ?只用麻黄不用石膏 麻黄>石膏（鸡子大，古为柴鸡子，小于今日鸡蛋） 石膏>麻黄 ? ? 只用石膏 ??
? ? ? ? ? ? 由纯表寒→纯里热过渡的四个阶段?
如肺炎的演变：发热初起－麻黄汤，肺炎早期未实变－大青龙汤→汗出而喘－麻杏石甘汤，白虎汤（报道治疗大叶性肺炎）→承气汤证（有报道）?
三、仲景用白虎加人参汤?
? ?白虎汤＋人参。人参－益气生津。〔仲景用的人参，据考为山西上党地区一种五加科植物养阴效果优良（已绝迹），而今党参为桔梗科。今人参易 “ 上火 ” 。仲景时代的人参主用于生津，介于西洋参，人参之间的药物。气虚应用生晒参。〕?
? ? 共５条原文。（２６）（１６８）（１６９）（１７０）（２２２）综合此五条见下面症候：?
? ?１．发热：（１６８）热结在里（热源在里），表里俱热（弥散周身，充斥内外）。比较大承气，调味承气，小承气汤的发热（参见《伤寒论》类方比较表）。（１６９）无大热－热郁于里，未结实，心烦（里热甚，热扰心神）。?
? ?２．汗出：（２６）大汗出后。阳明病法（理）多汗。?
? ?３．脉：（２６）脉洪大，似宽阔的河水来势猛，来盛去衰，表示邪盛于顶峰，正气（气阴）已转衰。纠正《方剂学》的误导。?
? ?４．渴：五条均提到了渴，（２６）大烦渴不解；（１６８）大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升〔此为论中口渴最重的一条〕。（１６９）口燥渴。（１７０）渴欲饮水。（２２２）渴欲饮水，口干舌燥。提示白虎加人参汤口渴之重，热甚伤津，内有所缺，必外有所求－引水自救，而热盛耗气，气不化津，故饮不解渴（饮入之水不能及时化津）。?
? ? ?综上，渴，汗，发热，脉象四大症应为白虎加人参汤的症候。?
? ?５．其他临床表现：时时恶风，背微恶寒。?
? ? 病机：汗出汗孔开张，不胜风袭；热盛耗气，气不固表。－提示正衰的临床特征。?
? ? 禁忌：同前白虎汤的无汗不可用。此方立夏后，立秋前乃可服，立秋后不可服，正月二三月亦不可服之，与之呕吐腹痛，……得之则腹痛而利，温之当愈。是谁的话？－提示白虎和白虎加人参汤要注意时令。（水果服用的季节性，冬日室温高亦可吃西瓜，冬日若见此症亦可用。）?
四、白虎汤，白虎加人参汤的现代应用。?
? ? （一）、感染性和传染性疾病。?
? ? 1、湿热外感，张錫纯用本方＋连翘。?
? ? 2、中暑，麻疹，痘疹，斑疹之热毒盛者，乙脑等白虎汤加板兰根，大青叶，竹茹。必要时加银翘散。发热重＋芩连清热，再重…白虎汤＋承气汤。?
? ? 3、肺炎（双球菌感染，耐药不敏感），中毒性肺炎：白虎汤＋犀角（水牛角），生地，丹皮，菖蒲，连翘，也可用于儿童急性支气管肺炎。?
? ? 4、急性风湿热：白虎汤＋桂枝，苍术，表现在关节痛，心慌心悸的心脏病亦可。?
? ? 5、疟疾热多寒少：白虎汤＋何人饮（首乌，人参，苡仁米，当归，常山，陈皮，神曲）。?
? ? 6、化脓性脑膜炎：白虎汤＋公英，地丁。?
? ? 7、流感：见白虎汤证（高热汗出）白虎汤＋连翘，葛根，桑皮，瓜蒌仁。?
? ? 8、流行性出血热：白虎汤＋生地，玄参，连翘，板兰根。?
? ? 提示：反对中药过渡提纯，中医研究院－青蒿素抗疟原虫的研究，后抗青蒿素疟原虫的研究；５８年痢疾大流行：原三棵针提取的黄连素无效，黄连却有效。－中药提炼太纯，效果反而越差。?
? ?（二）杂病：?
? ? 1、糖尿病（多以为辛寒不可轻易用）诊断教研室第一任老师姜幼仁，用白虎加人参汤治胃热津气两伤，服两个月血糖下降至正常。?
? ? 2、郝用白虎汤类方治糖尿病，神经性多饮多尿症，尿崩症（效差，垂体病变？），高血压。?
? ? 3、糖尿病可白虎汤＋六味地黄丸，益胃汤，生脉饮－胃热津气两伤，以口渴为主症者。?
五、竹叶石膏汤：?
? ? 白虎汤＋人参汤去知母＋竹叶，半夏，麦冬。?
? ? 清热力<白虎加人参汤，养阴和胃作用↑－用于热病后期，形气两伤，余热在胃。（３９７）伤寒解后，虚羸（形伤）少气（气伤），气逆欲吐（余热在胃），不闻荤腥。清余热育气阴，和胃降逆。?
? ? 应用：消渴（中消，渴而能饮），神经性多饮多尿症（竹叶石膏汤去夏＋生地，知母，天花粉，五味子），牙龈肿痛，胃热盛者（除外龋齿，感染，牙周炎）。?
