图：中药大黄


 
36、大陷胸汤证
    大结胸证案
    刘渡舟医案：李x x，女，15岁。病起于外感，高热（39.5℃ ），头痛，肢体酸楚。至五六日后，突发上腹部疼痛，午后发热更甚，经某医院诊断为急性腹膜炎，准备收住院治疗。其父考虑到经济比较困难，转而求治于中医。切脉弦紧有力，舌质红绛而苔腻，皮肤亢热，腹部板硬疼痛拒按，大便已七日未解，小便短赤，时发谵语。此为邪热内陷，与水饮相互凝结而成结胸证，宜急下之。
    大黄6克  芒硝6克  甘遂末1克 （另包）冬瓜仁15克  苡米15克  桃仁9克  滑石9克  芦根15克。先煎大黄芩物，汤成去滓，纳入芒硝微沸，再下甘遂末和匀，温分二次服下。初服后约一小时，大便作泻，但不畅快；二服后不久，大便与水齐下，随之脘腹疼痛顿释，发热渐退。嘱令糜粥调养而愈。
  【解说】大陷胸汤是治疗大结胸证的主方，泻热逐水的力量较为峻猛，临床施用时要注意药量宜轻，中病即止。尤其是甘遂一物，性猛有毒，难溶于水，不但要注意其用量，而且要用粉末冲服，才能发挥疗效。临床辨大结胸证，要抓住以下特征：一是脉沉紧有力；二是胸腹部位硬满疼痛，按之硬如石。因为其病位比较广泛， “从心下至少腹硬满而痛”，所以称之为大结胸。从诊断角度看，仲景所谓的“按之石硬”或“不可近”，一方面说明了病证的严重程度；另一方面则提示医家，凡临证诊疾，有腹部疾患者，必须进行腹诊，亲手切按，以别病情。比如大结胸证与阳明腑实证，二者均可出现高热，脘腹疼痛拒按以及大便燥结不下等症状，但如果在腹诊中发现按其腹而石硬，就属结胸证，否则便是阳明腑实证。

35、栀子厚朴汤证
  （1）虚烦腹满案一
    刘渡舟医案：董x x，女，37岁。证见心中懊侬不能自控，昼轻夜重，甚则奔出野外空旷之处，方觉稍安。并有脘腹胀满如物阻塞之感，小便色黄，但大便不秘，舌尖红绛，舌根有腻苔，脉弦数。此属心火内盛而有下移之势，然未与肠中糟粕相结。生山栀9克枳实9克 厚朴9克.服药一剂而愈。
  【解说】本案的辨证要点在于大便不秘。证见心烦而腹胀满，已有阳明胃肠腑气不利之势，所以仍为火郁虚烦证。
  （2）虚烦腹满案二
    刘渡舟医案：刘xx，男，36岁。心中懊侬，卧起不安，胸中窒闷，脘腹胀满。舌尖红而苔腻，脉弦。辨为气火交郁心胸之证。
    生山栀9克  枳实9克  厚朴9克  淡豆豉9克.二剂而愈。
  【解说】本案与上一案相似，因为心中懊侬，胸中窒闷，所以用栀子豉汤宣郁；病位下及于腹，脘腹胀满，则取枳实，厚朴以利气结。栀子厚朴汤具有清宣郁热，利气消满的作用。它既可以被看作是小承气汤的变方，即由小承气汤去大黄加栀子而成；亦可被看成是栀子豉汤与小承气汤合方的化裁。把它们作下动态观察，就不难发现其间的关系与变化。
    栀子豉汤（栀子、豆豉）——火郁胸隔，气机不利
    栀子厚朴汤（栀子、厚朴、枳实）——火郁胸厢，迫及脘腹
    小承气汤（大黄、厚朴、枳实）——热入胃肠，腑实已成

34、栀子豉汤证
    虚烦案
    刘渡舟医案：王x x，男，28岁。病证始于外感，数日后，心中烦郁之极，整日坐卧不安，懊侬难眠，辗转反侧。家人走近与其交谈则挥手斥去，喜独居而寡言，全家人为之惶惶不安。询知大便不秘，但小便色黄，脉数而舌苔薄黄，这种情况张仲景称之为“虚烦”，治当清宣郁火。
    生山栀9克  淡豆豉9克。服药后不久，心胸烦乱反而更加严重，继而气机涌逆而作呕吐，伴随全身汗出。家人惟恐服药有误，派人前来询间。被告知服药后得吐而汗出，乃是气机调畅，郁热得以宣透的好现象，其病将愈，不用惊慌。果如所言。
  【解说】栀子豉汤以善治虚烦证而著称。“虚烦’是一种证候名称，其病理特点为火热邪气蕴郁，而使胸膈气机阻塞不利。“虚”是指无形火热邪气，‘烦”是指心烦主证。“虚烦”并非一般的心烦，仲景称之为“心中懊侬”，形容其心中烦乱，难以名状，而又不能制止，无可奈何，往往使人坐卧不安。由于是火郁气结，所以有时可兼见“胸中窒”, “心中结痛”或“心烦腹满”等气血郁滞不利的特点，可统称之为“火郁证”。火当清之，郁当发之，所以用栀子豉汤清宣郁火。栀子苦寒清热，但因其体轻而上行，清中有宣，与苓、连苦降直折不同。凡火热郁而烦者，非栀子不能清，所以丹栀逍遥散及越鞠丸的火郁都用栀子而不用其它。豆豉气轻味薄，既能宣热透表，又可和降胃气，宣中有降，善开火郁，同栀子合用治疗火郁虚烦甚为合拍。
    服用栀子豉汤后有“得吐”的反应，这并不是药物本身能催吐，而是火郁作解的一种表现形式。因为火热郁于胸膈，气机被困，服药后火郁得以宣发，气机得以伸展，正气拒邪外出所以会发生呕吐的情况。临床所见，凡是郁烦证情越严重，服药后得吐的机会也就越多。如果郁烦并不严重，那么服药后也有不吐而愈，不可绝对而论。

33、抵当汤证
    瘀血目障案
    刘渡舟医案：刘x x，女，31岁。产后受风引起目疼，以致视力逐渐下降已二年余。病变先从右眼开始，视力从1.2 降至0.10经眼底检查，发现眼底水肿，黄斑区呈棕黑色变化，被诊断为“中心性视网膜炎”，经过治疗，右眼视力恢复到1.0，但左眼视力又从1.5下降到 0.1。服用中成药石斛夜光丸后，视力有所上升，左眼达0.8，右眼至1.2。但患者常觉后背疼痛，右侧少腹亦疼，每次遇到月经期则两腿发胀，腰腹俱痛。而且精神紧张，惊怖不安，少寐善忘。舌质暗绛，舌边有瘀斑，脉弦滑。根据上述脉证，辨为下焦蓄血，气滞血瘀，瘀浊上扰。乃用逐瘀活血之法治疗。
    大黄9克  桃仁15克  虻虫6克  水蛭6克  丹皮9克  白芍9克。服药后约六七小时，出现后脑部跳动性疼痛，同时小腹疼痛难忍，随即大便泻下颇多，小便赤如血汁，而后诸痛迅速减轻，顿觉周身轻松，头目清晰。此后转用血府逐瘀汤加决明子，茺蔚子，又服六剂后，视力恢复如常人。经眼科检查，黄斑区棕黑色病变已基本消失。
  【解说】本案辨证有二个着眼点：一是抓住少腹疼痛，经期加剧的瘀血证；二是出现精神紧张，惊怖不安等精神情志上的变化，所以辨为下焦蓄血。产后外感，而血结于下，瘀血在内则新血不生。肝主藏血而开窍于目，肝受血则目能视。今新血不生，肝血不能养目，因而视力下降。服用抵当汤后，瘀血去而新血生，目得肝血之养故能提高视力，达到治疗目的，
    抵当汤在临床上还可用治于女性精神分裂症，伴有经血瘀阻者多能取效，其作用机理与桃核承气汤大致相同。抵当汤与桃核承气汤二方，针对下焦蓄血的病机，在适应证上均包括下焦瘀血证与精神情志失常二个方面，同样多运用于妇女，如何将其区分开来是很困难的。尤在径曾经说：“抵当汤中，水蛭，虹虫食血去瘀之力倍于芒硝，而又无桂枝、甘草之甘缓，视桃仁承气汤为较峻矣。盖血自下者，其血易动，故宜缓剂，以去未尽之邪；瘀热在里者，其血难动，故须峻药，以破固结之势也”，这段话为二方之峻缓作了区别，但读后仍有临证难用之感。根据我们的经验，凡下焦蓄血而热大于瘀，其人大便秘结，干燥难下的，则用桃核承气汤；如果瘀大于热大便虽硬，但排解反而容易，大便色黑如煤、病人善忘或发狂的，则用抵当汤。此外，如果先用抵当汤已经取效，恐多服伤及正气，也可改用桃核承气汤治疗。

图：中药桃仁


 
32、桃核承气汤证
    惊狂案
    刘渡舟医案：杜x x，女，18岁。因遭受惊吓而精神失常，或哭或笑，惊狂不安。伴见少腹疼痛，月经衍期不至。舌质紫暗，脉弦滑。此乃情志所伤，气机逆行，血瘀神乱。桃核承气汤主之。
    桃仁12克  桂枝9克  大黄9克  炙甘草6克  柴胡12克  丹皮9克  赤芍9克  水蛭9克  二剂。药后经水下行，少腹痛止，精神随之而安。
  【解说】在《伤寒论》中，张仲景用桃核承气汤治疗“热结膀胱”证，以“少腹急结，其人如狂”为主要临床表现。本证的病机关键在于下焦蓄血，瘀血与邪热相结。从临床实际情况来看，多与妇女经血瘀阻有关，如瘀热闭经，少腹硬痛而心情烦躁或如狂者，服用本方多有疗效。另外，产后恶露不下，瘀血内阻而见喘胀欲死，或精神狂妄者，亦可使用本方。本方还可与桂枝茯苓丸交替使用，治疗妇女症瘕痼结；若与大柴胡汤合用，则应用范围更广，凡是胸腹胁肋疼痛，以两侧为主，每遇阴雨寒冷而痛势加剧，或有跌扑损伤病史者，是为瘀血久停于内，无论其部位在上在下，皆能获效。
    临床运用桃核承气汤，还要注意以下几个问题。一是瘀血内停，血络受阻，心脉失养，往往见到精神及情志方面的异常，轻者烦躁、善忘，重者如狂、发狂。所以《内经》说；“血在上善忘，血在下如狂”。这是下焦蓄血的一个比较明显的证候特点；二是从致病原因上看，虽然瘀血作为其主要的病因，但是骤然受到惊吓，也往往是发生本病的一个重要诱因；三是本方有较强的泻热逐瘀的作用，运用时一定要以患者的体质壮实为前提，如果体质虚弱，则不能轻率使用；四是在服药时间上，一般以空腹时为佳，因为病位在下焦，而桃核承气汤又是攻下瘀血的方剂，所以，空腹服药，有利于攻逐瘀热。张仲景说：“先食温服”，也就是这个意思。
 

图：中药茯苓


 31、桂枝去桂加茯苓白术汤证
  （1）低热案
    刘渡舟医案：刘x x，女，53岁。患低热（37.5℃ 左右波动）持续两个多月不退。伴见胃脘胀满，项部拘急不舒，询知小便短涩不利，有排而不尽之感。舌体肥大，苔水滑，脉弦。辨为水郁阳抑之发热，用桂枝去桂加茯苓白术汤治疗。
    茯苓30克  白术10克  白芍15克  生姜10克  大枣7枚炙甘草6克。此方连服五剂后，小便畅利，发热等证皆愈。
  （2）偏头痛案
    刘渡舟医案：金x x，女，42岁。患左侧偏头疼痛三年多，屡治不效。伴有项强，胸院胀满不舒，小便频数短少，大便正常。脉弦紧，舌苔水滑欲滴。茯苓30克白芍30克  白术10克  炙甘草10克  大枣12枚 生姜10克。服药六剂而愈。
  （3）项强腹痛案
    刘渡舟医案：郭x x，男，38岁。患头项强直不利，俯仰困难，并伴见胃脘疼痛，有诊断为颈椎病的，也有诊断为胃溃疡的，但屡治不效。脉沉弦，视其舌红而苔水滑，乃问其小便情况，告知白昼小便短少，夜间小便频多，但总有排尿不尽之感，大便偏干。辨为太阳膀胱停水不化，腑气不利，必及其经，所以项强而心下作痛。茯苓30克  白芍15克  白术10克  炙甘草10克  生姜10克  大枣7枚。上方共服六剂，项强变柔，小便畅利而胃脘亦舒。
    【解说】《伤寒论》第28 条说：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之”。历代医家对这一条原文的认识和理解很不一致。如清人徐大椿说：“凡方中加减法，皆佐使之药，若去其君药，则另立方名。今去桂枝，而仍以桂枝为名，所不解也”。钱天来也说：“治之以桂枝去桂加茯苓白术汤，未详其义，恐后人传写之误，未可知也。即或用之，恐亦未能必效也”。而《医宗金鉴》的作者吴谦更是直接提出去桂枝当是去芍药之误。
    那么，到底应该怎样认识这一问题呢？首先，应该回到桂枝汤及其加减变化的特点上。桂枝汤的最大特点就是滋阴和阳，实现这一特点的药物配伍是桂枝配芍药。桂枝和芍药，一阳一阴，在临床上具有二分法的意义。比如既有桂枝加桂汤，就有桂枝加芍药汤，那么，有挂枝去芍药汤，就应该有桂枝去桂汤，这样一来，使得阴阳相互对应，符合疾病变化及其治疗的客观规律，从这一点分析，桂枝汤而去桂这种情况确实是存在的。其次，从桂枝去桂加茯苓白术汤的药物组成来看，不妨将它与苓桂术甘汤对应起来，以便更加清楚地认识去桂的意义。《伤寒沦》中，仲景用真武汤扶阳利水，就有猪苓汤育阴利水以对应之，这是因为人体水液代谢的失常关系到阴和阳的两个方面。那么，仲景举苓桂术甘汤通阳利水，就应该有与之相应的和阴利水的方剂。这个问题的答案就在去桂加苓术汤之中。该方的药物组成是：茯苓，芍药，白术，炙甘草，生姜和大枣。从上述药物看，不难发现苓芍术甘四味药物正好与苓桂术甘四味药物有桂枝与芍药阴阳对应的特点，因此，不妨暂时将其称为“苓芍术甘汤”。“苓芍术甘汤”中川芎药，一方而能滋营和阴，另一方面与茯苓相配，则又有去水气，利小便的作用。所以，“苓芍术甘汤’，能够和阴利水，正好与苓桂术甘汤通阳利水构成阴阳对应的关系。而其中又有生姜、大枣，则犹如苓桂术甘汤有苓桂枣甘汤、苓桂姜甘汤之变通。既然如此，仲景为什么不直接称之为“苓芍术甘汤”，反而要把它称为“桂枝去桂加茯苓白术汤”？这里面可能有两个原因。其一，仲景文笔，条文排列往往有前后对举之法，第21条既然列出桂枝去芍药汤，所以第28条又指出桂枝汤还有去桂这一方法，使人对照看待，以见“胸满”与“心下满微痛”两证有上下之不同；其二，仲景恐后人在“头项强痛，翕翕发热”上抓住桂枝不放，而过分执意桂枝的解表作用，因而强调了本方必须是去桂枝而留芍药。所以，读仲景书一定要能从隐藏之处求出其奥义所在。
    临床运用桂枝去桂加茯苓白术汤，辨证的关键是在“小便不利”。小便不利是膀胱气化失常，水邪内停的反映。水邪内停于膀胱，可以郁遏其经脉之中阳气的疏达，阳气受郁，经脉不利，则可见到翕翕发热，头项强痛等外证，所以看似表证而实非表证；水邪凝结，郁阻气机，使得里气不和，则可见到心下满微痛等里证，似里实并非里实证。所以汗、下之法都不能适用。本证的病机过程是：小便不利——水郁膀胱?——外气郁遏，里气阻结。
    既然小便不利是辨证的关健，为什么不用五苓散以利小便？这个问题清人唐容用已经说得很清楚了。他说：“五苓散是太阳之气不外达，故用桂枝以宣太阳之气，气外达则水自下行，而小便利矣。此方（桂枝去桂加茯苓白术汤）是太阳之水不下行，故去桂枝，重加苓术以行太阳之水，水下行则气自外达，而头痛发热等证，自然解散。无汗者，以微汗而愈矣，然则五苓散重在桂枝以发汗，发汗即所以利水也；此方重在苓术以利水，利水即所以发汗也。实知水能化气，气能行水之故”。

图：中药茯苓


 
29、苓桂杏甘汤证
    (1)咳喘案
    刘渡舟医案：某妇，65岁。咳而微喘，面目浮肿，小便不利，舌质胖嫩苔水滑，脉弦。此为有水气。水气犯肺则咳而兼喘，肺失治节之权而不能通调水道则小便不利而浮肿。治用通阳下气，利水消肿之法。茯苓12克  桂枝10克  杏仁10克  炙甘草6克  连服五剂，小便利而诸证悉平。
    (2)喘而心悸案
    刘渡舟医案：燕×，男，59岁。患肺源性心脏病，住唐山市某医院治疗，喘咳逆息不能平卧，心悸，气短，面色黧黑，大便已数日未解。舌苔白腻但根部发黄，脉弦而结。证为痰热内凝，腑气不利，肺气受阻，故而喘咳。但心悸气短，面色黧黑，脉结，则为心虚挟饮，此证小虚标实，当先清化痰热以利肺，然后温阳化饮而治心。栝蒌30克(先煎)  半夏10克  黄连6克
    服两剂后，大便通畅，喘咳减轻已能平卧。转用通阳化饮苓桂剂以治其本。
    茯苓12克  桂枝10克  杏仁10克  炙甘草6克  半夏10克  五味子6克
    服六剂后，喘咳止而心悸宁，遂出院治调理，以善其后。
  【解说】苓桂杏甘汤由苓桂术甘汤去白术加杏仁而成。治疗水气上冲，迫使肺气不利，不能通调水道所致的小便不利，面目浮肿以及咳喘等证。以上我们就以苓桂术甘汤为代表方的苓桂剂的证治作了简要的介绍。总的看来，苓桂剂作为治疗水气病的主体，有二个很明显的特点：一是病变以心脾阳虚为主，治疗以茯苓、桂枝为核心；二是水气为病，涉及范围很厂，而与肺、肝、胃、肾、肠等脏腑也有密切的关系；虽然以水气之邪为主，但也能兼挟痰湿、瘀血等。为了能更加清楚地反映苓桂剂这些整体特点，特列下图以示归纳。
    水气迫肺----苓桂杏甘汤  水停胃中----苓桂姜甘汤  脾气虚弱----苓桂枣甘汤  肝气上逆----苓桂芥甘汤  肾不纳气----苓桂味甘汤      兼挟痰湿----苓桂杏苡汤  兼挟淤血----苓桂茜红汤  心神浮越----苓桂龙牡汤

图：中药茯苓

 
28、茯苓桂枝甘草大枣汤证
    (1)奔豚证案
    刘渡舟医案：郭××，男，56岁。患奔豚证，发作时气从少腹往上冲逆，至心胸则悸烦不安，胸满憋气，呼吸不利，并见头身汗出，每天发作两三次。小便短少不利，有排尿不尽之感。舌质淡，苔水滑，脉沉弦无力。水气下蓄，乘心脾阳虚而上冲。
    茯苓30克  桂枝12克  大枣15个  炙甘草9克  上方服用两剂，则小便畅通，奔豚气不再发作。
    (2)欲作奔豚证案
    刘渡舟医案：李×x，男，43岁。脐下悸动，欲作奔豚。伴小腹及胃脘胀闷不舒，心悸。寸脉软，关尺之脉俱弦。心脾阳虚，水寒之气将欲上冲之证。    。茯苓30克  桂枝12克  大枣15枚  炙甘草6克  肉桂3克
    刘渡舟医案：陈x×，男，26岁。暑夏抗旱，挑水浇地，酷日之下劳动，汗出特别多，口中干渴难忍，因而俯首水桶暴饮，当时甚觉凉爽，但不多时则感到心下胃脘部位悸动不安，入夜亦不得安寐。经多方诊治，不见功效。来诊时，令其仰卧床上，用手按其心下，悸动应手；又用手震颇上腹部，可清晰地闻到胃中漉漉作响，其人小便尚利，舌苔水滑，脉弦。此证主胃中有水饮。   
    茯苓20克  桂枝10克  炙甘草6克    生姜汁1酒杯  二剂。先煮前三味药，待药成后，以姜汁兑药服。服药一剂后，自觉热辣气味直抵胃中，而胃中响悸动为甚。不多时，忽觉腹中疼痛欲作泻利，急忙登厕更衣，泻出水液甚多，随之心下悸动明显减轻。二剂服尽则全安。
    (3)头痛案
    刘渡舟医案：邓××，男，45岁。患有高血压病史。近日来头痛剧烈，心悸，恶心、欲吐，严重时伴见头身汗出湿冷。舌苔白滑，脉弦缓无力。胃中水饮上凌，瘀阻血脉之象。茯苓30克  桂枝10克  生姜15克  炙甘草6克  牛膝10克  红花6克  茜草6克 半夏15克  陈皮10克 1剂。药后血压阻下降，头痛止而诸症消退。
    【解说】茯苓甘草汤是由苓桂术甘汤去白术加生姜而成，所以又被称为“苓桂姜甘汤"。张仲景用本方治疗水饮停留于胃中，阻碍气机，郁遏清阳所致的“厥而心下悸”。生姜有很好的和胃散饮的作用，所以常被用来治疗饮气在胃所引起的各种病证。导致水饮停留胃中的原因大致有二：一是胃阳不足，不能行散水气而致饮停，这是内因；二短时间内多饮暴饮，使得外来之水聚于胃中而不化，这是外因。虽然内外可以相因为病，但外来之饮往往是引发疾病的主要来源。为了防止外来之饮的损伤，《伤寒论》中曾指出：“渴欲饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。如若不然，因渴而暴饮，就会导致胃中停水的病变．所以，《金匮要略•痰饮咳嗽病篇》指出：“凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气”。水饮停于胃中，最突出的临床表现就是“心下悸”，此外，水饮邪气上冒清阳，还可出觋头晕头痛，胸闷短气等证，也应引起临床家的注意。
    又附：胸闷案
    刘渡舟医案：李××，女，4岁。自春节后，出现胸闷、短气而善太息已1个多月，夜寐时不时惊惕，掌心发热而且湿润，‘舌质淡嫩苔滑润。询知素常口渴多饮，尤其喜凉饮。据此辩为水饮伤中，清阳不利，治用茯苓甘草汤原方温化胃中水饮。服药二剂后明显见效，胸闷短气及夜卧惊惕已基本消除。

图：中药茯苓


 
26、茯苓桂枝白术甘草汤证
    (1)水气上冲案
    刘渡舟医案：陈××，女：52．岁。患头晕，心悸，胸中满闷。每到夜晚则气上冲胸，诸证随上冲之势而加剧。伴有面部虚浮，目下色青，下肢轻度浮肿、小便短少不利，口虽渴但不欲饮水，强饮则胃中痞闷：问其人便反而秘结不通，五六日一次，坚如羊屎。舌质淡胖，脉滑，脉沉滑无力。此证为心脾阳气两虚。脾阳不运，则水气内停，心阳不振，则水气上乖。水气上冲，阴来搏阳，所以头晕，心悸，胸闷；水气不化津液不能布行，则小便不利而大便反秘；水气外溢皮肤则为浮肿。治疗当用温通心阳，气化津液降冲伐水为主。
    茯苓30克  桂枝10克  白术10克  炙甘草6克。服药两剂后，气上冲胸及头晕、心悸等证得以控制。上方加肉桂3克，泽泻1O克，助阳消阴，利水行津，又服两剂，口渴止，小便利而大使下。最后采用脾肾双温之法，又合用真武汤使阳回阴消，精神振奋。
    (2)奔豚证案
    刘渡舟医案：陆××，男，42岁。因患冠心病心肌梗塞而住院，经二个多月治疗，病情没有缓解。现证：心胸疼痛，心悸气短。每当心痛发作之时，自觉气上冲咽喉，便觉气息窒塞，周身出冷汗，恐怖欲死。舌淡苔白．脉弦而结，此奔豚发作，属于心阳虚衰，坐镇无权，水气上冲，闭塞胸阳。治当通阳下气，利水宁心。茯苓 18克  桂枝10克  白术6克  炙甘草6克  龙骨12克  牡蛎12克  三剂
    药后冲气平息，心神得安，但脉仍有结象，并伴有明显的畏寒肢冷。此下焦肾阳未复，水寒之势尚未平伏。上方加附子10克，生姜10克，白芍10克，又服三剂，下肢转温。但心悸，胸痛偶发，转用茯苓12克，桂枝10克，五味子6克，肉桂3克，炙甘草6克，又服六剂后，诸症皆平。
心电图检’查大致正常。
    (3)鼻不闻香臭案
    刘渡舟医案：吴××，女，50岁。患鼻塞难以呼吸，不闻香臭气味，每晚都要用“鼻眼净”滴鼻才能安然卧寐，否则，鼻道堵塞，气道不通而被憋醒：患病已7 年，屡治无功。伴见头晕，胸闷，心悸，指端麻木等症，敌对质淡嫩，六脉沉弱无力。心肺刚气虚弱，阴气用事，久而生饮。茯苓15克  桂枝10克  白术6克  炙甘草6克半夏10克  厚朴1O克  薤白10克。此方连续服用十多剂，饮消气通，而后鼻能闻知香臭。
  【解说】李东垣曾指出，中气虚弱，清气小升，可以导致清窍不利的病变，所以他采剧佩补脾胃而升清阳的方法来治疗清窍不利证。但是，本案则运用苓桂术甘汤温阳化饮之法来治疗清窍不利病变。这是因为心肺阳气虚弱，寒饮内生，也可以产生鼻塞，呼吸不利等证，这种情况在临床上并不少见，应引起注意。
    (4)眩晕案
    刘渡舟医案：吴×，女，38岁。患头晕目眩，严重时坐立不稳。经多方诊治仍无疗效。病人面色苍白，舌质淡苔水滑。饮食与二便基本正常。诊为水饮内停，上冒清阳，治以温化痰饮为法。
    茯苓30克 桂枝12克  白术10克 泽泻15克 牛膝10克 炙甘草6克三剂。服药后疗效显著，眩晕明显减轻，因方药对证，嘱其继续服用，六剂后，证情基本稳定，予泽泻汤加味善后。
    【解说】张仲景用苓桂术甘汤包括二方面的病证。一方面是《伤寒论》所说的“心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧”。另一方面是《金匮要路•痰饮咳嗽病篇》中所说的“心下有痰饮，胸胁支满，目眩”。这两方面病证都是人体水液代谢失常，气不化水，水停于内为患，所以，又称之为“水气病”。这里所说的“水气’的概念，应该是既指有形的水饮，又包括无形的水寒之气。水指其形，寒指其气，如影之随形，不可分隔，所以往往合而发病。水气病的发病机理，主要与心、脾、肾三脏的阳气虚衰有关。心属君火，上居胸中，能行阳令而制阴于下，如果心阳不足，坐镇无权，不能降服下焦阴气，则使寒水邪气上泛；脾为中土，有运化水湿之功，如果脾阳虚弱，不能运水制水，亦容易导致水气内生；另外，肾主水而司气化，与膀胱相表里，膀胱为州都之官，内藏津液，全赖肾阳的气化作用而能出其津液，如果肾阳不足，气化无权，不能主水于下，则津液停聚而为水邪。
    水气病的最大临床特征就是“水气上冲”。由于心阳虚衰、不能坐镇于上，在下的水寒邪气乘虚上凌则发为水气上冲．水气上冲虽然与心、脾、肾阳气之虚有关，但其中尤其以上焦的心阳虚不能降伏下焦阴塞为前提。水气上冲的典型表现是：气从脐下，或心下部位上冲胸咽，如豚之奔突，所以，古人称之为“奔豚气”。然而气从脐下往上奔突的，则多与心肾阳虚有关；气从心下部位往卜冲逆的，则多与心脾阳虚有关。
    水气上冲，既是水气病的病证特点，又是水气病的病理反映过程。大凡水气上冲所经过的部位，如脐旧，心下，胸中，咽喉，以至于头面，五官清窍等地，则出现胀满、悸动、憋闷，或噎豢，或咳喘，或眩晕等症状。除此之外，辨识水气病，还可以从色、舌、脉诸方面观察。望色：临床多见面色黧黑．或?出现水斑(即额、颊、鼻柱、口角等处，皮里肉外，出现黑斑)。舌体胖大，舌质淡嫩，舌苔多呈水滑之象；切诊：脉象多见沉弦或沉紧。
    治疗水气病，主要应采用温阳化饮，利水降冲的方法，选用以茯苓、桂枝为的一类方剂，而苓桂术甘汤则是苓桂剂的代表方。茯苓在本，方中有四方面的治疗作用：  一是甘淡利水以消阴；二是宁心安神以定悸；三是行肺治节之令而通利三焦；四是补益报告文学土地以防水气上冲。桂枝的治疗作用有三方面：一是补心阳以制水；二是通阳以消阴；三是下气以降冲。茯苓桂枝相须相使，缺一不可。如果有茯苓而无桂枝，则不能化气以行津液；果有桂枝而无茯苓，则不能利水以伐阴邪。白术协茯苓补脾崇土以制水；炙甘草助桂枝扶心阳以降冲。
    又附：水气上冲案
    刘渡舟医案：李x×，女，59岁。有冠心病史，前来门诊求取中成药。证见心下逆满，气上冲胸，起则头眩，肌肉跳动，畏寒肢冷，大便反干．数日一次，舌暗红而脉沉弱。观其先前所服之药：皆以薤白、栝蒌、丹参、檀香等活血理气为主，劝其再服汤药，予苓桂术甘汤原方二剂。复诊时面有喜色，谓此次服药对证，疗效显著，如是原方继续服用而大见功效。
    【解说】活血化瘀方法，是目前临床治疗心脏病的常用方法之一。而“心为阳中之太阳”，心阳不足的心脏病．则用苓桂术甘汤，乃是“温药和之”的方法，两法并存不可偏废。由于本方在临床运用十分泛，所以加减方法也比较多，比如：兼心神浮越而惊悸恐怖者，加龙骨、牡蛎以潜敛之；兼痰湿内盛者，合二陈汤以化痰；兼水冒清阳而眩晕重者，加泽泻利水；兼虚阳上浮而面热，心烦者，加白薇以清虚热；兼心血不续而脉结代的合生脉饮；或肾不纳气而少气喘息的，加五味子、紫石英：兼血压偏高加牛膝；兼口舌干燥欲饮水而舌反红绛者，加太子参、沙参和丹参；若阳虚水泛严重者，见有畏寒肢冷，下肢浮肿，大便溏泄等证，则必与真武汤合用等等。除此之外，还有几种最常用的加减法，分别附列于下。
    附一：苓挂杏苡汤证
    苓桂术甘汤去白术、甘草，加杏仁、苡米，名曰苓桂杏苡汤。主治水气兼挟痰湿，水湿相因为患，证见咳嗽多痰，胸满，不欲饮食，周身酸楚．头重如裹，小便不利等。曾治李某，年逾八旬，生活尚能自理。入冬以来，常觉胸满，咳嗽吐白痰，周身酸懒，不欲行动。不思肥甘之物而欲素食。舌质淡苔白腻，脉弦缓无力，即用苓桂杏苡汤治疗，六剂后诸证均明好转，转用异功散善后。
    附二：苓桂芥甘汤证
    苓桂术甘汤去白术，加白芥子疏肝利气，名曰苓桂芥甘汤。主治水气兼挟肝气上逆。曾治曹某，女，43岁。胸胁发满，入夜为甚，头晕目眩，心悸气短，暖气频作，心烦易怒。来月经时。小腹作胀，面色黧黑，舌苔水滑，脉沉弦。用苓梓芥甘汤加香附，六剂后胸胁不满，暖气不作，其余各症也明湿减轻。转用小剂桂枝茯苓丸作汤剂，又加香附、郁金等药调治而获痊愈。
    附三：苓桂茜红汤证
    苓桂术甘汤去白术、甘草，加茜草、红花，名日苓桂茜红汤。主治水气兼挟瘀血阻痹胸中。曾治太原曹××，素有冠心痛史，近来头晕，胸闷疼痛，控及后背，舌边有瘀斑，苔水滑，脉弦。乃用苓桂茜红汤，诸症平息而安。
 

 25、桂枝甘草龙骨牡蛎汤证
    心悸案
    刘渡舟医案：宋×x，男，35岁。宋君的职是教师，常常伏案工作至深夜，耗气伤神。忽一日突发心悸，严重时心神难定，坐立不安。舌质淡苔白．脉缓而弦，按之无力。此因过用心神，心气虚而神气不敛所致。桂枝9克  炙廿草9克  龙骨12克  牡蛎12克  三剂。 嘱其夜晚减少工作以养心神，果然药尽而安。
    【解说】宋君的病证起于过劳多虑，过劳则伤气，多虑则伤神，所以，养生之法务在起居有常，劳逸相得。桂枝甘草龙骨牡蛎汤，是张仲景用来治疗因误用烧针，损伤心阳所引起的烦躁证，川桂枝甘草温补心阳，龙骨牡蛎安神定志。尤其值得一提的是，桂枝、甘草二味药物，辛甘合化为阳，是张仲景用来治疗各种原因所引起心阳虚损，不能固护于上出现心悸、胸闷等证的基本药物，临证之时，不可不知。