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大青龙汤治疗小儿高热案

于儿，朋友之子，4岁。昨日（08年元旦）上午，朋友来电，小儿前天外出，伤风，昨日晨起就发烧，请诊。询知：患儿精神萎靡，高热（39.5度），恶寒，身痛，微喘，面红，咽中红，咽痛。未服药。
    未面诊，先嘱试以生姜汤取汗，若汗出身凉即安。下午友人来电称，汗后，身痛减，高热未退（39.5度），余症如前，强烈要求出中药方。即电话疏方：炙麻黄6克，桂枝6克，杏仁6克，生石膏15克，连翘3克，炙甘草3克，生姜4片，红枣4枚。取两剂。先服一剂，观效，若得汗身安，即不服第二剂。并嘱患儿避风，覆卧，多饮稀粥。
当晚服用一剂，夜间得汗，次晨诸症悉除，患儿恢复了玩闹，未耽误去幼儿园。

    按：身处城市，遇儿高热，一般父母均去儿童医院排队去了。该友人对余十分信任，全家三代的病患，几乎都是由余诊治，其岳父慢支、哮喘，本人之多汗不眠、落枕，其妻之外感高热等，都是由余几剂而安，或者一针而愈。其儿从小就身体不好，三天两头的感冒，感冒之后的咳嗽要数周才好，几乎一年到头咳嗽不断，对儿童医院失望后，到本市中医儿科某医生处常年就诊。后经余诊治，数剂后，该儿抵抗力大增，体重增加，今冬几乎没感冒，没咳嗽，面色由原来的晦暗转为白里透红。

    本例没有什么可圈点之处，简单的风寒感冒，用大青龙一剂而愈。加连翘的原因见余前面的小儿感冒的贴子。写出来的意思是，小儿病本不难治，小儿脏腑娇柔，随拨随应，较之大人的病见效快。坛友不妨多看一些小儿病，会带来信心。不过小儿往往不容易喂服中药，这是一个问题。本案中的小儿对中药十分习惯，甚至有点喜欢喝，也算是个特例了




小建中汤合三拗汤治疗小儿发热咳喘案

 

优优，女，四岁，系朋友之女。07年12月7日下午下班前接到朋友电话，四岁女儿感冒较重，高烧不退，希望我去看一下。于是晚上去了朋友家，看到患儿：
精神差，哭闹，恶寒，面色白，背心微似有汗。咳嗽，痰不易咳出，喘息，咳嗽时面部潮红，咽痛，腹痛，舌淡，苔薄白，脉浮数。体温38.5度（腋下）。曾服用西药退热，旋退旋升，效不能持久。
处以：
桂枝6g  生白芍10g  炙麻黄3g  桔梗6g  杏仁6g  连翘3g  生甘草3g  姜3片  枣3枚  水煎10分钟，加蜂蜜服用
次晨其母电话告知：因小儿不喜服中药，勉强服用半剂，夜间得大汗，晨起身凉（体温降至正常），喘平，咽痛、腹痛消失，精神佳。惟余咳嗽偶作。嘱以验方川贝梨善后。

按：本症是伤寒无疑，一是时值孟冬，小儿易伤于寒，再者，该患儿面白，恶寒，舌淡，苔薄白，一派寒象。小儿数脉当是常脉，不作热论；咳嗽剧烈时面部发红是气急所致，面红常在颧部，不作辨证依据。处方时考虑桂枝加厚朴杏子汤。患儿兼喘，故加麻黄，兼以发表；无腹胀，故去厚朴；因有腹痛故倍芍药；咽痛加连翘，连翘为辛寒之品，专利咽喉，在麻桂配伍中小量应用可利咽，不影响寒温格局，也有助表之作用；用桔梗利咽同时助排痰；用蜂蜜是用以调味，免得小儿闭口不服。所以最后形成了一个小建中汤合三拗汤加连翘、桔梗的方子。方子有点杂了，让方家见笑了。
本案本拟一剂而痊，但患儿遗有咳嗽，未竟全功，怕是汗多伤阴了，故嘱服川贝梨以养阴润肺，兼清余热。
另外，西药的退热药发汗作用甚强，但退热是暂时的，很快就会烧上来。当慎用西药退热。




 

小柴胡汤合三拗汤治疗小儿发热咳喘厌食案

李儿，两岁，2009年12月初诊，外婆、奶奶、父亲都来了。患儿反复发热半月余，伴有咳喘，不欲食，手足时热时寒，面白，颧部红，脉数，咽红。予小柴胡汤合三拗汤加减：柴胡，黄芩，连翘，生麻黄，杏仁，生甘草，法夏，橘红，莱菔子，四剂。四剂后原方出入：柴胡，连翘，莱菔子，焦三仙，厚朴，法夏，枳壳，白芍，桔梗，生甘草。前四剂热退喘平，后三剂咳止食开。按：小儿冬日伤寒，余多用大青龙汤出入，本案小儿有化热之征，同时兼食积，时时发热，故用小柴胡汤为基本方，加宣肺化积之品，取效亦在意料之中。

图：中药石膏（白虎）


 47、白虎汤证
  （1）高热案
    刘渡舟医案：孙x x, 女，3岁。患女出麻疹后，高热不退，伴见汗出，一身未了又出一身，汗虽多而热不消，口干舌燥唇焦，频频饮水不止。舌苔薄黄，脉滑数。此属阳明气分大热，迫津外渗，若不急治，恐有津亡痉厥之变。
    生石膏30克 知母6克 炙甘草6克 粳米一大撮。服药一剂，即热退身凉，汗止脉和而安。
  （2）热厥案
    刘渡舟医案：郑x x，男，22岁。外感时令邪气，高热，口燥渴，神志昏糊，睡时吃语频作，手足厥冷，小便色黄，大便尚能通畅，脉洪大有力，舌质绛红苔黄。此属“热厥”，而有内闭心包之势，治当辛寒重剂，急清邪热；少佐芳香开窍，以杜邪气逆传心包。
    生石膏30克 知母9克 炙甘草6克 粳米一大撮  广角3克 连翘心3克 菖蒲3克郁金3克。服药仅二剂，热消厥退，神志清醒。
  （3）汗多案
    刘渡舟医案：刘x x, 女，5岁。出麻疹后，发热不退，周身大汗淋漓，口舌干燥，渴喜冷饮，舌质红，苔薄黄而干，脉滑大。阳明热邪弥漫内外，尚未敛结成实。但汗出多必然伤津，舌红而干，已知邪热有深人营分之势，治疗宜清气分热邪为主，兼顾营分阴液。
    生石膏34克 知母6克 炙甘草6克 粳米一撮  生地6克 丹皮6克二剂。服药后，汗止热退而愈。
  【解说】白虎汤是治疗阳明气分热邪内盛，弥漫全身，充斥内外而设，仲景称为“热结在里，表里俱热”。在临床以大热，大汗，大渴，脉来洪大等作为其辨证要点。因为热邪炽盛于气分，蒸腾内外，所以发热程度比较严重，而且是“不恶寒，反恶热”，这是阳明发热与太阳发热的主要鉴别点。在发热的同时，往往伴随着汗出，由于这种汗出是里热蒸腾逼迫津液外渗所引起、所以往往汗出不断，这在《伤寒论》中被称为“濈然汗出”，即汗出擦干未几又出一身，随擦随出。
    麻疹出后，犹高热不退，汗出而渴，脉洪大或滑数者，反映了邪未解，气分之证已明，再用宣透之法无济于事，所以用白虎汤清泄气分邪热则愈。如果疹出不透，内陷于肺而引起高热，喘咳，肩耸鼻煽，这是气分之热在肺而不在胃，所以不用白虎汤清胃而用麻杏甘膏汤清肺透热。古人用麻黄芩分寒热，而重在配伍：小青龙汤麻黄配干姜则治寒喘；麻杏甘膏汤麻黄配石膏则治热喘。寒热不同而用麻黄则一，突出了麻黄治喘的特效。
  （4）误用石膏救逆案
  刘渡舟医案：曾治一外感患者，发热一直不退，认为是卫分温邪所致，投银翘散辛凉解表无效，又在银翘散中加入生石膏，患者服药后不但发热未退，反而又出现神昏谵语等险象。经人介绍，请来某老医生会诊。老医生视方叹曰：风寒束表反用辛凉重剂，冰遏阳气，迫使表邪内犯，非刘君一人医门，比比皆是也。老医生乃用雄鸡冠血数滴溶合黄酒、蜂蜜少许，加温服下。覆被取汗后，前胸后背发出一层白色疹子，热退神安而愈。
   【解说】白虎汤具有很强的清热作用，这种作用主要归功于石膏。石膏的清热作用主要适用于阳明气分热邪，所以，必须是热邪已经人里，方可放胆使用。如果”发热无汗，其表不解”，必须禁用。误用就会导致冰伏邪气，引盗入室的危险。吴鞠通《温病条辨》把白虎汤当作辛凉重剂，认为用之不当，祸不旋踵。他说：“白虎本为达热出表，若其人脉浮弦而细者，不可与也；脉沉者，不可与也；不渴者，不可与也；汗不出者，不可与也”。说明凡邪热不盛之脉证，都不能操之过急，诚恐无热用清反有倒戈之变。另外，邪热既已入里，用白虎汤清热，犹应观其脉证加减化裁，则可一举而收功，不然，顾前不能瞻后，必然失于主动。如郑案神糊吃语，不必待其神昏谵语则佐以广角，菖蒲，郁金，连翘心等以开心窍；刘案舌红而干，不必待其舌绛发斑则佐以生地，丹皮以救营阴，都是因为能见微知著，当机立断，所以能防变于治疗之先。

21、大青龙汤证
    溢饮案
    刘渡舟医案：某女，32岁。患两手臂肿胀，沉重疼痛，难于抬举，经过询问得知，冬天用冷水洗农物后，自觉寒气刺骨，从此便发现手臂肿痛，沉重酸楚无力。诊脉时颇觉费力。但其人形体盛壮，脉来浮弦．舌质红绛，苔白。此证属于水寒之邪郁遏阳气，以致津液不得流畅．形成气滞水凝的“溢饮”证。虽然经过多次治疗，但始终没有用发汗之法，所以缠绵而不愈。
    麻黄10克  桂枝6克  生石膏6克  杏仁10克  生姜10克  大枣1O枚  炙甘草6克  服药一剂，得汗出而解。
  【解说】“溢饮”是水饮病的一种表现形式，临床以身体疼痛沉重，其形如肿为特点。用大青龙汤治溢饮，这在《金匮要略》中已有明确论述。仲景在《伤寒论》中也有关于大青龙汤治疗“溢饮”证的论述。原文第39条说：“伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之”。这一条注家见解不一，有的注家认为，从所描述证状特点来看．这也属于溢饮的范畴。但《金崾要略》偏重于内困，指出溢饮病是因于“饮水流行，归于四肢：当汗出而不汗出”所致；而《伤寒论》则偏重于外因，属于寒邪留着于四肢肌肤之间，郁闭卫阳，使气机不行、津液凝涩所致。二者起因不同，但临床表现则基本一致，所以都用大青龙汤发越阳郁，汗出阳气通利，津液流畅则愈。
    又附：伤寒高热案
    刘渡舟医案：黄××、男，28岁。隆冬感受寒气，证见高热(39．5℃)，恶寒：头身肢节皆痛，无汗，心烦，口不渴。病已3天，曾月柴胡注射液，服 A．P．C及桂枝加葛根汤无效。舌红苔白，脉浮紧有力。寒郁化热，治当发汗。麻黄10克，桂枝6克，杏仁10克，生石膏15克，大枣10枝，生姜10克，炙甘草6克。一剂。初服无汗，复服后汗出遍体，浸渍衣裤。发热等证随汗出而解。