24、越婢加术汤证
    溢饮案
    刘渡舟医案：吕xx，男，46岁。四肢肿胀，肌肉酸疼多天，西医诊断为末梢神经炎。其人身体魁梧，画色鲜泽，但手臂沉重，抬手诊脉亦觉费力。按其手足则下陷成坑，而且身有汗但四肢无汗。舌质红皆腻，脉浮大。按溢饮证治疗：
    麻黄12克  生姜9克  生石膏30克  苍术12克．大枣7枚  炙甘草6克  二剂
    服药后四肢得微汗出，病证明显减轻，原力加桂枝、苡米，茯苓皮等，又服两剂而愈。
    【解说】本案用越婢加术汤治疗溢饮证，是从张仲景用大青龙汤治溢饮中受到启示。大青龙汤去掉桂枝、杏仁：就成为越婢汤。大青龙汤治疗风寒闭郁阳气的不汗出而烦躁，以不汗出为主，所以用桂枝、杏仁助麻黄以发表，表气得开则郁阳得发；越婢汤是治疗水与风合，一身悉肿的风水证，以身体肿胀汗出为主，用石膏配麻黄以清肺热，肺热清则治节行，通调水道而能运化水湿。因此，越婢汤治溢饮，取法于大青龙汤而又不同于大青龙汤，本案身多汗而四肢无汗是辨证的者眼点。

图：中药半夏


 
23、越婢加半夏汤证
    肺风案
    刘渡舟医案：王××，男，58岁。患有肺气肿病史五年多，病情逐年加重。现证：胸闷气短，喘息头晕，项背恶风，寸脉浮，舌质红苔白。辨为“肺风”挟饮之证。麻黄5克  生姜10克 半夏10克  生石膏15克  大枣7个  炙甘草6克  三剂
    服药一剂后得微汗出，则觉胸中之满顿开而呼吸随之畅利，三剂后碘背恶风亦消。又加石膏25克，服三剂，气喘已平。
    【解说】《素问•风论》说：“风中五脏六腑之输，亦为脏腑之风”。说明了脏腑之风，是风邪外袭，从脏腑所在背部的输穴内传于里。肺的输穴叫“肺俞”，位于后背第三胸椎下旁开1．5寸。风邪从肺俞内传于肺，则为肺风。《风论》指出：“肺风之状，多汗恶风。色阱然白，时咳，短气，昼日则差，暮则甚”。张仲景广《内经》之义，指出：“肺中风者，口燥而喘，身运而重，冒而肿胀”。由此可见，“肺风”证的临床表现应该有以下四个方面的症状：1、多汗恶风；2、咳喘短气；3、头晕目眩；4、肢体肿胀而重。根据这些情况来看，本案似属“肺风”之例，但仲景并没有提出治疗肺风的方剂。我们发现越婢加半夏汤所治的”肺胀”，与肺风的证候近似，所以可补肺风治疗之不足。
 

图：中药杏仁


 
22、麻黄杏仁甘草石膏汤证
    疹伏不透案
    刘渡舟医案：郑×之子。初舂出麻疹，因感染风寒，疹出未透而骤回。高热，体温39．8℃，气喘鼻煽，环口紫钳，疹伏不出，若隐若现。脉数而滑，舌苔黄褐而干。此为疹毒内陷，火热犯肺，证情险恶，急当宣肺清热，透疹达邪。
    麻黄2．4克  杏仁9克  甘草1．5克  生石膏18克  羚羊角1．2克  瓜蒌仁6克  桑叶6克 浙贝6克
    服药一剂后热退喘平，前胸后背透发疹点甚多，但仍咳嗽，转用桑菊饮加蝉衣，贝母，竹茹，玉竹等药调理而愈。
  【解说】大凡小儿出麻疹，应该以麻疹透尽为顺，内伏不出为逆，而且在出疹期间一定要慎避风寒。本案患儿因感染风寒而使疹毒内陷伏而不出，是临床危重证之一，治疗一定要以清热透邪为主，麻杏甘膏汤是首选的良方。加羚羊角清肺平肝不但治咳喘，又能防热极生风，产生惊厥；加桑叶疏风宣肺透疹；加瓜萎仁、浙贝，化疲利肺以助麻，杏外透之功。
    仲景用麻杏甘膏汤治疗肺热阳盛的汗出而喘证。‘对比麻黄汤二方皆可治喘，但麻黄汤证之喘是由于寒邪闭表，肺气不宜，所以是无汗而喘；麻杏甘膏汤证之喘是由于热邪客肺，肺气壅塞，所以是汗出而喘。二者虽有寒热之别，但总是离不开肺气闭塞这一特点。闭者当开，所以都用麻黄以开之。因寒邪而闭塞者，配桂枝辛温以开之，因热邪而闭塞者，配石膏辛凉以开之。
    又附：肺热咳嗽案
    刘渡舟医案：李x，男，2岁。初得伤寒，高熟(39℃)，无汗，舌苔白润，脉浮数。予麻黄汤原方一剂，服药后得汗出，发热降至37．5℃，但又出现严重咳嗽，呼吸气急，有痰，汗出，舌红苔略黄，脉滑数。此为邪气化热闭怖所致，急疏麻杏甘膏汤，服两剂后，热退咳平。

21、大青龙汤证
    溢饮案
    刘渡舟医案：某女，32岁。患两手臂肿胀，沉重疼痛，难于抬举，经过询问得知，冬天用冷水洗农物后，自觉寒气刺骨，从此便发现手臂肿痛，沉重酸楚无力。诊脉时颇觉费力。但其人形体盛壮，脉来浮弦．舌质红绛，苔白。此证属于水寒之邪郁遏阳气，以致津液不得流畅．形成气滞水凝的“溢饮”证。虽然经过多次治疗，但始终没有用发汗之法，所以缠绵而不愈。
    麻黄10克  桂枝6克  生石膏6克  杏仁10克  生姜10克  大枣1O枚  炙甘草6克  服药一剂，得汗出而解。
  【解说】“溢饮”是水饮病的一种表现形式，临床以身体疼痛沉重，其形如肿为特点。用大青龙汤治溢饮，这在《金匮要略》中已有明确论述。仲景在《伤寒论》中也有关于大青龙汤治疗“溢饮”证的论述。原文第39条说：“伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之”。这一条注家见解不一，有的注家认为，从所描述证状特点来看．这也属于溢饮的范畴。但《金崾要略》偏重于内困，指出溢饮病是因于“饮水流行，归于四肢：当汗出而不汗出”所致；而《伤寒论》则偏重于外因，属于寒邪留着于四肢肌肤之间，郁闭卫阳，使气机不行、津液凝涩所致。二者起因不同，但临床表现则基本一致，所以都用大青龙汤发越阳郁，汗出阳气通利，津液流畅则愈。
    又附：伤寒高热案
    刘渡舟医案：黄××、男，28岁。隆冬感受寒气，证见高热(39．5℃)，恶寒：头身肢节皆痛，无汗，心烦，口不渴。病已3天，曾月柴胡注射液，服 A．P．C及桂枝加葛根汤无效。舌红苔白，脉浮紧有力。寒郁化热，治当发汗。麻黄10克，桂枝6克，杏仁10克，生石膏15克，大枣10枝，生姜10克，炙甘草6克。一剂。初服无汗，复服后汗出遍体，浸渍衣裤。发热等证随汗出而解。
 

20、小青龙汤证
    (1)寒饮咳喘案
    刘渡舟医案：张××，男，40岁。患气喘病多年，每当发作之时，自服“百喘朋”能缓解症状。此次犯病，发作严重，又来求取“百喘朋”。当问及为何不愿服用汤药时，才知道原先曾服中药无数，但未见效果。经过反复劝说后，同意服汤药一试。症见喘咳痰多，脉弦，舌苔水滑。观其面色黧黑，辨为寒饮内伏，上射于肺的小青龙汤证。
    麻黄9克  桂枝9克  干姜9克  细辛6克  五味子9克  半夏9克  白芍9克  炙甘草9克  二剂
    服药后喘咳明显好转，转用茯苓桂枝杏仁甘草汤加干姜、五味子又服三剂，喘咳得以基本控制。
  【解说】小青龙汤是张仲景用来治寒饮咳喘的一张名方。或伤寒表不解，心下有水气；或膈问有支饮，凡属寒饮内伏，上射于肺所敛咳喘，皆有明显功效。本方合干姜，细辛及麻、桂于一体，辛烈走窜，虽然药力峻猛，但只要掌握好辨小青龙汤证的几个环节，临床运用则效如桴鼓。
  (一)辨气色：寒饮为阴邪，易伤阳气，胸中阳气不温，使荣卫行涩，不能上华于面，患者可见面色黧黑，称为“水色”；或见两日周围有黑圈环绕，称为“水环”；或见头额、鼻柱、两颊、下巴的皮里肉外之处出现黑斑，称为“水斑。”
  (二)辨咳喘：或咳重而喘轻，或喘重而咳轻，或咳喘并重，甚则倚息不能平卧，每至夜晚加重。
  (三)辨痰涎：肺寒津冷，阳虚津凝，成痰为饮，其痰涎色白质稀；或形如泡沫，落地为水．或吐痰为蛋清状，触舌觉冷。
  (四)辨舌象：肺寒气冷，水饮凝滞不化，故舌苔多见水滑，舌质一般变化不大，但若阳气受损时，则可见舌质淡嫩，舌体胖大。
  (五)辨脉象：寒饮之邪．其脉多见弦象，因弦主饮病；如果是表寒里饮，则脉多为浮弦或见浮紧；若病久入深、寒饮内伏，其脉则多见沉。
  (六)辨兼证；水饮内停，往往随气机运行而变动不居，出现许多兼证，如水寒阻气，则兼噎；水寒犯胃，则兼呕；水寒滞下，则兼小便不利；水寒流溢四肢，则兼肿；若外寒不解，太阳气郁，则兼发热、头痛等症。
  以上六个辨证环节，是正确使用小青龙汤的客观标准，但六个环节不必悉具，符合其中一两个主证者，即可使用小青龙汤。
  小青龙汤治疗重证寒饮咳喘，疗效卓著，屡用屡效。但此方辛烈峻猛，能伐阴动阳，下拔肾根，用药必须中病即止，不可久服。根据《金匮要略》中提出“病痰饮者，当以温药和之”的原则，用苓桂剂善后疗效理想。
    (2)过服小青龙汤救逆案
    刘渡舟医案：某男，患咳喘痰多，不能乎卧．咳吐稀白泡沫状痰，面色黧黑，脉弦紧，舌苔白滑。证属寒饮射肺。投以小青龙汤原方两剂。患者恃方后，没有再来复诊。第二年春见其面色苍白不泽，身形赢弱，自云服药颇有疗效，喘息咳痰皆明显好转，夜能半卧，喜出望外，按原方又继续服用，第十二剂后，发生头晕，心悸，夜难成眠等证。自冬至节后，突然发生鼻衄，来势汹涌。不能自止，经某医院用电烙法止血。从此自觉神疲乏力，所以又来诊治。这是过服小青龙汤，发散太过，拔动肾根，伤阴动血发生的变证。乃用人参养荣汤加龙骨、牡蛎等药．连服数十剂后，体力才逐渐得以恢复。
    【解说】小青龙汤属于辛烈走散，作用峻猛的方剂，久服有伐阴动阳之弊。但由于患者不明此理，持方久服，发散太过，阳气不密，导致少阴肾精不固。待冬至节后，天阳启动，阴精不能密藏则见伤阴动血。鼻衄不能自止的情况。大、小青龙汤，都是在麻黄汤辛温发散的基础上衍化而来，其有很强的发散作用。张仲景立大、小青龙二方，一方面阐明其证治特点，另一方面又指出其救逆之法，目的就在于告诚人们要注意服药后的一些不良反映。学者如果能细心体会仲景设苓桂剂既治水饮之邪，又御小青龙汤之变，则得心应手!庶几近之。

图：中药葛根


 
19、葛根加半夏汤证
    二阳合病案
    刘渡舟医案：程×，女，25岁。初春感寒后，患发热，头痛，恶风寒，呕吐，面色红赤。脉浮，舌苔白润。证属二阳合病，治用葛根加半夏汤。葛根12克  麻黄6克  桂枝6克  生姜6克 半夏9克  白芍6克  大枣7枚  炙甘草6克  二剂。服药后汗出热退，呕吐止。
  【解说】本案为太阳与阳明合病。发热，恶风寒，头痛而脉浮，是病在太阳经；面色红赤，呕吐是病在阳明经。《伤寒论》说：“阳明病，面合赤色，不可攻之”，说明了面色红赤是属于阳明经表的病变。经中有邪，就会影响到在里脏腑之气失和，所以胃气上逆而呕吐。治疗“合病的一个基本原则是根据邪气偏重于哪一经，做到分清主次，二经兼顾。本案就是根据这一原则选用葛根汤，治疗重点在太阳经，同时兼顾阳明。如尤在泾所说：邪盛于外而之内者，仍当先治其邪。
 

图：中药葛根


 
18、葛根汤证
    口噤案
    刘渡舟医案：崔××，女，18岁。病口噤难以开合，勉强用力可张口2厘米左右，若再用力则两颊疼痛难忍，经北京某医院诊断为颞颌关节炎，半月未愈。舌旨黄白相杂，脉弦。葛根24克  生石膏24克  五竹9克  丹皮9克  白芍9克  钩藤9克  甘草3克。服药1剂后，口能张开容下两指，原方又服三剂，口张进食如常人。
  【解说】口噤不能张，病位在阳明经，因为足阳明胃的经脉循行面颊部。邪气客于阳明经脉，气血不利，所以口不能开合自如。从舌苔黄而知经中有热，故用药只取葛根汤加减。重川葛根．作为方中的主药，它既能疏通阳明经络，又能启阳明津液以濡养经脉，如陈修园所说：“葛根以清经络之热，是发表中寓养阴之意也”。从《金匮要略》中可以看出仲景将葛根是作为止痉的专药。本案用石膏为臣，清阳明经中热邪；佐以白芍，丹皮、钩藤、玉竹而成养阴凉血螅风之剂．所以，读仲景书，用仲景方，如果能深明其用药之法，则随证取舍，无不合乎法度。
    又：在《伤寒论》中，葛根汤是用来治疗太阳经脉被寒邪所伤，经脉气血不利所致的“项背强几儿，无汗，恶风”等证．它与桂枝加葛根汤所治的项背强几几的主要区别点在于有汗与无汗。
    又附：头项强痛案。
    刘渡舟医案：朱××，男，55岁。外感风寒，患头项部强直疼痛已2天。伴肢节疼痛，恶寒，无汗，口不渴。舌苔白，脉数有力，治用葛根汤原方：葛根15 克，麻黄1O克，桂枝10克，生姜1O克，白芍10克，大枣10枚，炙甘草6克。服药后．始觉后背发热，继而布达全身，汗出。两剂愈。
 

图：中药白芍


 
17、桂枝二越婢一汤证
 
    类疟案
    刘渡舟医案：刘××，女，10岁。深秋感受寒凉之气，发热恶寒，每日发作好几次，拖延数月未愈，脉浮无力，舌质红苔薄白。饮食及大小便基本正常。此种情况属于风寒郁表，日久不解，寒将化热的轻证。治用桂枝二越婢一汤。
    麻黄3克  桂枝5克  白芍5克  生姜3克  大枣4枚  生石膏6克  炙甘草3克  玉竹3克  服一剂，得微汗出而解。
  【解说】本案患女的临床表现与上案基本相同，都是发热恶寒一日之内发作数次的类疟证，但不用桂枝二麻黄一汤而反用桂枝二越婢一汤治疗，是因为其舌质红，反映表邪有入里化热的趋势。张仲景说：“脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤，历代不少注解伤寒论的医家认为“此无阳也是指亡阳而言，而不知本条所说的“无阳”是指邪气欲离于表而言。成无己曾说：“表证罢为无阳。这是因为伤寒脉象一般为浮紧，脉象由浮紧而变弱，则反映了寒邪将要离开肌表而有人里化热的趋势，所以不用单纯辛温的麻桂合方而用辛温之中兼有石膏另加玉竹辛凉清热滋液为治。

图：中药桂枝

 
16、桂枝二麻黄一汤证
    类疟案
    刘渡舟医案：刘××，女，12岁。初春感受风寒邪气，头痛发热，家人自购“平热散”，服药后汗出较多，随后发热消退。但第二天发热恶寒如疟疾之发作，上午一次，下午二次。脉浮略数，舌告薄自而润。究其原因，属于发汗太过，在表之邪气反而稽留不解，当用桂枝二麻黄一汤小汗之法治疗。桂枝5克  白芍5克  生姜5克  大枣3枚  麻黄3克  杏仁3克  炙甘草3克  一剂  药后得微微汗出而解。
  【解说】《伤寒论》指出：“服桂枝汤，大汗出，……若形似疟，一日再发者，宜桂枝二麻黄‘汤”。这里所说的“形似疟”，是指发热恶寒发作的情况，而不是真正的疟疾。大凡先发热而后恶寒，或发热恶寒同时并存，寒热一天发作两次或数次，大都属于太阳病变，往往是由于表证发汗太过，既损伤营卫正气，义未能使邪气彻底外解，这是辨证时需要注意的。正如营颖甫所说：“少阳病之所以异于太阳者，以其有间也。若日再发或二三度发，则为无间矣”。无论伤寒或中风，只要是表邪稽留日久不解，而且证情较轻，寒热如疟者，都可以用本方治疗。临床上这类病证多见于年幼或年老、以及久病体弱的患者。

图：中药麻黄



 
15、麻黄加术汤证
    水肿案
    刘渡舟医案：高x×，女，37岁。患浮肿八年，每每园遇寒冷而加剧，曾经西医诊断为粘液性水肿，多方求治无效。患者全身浮肿，以颜面部为甚，伴恶寒，肢体沉重疼痛，无汗，胸脘痞满，小便不利，人便常秘。舌苔白滑，脉浮紧。
    麻黄9克  桂枝6克  杏仁10克  炙甘草3克  苍术10克  三剂。每次服药后，均有微汗出。三剂服尽，肿消，其它各症亦随之而愈。为巩固疗效，以苓桂术甘汤善后。
  【解说】麻黄加术汤是张仲景用来治疗“湿家，身烦疼”的一张方刹，具有发散寒湿的治疗作用。本案所治的水肿，属于《金匮要略》中“水气病”的范畴。在《水气病篇》中，张仲景并没有提出麻黄加术汤这一治法：为什么在此却用本方治疗?患者全身浮肿，但以颜而部为甚，张仲景在论治水气病时提出：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”。麻黄汤为发汗之剂，所以用来发汗以消肿，此其一；本案除浮肿外，还见有明显的肢体沉重疼痛，恶寒无汗，舌苔白滑等寒湿在表的症状，符合麻黄加术汤所治寒湿郁遏卫阳这一病机，此其二；服用麻黄加术汤后，不但能够发散在外的寒邪湿气，而且可以宣畅肺气，恢复肺的治水功能，使其通调水道，下输膀胱，驱湿邪从小便而出，此其三。所以，临床审证施治，贵在证机相符，方证合拍，切不可拘泥而失其变通之义。
    又附：头痛案
    刘渡舟医案：张××，男，38岁。初春之时，因骑自行车过猛，汗出而受风。自述左侧风池穴处疼痛剧烈，以致夜不成眠。无其它证状，但不汗出。舌苔滑腻，脉弦紧有力。予麻黄加术汤原方：麻黄10克，桂枝6克，杏仁15克，苍术10克，炙甘草3克。每次服药后皆得微汗出，服一剂后，疼痛明显减轻，_二剂服尽，头痛已消。
    【解说】本案辨证关键在于疼痛部位在风池穴处。该穴位于后项，属太阳经所主，虽然证状不齐备，但由于表实无汗，所“用麻黄汤治疗。加苍术是因为舌苔滑腻，兼有湿象，因而用苍术以化湿。