五苓散的临床应用
一、五苓散的经典方证是什么？
     答：五苓散是古代水逆病的专方，经典的通阳利水剂，适用以口渴、吐水、腹泻、汗出而小便不利为特征的疾病。此方首见「伤寒杂病论」，其组成为：猪苓十八铢、泽泻一两六铢、白术十八铢、茯苓十八铢、桂枝半两，上五味，捣为散，以白饮和服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈。如法将息。归纳其经典方证有：脉浮，小便不利，微热消渴者（71）；发汗已，脉浮数，烦渴者（72）；伤寒汗出而渴者（73）；渴欲饮水，水入则吐者（74）；痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者（156）；霍乱，头痛发热，身疼痛，热多欲饮水者（386）；脉浮，小便不利，微热消渴者（《金匮要略.第十三篇.四条》）；瘦人，脐下有悸，吐涎沫而癫眩（《金匮要略.第十二篇.三十一条》）。从上可见，口渴而小便不利，是五苓散证的关键指征。

二、如何理解五苓散证的口渴与小便不利？
     答：口渴是五苓散证的主要特征。口渴而入水即吐，口渴而腹泻，口渴而汗出，口渴而头痛眩晕，口渴丶而烦躁，口渴而动悸，这都是五苓散证的指征。这种口渴，是口渴而不喜欢饮水，或喜热饮，或喝水以后胃内不适或有振水声。口渴，但无舌焦干燥。其次是小便不利，多指小便量少，或次数少，甚至完全没有，这种情况多于急性吐泻的疾病中。在慢性病症中则为小便次数偏少，并多见浮肿倾向。如下肢浮肿，面部浮肿或浮肿貌等。除口渴而小便不利外，五苓散证常常有一些神经系统方面的症状，比如头晕、头痛、心悸或腹部的上冲感、肌肉跳动或痉挛、自汗等。

三、五苓散治疗口渴，白虎加人参汤也治疗口渴，其区别在那里？
     答：五苓散证可以认为是水液代谢失衡的标志。其中的渴欲饮水非常重要。有渴感，但不喜多饮，或水入即吐，这与白虎加人参汤证的＂欲饮水数升＂的大烦渴是有区别的。同时，此类患者多见齿痕舌。

四、哪种人使用五苓散比较有效？
     答：面色多黄白，或黄暗，一般无油光。体型特征不定，虚胖者或肌肉松软而易浮肿，或实胖者肌肉充实而腹泻；瘦者易头晕头痛、心动悸，心下振水音。身体多困重疲乏。患者容易出现浮肿，以面目虚浮为多见，或晨起肿，或下肢易浮肿，甚者可有器质性疾病发生而出现腹水、胸水。有些患者有眼袋。常有渴感而饮水不多，大便不成形，小便量不多。舌质多胖有齿痕。这种体质是湿体，是蓄水体。其水多在体腔。

五、五苓散证是如何形成的？
     答：根据本人观察，许多五苓散证的形成，多与过用抗生素、激素、化疗药以及饮食太油腻有关。另外，味精等食品添加剂过多，也常常出现本证。

六、后世说五苓散治疗水逆症，如何理解？
    答：所谓水逆症，就是其呕吐多见水入即吐。张仲景原文有＂渴欲饮水，水入则吐者（74）＂。《名医类案》记载：明代名医江应宿治疗一仆人，19岁，患伤寒发热，饮食下咽，少顷尽吐，喜饮凉水，入咽亦吐，号叫不定，脉洪大浮滑，此水逆证，投五苓散而愈。矢数道明先生也曾治疗一例类似病患：5岁男孩，患痢疾，高热下降后，出现烦躁，拒绝盖被，口渴，水入即吐，饮一口吐出两三口，小便不利，脉浮数大而无力。以五苓散2克用米汤溶化服用，服一剂呕吐停止，小便利，食欲好转，渐渐恢复（《汉方临床》4卷12号）。水逆证多见于急性胃肠炎、妊娠呕吐、醉酒呕吐等。幽门狭窄出现吐水口渴，脱水面容也有使用本方的报道。有些新生儿呕吐、溺水后呕吐等也可见到此证。 

七、曹颖甫先生当年用五苓散治疗洞泄，这是一种什么疾病？
 
答：洞泄为古病名，为水泄，多见泻下如水、小便黄短者。曹颖甫先生当年治疗水泄，用五苓散原方，治愈多人，其学生说属司空见惯，不足为奇（见《曹颖甫先生医案》）。洞泄可见于夏秋季的胃肠型感冒、急慢性胃炎、急性肠炎、流行性腹泻、消化不良等。五苓散治疗腹泻最有效。五苓散原方对婴幼儿腹泻、抗生素腹泻及呕吐有效。有报道，治疗11例患感染性发热的病人，由于给予一种或几种抗生素而出现似五苓散证的呕吐、口渴、尿量减少、心窝部痛等副作用，给予本方（用散剂冲服4例，浸膏剂7例）后，这些症状皆减轻或消失（沙文，《中医药研究参考》，1973；（2）：25~60）。化疗后腹泻，本人常配小柴胡汤。

八、有报道五苓散可以治疗头痛，为什么？如何使用？
     答：日本有此经验。五苓散可以治疗水饮头痛。这种头痛的患者，大多脸色黄，易浮肿，舌多胖有齿痕。或易腹泻或大便不成形，口渴而不能多饮水。一些经期头痛、血管神经性水肿头痛、紧张性头痛、偏头痛、三叉神经痛、颅内压增高性头痛、高血压性头痛等可见此症。五苓散治疗头痛，按照用药习惯，多配合天麻、半夏。

九、你曾经报道用五苓散治疗脂肪肝，能否介绍这方面的经验？
     答：五苓散用于脂肪肝有效，首先是改善症状，也有降脂保肝作用。脂肪肝、高血脂症多表现为大便不成形，次数增加或腹泻。而且很多人多汗、口渴，与五苓散证相符。一般用粉剂，也可以用汤剂。大多脂肪肝患者嗜酒，所以，酒后必服五苓散。

十、五苓散有解酒效果吗？
     答：五苓散可以用于宿醉，大量饮酒以后，许多人出现呕吐、腹泻、口渴、少尿、面部潮红浮肿、头昏胸闷等，用五苓散有效。对于酒醉以后的头痛，五苓散也有效果。陈宝田经验：酒为湿热之品，其气上腾，宿醉患者，因其体内素多水饮，又饮酒而引动宿饮上冲，于饮酒后第二天出现恶心、口渴、头痛、头晕、食欲不振，服五苓散后能迅速消除症状。若于饮酒前后服之，也可预防发生宿醉（陈宝田《经方的临床应用》，广东科技出版社，1985）。（五苓散啤酒）

十一、五苓散可以用于多汗症吗？
     答：可以，原文提示，伤寒汗出而渴者（73），可以用五苓散。其多汗多为全身性的，或为黄汗，大多伴有口渴、小便少等。如汗出多者，也可以合石膏、滑石、寒水石、甘草。就是桂苓甘露饮。

十二、五苓散是利水剂，也可以用于水肿吧？能代替西药的利尿剂吗？
     答：五苓散有利尿作用，动物实验有报告，临床更有许多治疗水肿的报道。如特发性水肿、肝源性水肿、心源性水肿、阴囊水肿等都可以使用，但必须要有口渴、腹泻等，而且也需要加味，如腹水多合用真武汤，特发性水肿合用防己黄芪汤。但五苓散并非单纯的利水剂，而是有调节机体内水液代谢平衡的作用，既主＂蓄水证＂，又主＂霍乱＂脱水症，当属双向调节。中国中医研究院研究发现本方对五苓散证患者有利尿作用，而对健康者无效。矢数道明对五苓散的作用作了如下解释：＂它能调节细胞及血液之水分，缓解因渗透压降低所致之抗利尿作用。尤其对于本方证血液中之水份；血管外之水分，即体腔及组织内水分平衡被破坏时，组织及体腔内有多余之水分，血液浓稠不能滋润时，本方有调节作用。五苓散能将胃内及其他体腔腔管外之水分送入血中；滋润血液而止口渴；血液滋润则自能利尿，也能除烦安眠。＂（《临床应用汉方处方解说》1983）。所以说，五苓散证不能等同于西药的利尿剂。

十三、五苓散与猪苓汤的区别在哪里？
    答：两方均有茯苓猪苓泽泻，都可以用于小便不利。但两者方证有别。猪苓汤主治淋症，如尿道炎、膀胱炎、肾盂肾炎、尿路结石等。陈宝田认为慢性肾盂肾炎患者，长期应用抗生素，尿中仍有红细胞、腰痛、口渴、小便不利者，应投五苓散。急性肾盂肾炎和急性膀胱炎患者，具有明显的口渴、少尿、或发热时，为五苓散的投药指征，尤以膀胱剌激症状改善最快（陈宝田《经方的临床应用》，广东科技出版社，1985）。一些长期使用抗生素而无效的患者，可以服用五苓散，并加上猪苓汤。

十四、肝硬化腹水可以用五苓散吗？
答：可以，但一般合用真武汤。白术要大量使用，另外加白芍赤芍，另加牛膝。肝硬化、慢性肝炎没有腹水，但患者有浮肿、腹泻倾向者，也可以使用。其实，只要是体腔内积液，不仅是肝硬化腹水，另外如心包积液、脑积水、关节腔积液、胸腔积液、结核性渗出性胸膜炎、胃潴留、睾丸鞘膜积液（水疝）、肾积水、羊水过多等，都有用五苓散的机会。美尼尔氏综合征为内耳迷路水肿，也属于体腔的积液，照样可以使用本方。

十五、小便少是五苓散证的小便不利，那小便多呢？比如尿崩症。
     答：也可以考虑，如李克绍治一7岁男孩，多饮多尿，诊断为尿崩症，治疗无效。请李老诊治，见其神色、脉象无异常，惟舌色淡，有白滑苔，象刷一层薄薄不匀的浆糊，因思此症可能是水饮内结，阻碍津液输布，所以才渴欲饮水，饮不解渴，其多尿只是多饮所致，能使不渴，少饮，尿量自会减少。与五苓散方，白术12克、茯苓9克、泽泻6克、桂枝6克、猪苓6克，上方共服两剂，症状见轻，又与原方两剂，痊愈（《伤寒解惑论》，山东科学技术出版社，1978）。从临床看，五苓散证多见于许多内分泌失调疾病。除尿崩症外，本人尚用五苓散加牛膝治疗柯兴综合症的肥胖、月经不调、多毛，用五苓散加生石膏、滑石治疗脑垂体瘤患者的头晕、手抖、下肢浮肿和腹泻。本方的减肥功效值得研究，代谢疾病也可以使用五苓散。比如痛风。

十六、眼科疾病为何可以使用五苓散？
     答：从临床报道看，五苓散在眼科疾病中应用的机会不少。如急性青光眼、中心性浆液性视网膜炎，视乳头水肿、假性近视、夜盲症、急性泪囊炎等。现代有用五苓散治疗青少年假性近视的报道。钱光明用本方治疗假性近视，5剂即自觉视力好转，上课可不戴眼镜。再予10剂，1个月后复查视力双眼由原来的0.1进步到左眼为0.5，右眼为0.6（国医论坛，1988,2:27）。为何？这是因为很多眼病出现畏光、视力模糊、头痛头晕、走路不稳等症状，这就是五苓散证的“眩”。

十七、皮肤病有应用五苓散的机会吗？如何应用？
       答：有的。日本医家多用五苓散治疗扁平疣、黄色瘤、脂溢性皮炎脱发、多形性红斑、水痘、带状疱疹、顽固性湿疹、手足的水疱性湿疹等皮肤病。其着眼点是皮肤渗出明显或有水疱。日本汉方医还用本方治疗带状疱疹，如土本重治疗本病两例，均为70岁女性。一例在鼻下人中处出现带状疱疹，疼痛剧烈；另一例面部、头部、颈部、胸腹部、背部、右上肢（手掌手背部的水疱特别大）、左下肢出现带状疱疹，剧痛。右上肢肿胀明显，体温38.9℃。疱疹有扩大的趋势。此二例曾经皮肤科治疗皆无效，特别是第二例，皮肤科医生一直未能控制疾病的发展。作者根据大冢敬节著作集使用了五苓散制剂。第二例服药当天体温开始下降，药后3日水疱全部干燥，很快缩小，疼痛减轻，手掌部疱疹呈褐色结痂，压之稍有疼痛，而自发疼痛及肿胀消失（国外医学·中医中药分册，1982,5:42）。除局部的变化外，还包括全身症状的口渴、小便不利、腹泻、多汗等。

十八、五苓散可以用于肿瘤吗？
       答：可以。第一，肿瘤伴有腹泻、浮肿或腹水、胸水者，特别是肝癌、肠癌、肺癌应用较多。第二，肿瘤化疗以后肝损害以及脱发者。肝损害多表现为食欲不振、腹泻、四肢色素沉着。可以用五苓散，有保肝作用。加薏苡仁。第三，乳腺癌使用雌激素抑制剂后的调理。雌激素虽然能降低乳腺癌的发生率或抑制癌细胞的生长的效果，但这些药物会带来体重上升、浮肿、多毛、闭经、肝损害、乏力等副作用。临床发现，五苓散能够减轻这些副作用。第四，本方与小柴胡汤同用可用于肿瘤患者化疗期间及化疗以后的常规体质调理方。此为柴苓汤，日本有报道认为用于宫颈癌患者放疗时，有使腹泻发生率、白细胞及血小板下降率均下降，对下肢浮肿也有效果，但服药的时间一般在3-4周以上，根据本人的临床经验，柴苓汤不仅仅是宫颈癌，在所有肿瘤的化疗及放疗过程中以及平时，均可以作为常规调理方使用。

十九、如何换算五苓散用量？
       答：古代24株为一两，则五苓散的配比应为猪苓9，泽泻15，白术9，茯苓9，桂枝6。如改汤剂，也应尊重原方的比例。我的经验用量：猪苓20克、泽泻30克、白术20克、茯苓20克、肉桂15克。水煎服或为散。

二十、五苓散服用后为何要饮热开水？
答：五苓散的服法比较特殊，“上五味，捣为散，以白饮（米汤）和服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈”。服五苓散或汤后，可以让患者多饮热开水，可能与热开水容易吸收，而且让全身出汗有关。病人反馈服用热开水后感到舒服，而冷开水则会导致腹泻或大便不成形。所以，服五苓散后是不能喝冰冷食物的。

二十一、五苓散与五苓汤哪种剂型比较好？
      答：本方原为散剂，现因药房无备而改为汤剂。但究竟何种剂型为好，尚需研究。在吐水患者，大多不能服用汤剂，散剂比较合适。而无上消化道症状者，则用汤剂无碍，还有，散剂服用比较方便，也比较经济。本人临床在使用汤剂时，用量多比较大，茯苓、猪苓多在20克以上。

二十二、五苓散的类方有哪些？
        答：本方与小柴胡汤合用谓之柴苓汤；与平胃散合方，谓之胃苓汤，与半夏厚朴汤合用，本人称之为八味通阳汤。另外，五苓散加茵陈，为茵陈五苓散，可治疗黄疸，加滑石、寒水石、石膏、甘草，是刘完素苓桂甘露饮，治疗暑天头痛烦渴，小便涩。

膀胱表证，水在膀胱不能气化为津，以致胃中津液不足，口渴、脉浮、小便不利与口渴同时存在，是治膀胱的证据之一。
太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水，少少与之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。
五苓散方
猪苓十八铢（去皮）泽泻一两六铢白术十八铢茯苓十八铢桂半两
右五味捣为散，以白饮和服方寸匙，日三服，多饮暖水，汗出愈，如法将息。
太阳病，发汗已，脉浮弦，烦渴者，五苓散主之。

这是邪在太阳，导致膀胱经运行障碍，水气内停水气停于心下，未到膀胱（小腹），用茯苓、白术。因无汗，故去桂枝。
太阳病，服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满，微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。
桂枝去桂加茯苓白术汤方
芍药三两甘草二两（炙）生姜三两（切）大枣十二枚（劈）茯苓三两白术三两

邪在膀胱且化热，用猪苓汤。热在膀胱日久，必生结石。可见，所谓结石，很可能就是因为表证失治疗，邪留膀胱，导致膀胱浊气不能外排，日久而导致。治疗肾结石，若见脉浮，用五苓散就不必犹豫了。同理，胆中湿热久，必生砂石，必用茵陈蒿汤。
阳明病，脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。
猪苓汤方
猪苓一两（去皮）茯苓一两泽泻一两阿胶一两滑石一两（碎）
右五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，纳阿胶烊消，温服七合，日三服。

胃为水谷之海。
阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。

胆气入胃，故属阳明。大黄能去胆之郁热。但头汗出，此为湿。膀胱不化，湿气不得从小便出，故身黄。
阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也，但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。
茵陈蒿汤方
茵陈蒿六两栀子十四枚（劈）大黄二两（去皮）
右三味，以水一斗二升，先煮茵陈，减六升，纳二味，煮取三升，去滓，分温三服，小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿病减，黄从小便去也。

太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸。小便少者，必苦里急也。
太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也，医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气，躁烦，心中懊（忄农），阳气内陷，心下因鞕，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。五苓散主之。
同样为但头汗出，小便不利，口渴，究竟是用五苓散还是茵陈蒿汤，主要辨别病在太阳还是阳明。在太阳则伴有头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者。这是鉴别治疗的关键。

湿热不在太阳（表皮），也不在阳明（胆），而在太阴（肠道）。用黄柏、芒硝代茵陈蒿。可知一治上治表，一治里治下。
黄疸，腹满，小便不利而赤，自汗出，此为表和里实，当下之，宜大黄硝石汤。
大黄硝石汤方
大黄四两黄柏四两芒硝四两栀子十五枚

小便不利而不口渴，这是水停胃中（心下）的表现，因脉浮有汗，故用桂枝。
伤寒汗出而渴，小便不利者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草汤主之。
茯苓甘草汤方
茯苓二两桂枝二两甘草一两（炙）生姜三两（切）


水停少腹，小便不利，用茯苓，非麻黄所及。
伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。
小青龙汤方
麻黄三两（去节）芍药三两细辛三两桂枝三两干姜三两甘草三两五味子半升半夏半升（洗）
右八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，纳诸药，煮取三升，去滓，温服一升。日三服。若渴去半夏，加栝蒌根三两；若微利，若噎者，去麻黄，加附子一枚；若小便不利，少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；若喘者，加杏仁半升（去皮尖）。

心下悸，小便不利，这是水停心下的证据，用茯苓，若有汗恶风，则加桂枝。若无汗，心下满，加白术。
小柴胡汤方
柴胡半斤黄芩三两人参三两半夏半升（洗）甘草三两（炙）生姜三两（切）大枣十三枚（劈）
右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服。若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝蒌实一枚。若渴，去半夏，加人参合前成四两半，栝蒌根四两。若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两。若胁下痞鞕，去大枣，加牡蛎四两。若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两。若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆取微汗愈。若咳者，去人参、大枣，加五味子半升，去生姜，加干姜二两。

这是水在胸胁部，水在胸胁，故不可转侧，而身重。心气被水气所困，故烦而惊，烦是心气化热，惊是水气凌心。谵语是心神无主。用黄芩、大黄、铅丹直泄心热，用茯苓、半夏、桂枝化心下水，用柴胡带茯苓、桂枝之力，化胁下水。用龙骨、牡蛎收两胁水气。
伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。
柴胡加龙骨牡蛎汤方
柴胡四两龙骨一两半黄芩一两半生姜一两半人参一两半桂枝一两半（去皮）茯苓一两半半夏二合半大黄二两牡蛎一两半大枣六枚（劈）铅丹一两半

小便不利而少腹硬满，邪气在膀胱的证据确实。少腹硬满而小便正常，神智改变，邪入血分明确。
太阳病，身黄脉沉结，少腹鞕，小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。
伤寒有热，少腹满，应小便不利；今反利者，为有血也，当下之，可不余药，宜抵当丸。
抵当丸方
水蛭二十个（熬）虻虫二十个（去翅足熬）桃仁二十五个（去皮尖）大黄三两（酒洗）
右四味，捣分为四丸，以水一升，煮一丸，取七合服之，晬时，当下血；若不下者，更服。


不呕不心悸，口渴。说明胃、心下无水停。胸胁满，这是邪气由太阳入少阳的表现，是水气在少阳的表现。时有心烦胸满闷，又有肝炎病史，必然是水气停于肝内。日久右侧少阳经上、厥阴经上所过必然麻木疼痛。用柴胡引干姜、桂枝之力，化少阳水。牡蛎收肝水。花粉生津止渴，且防桂枝、干姜伤胃阴。
治疗肝脾病患者右侧肢体麻木，或者肝脾病患者猝然右侧肢体麻痹（所谓中风），用此方！
伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。
柴胡桂枝干姜汤方
柴胡半斤桂枝三两干姜二两括萎根四两黄芩三两牡蛎二两（熬）甘草二两（炙）
右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三

真武之少阴病，就是少阴阳气不足，水气四逆。四逆散之少阴病，症状和真武非常相似。但是，四逆散是因为各种原因导致的阳气被遏抑，以致阴水四逆。当然从四逆散的方子来分析，柴胡、白芍疏泄肝郁，柴胡配枳实破肝之结气，甘草缓急。显然是针对肝郁导致的阳气遏抑。
少阴病二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便不利，或下利，或呕者，真武汤主之。
真武汤方
茯苓三两芍药三两白术二两生姜三两（切）附子一枚（炮去皮破八片）
右五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。若咳者，加五味子半升，细辛干姜各一两；若小便不利者，加茯苓一两；若下利者，去芍药，加干姜二两；若呕者，去附子，加生姜足前成半斤。
少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。


腰痛，小便不利，小腹不适，时时欲小便，此为肾气不足，膀胱无力。小便出则不顺，收则不紧。
男子脉虚沉弦，无寒热，短气，里急，小便不利，面色白，时目瞑兼衄，少腹满，此为劳使之然。
虚劳，腰痛，少腹拘急，小便不利者，肾气丸主之。

脉沉水肿，小便不利，此为水气在里。这里提供的辨别证据太少了。同为脉沉小便不利，麻黄甘草汤证和肾气丸证显然是大不相同的。有时候下肢麻木沉重也是水气的变现，用麻黄甘草汤治疗效果也很好，不过麻黄量要大，力才能到达下焦。可见麻黄不仅仅是针对表证的。麻黄是治寒水证的要药，无论在表在里。而脉浮身热口渴小便不利，用五苓散而不用麻黄，可知不是表证就一定用麻黄等发表药的。
里水，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，甘草麻黄汤主之；越婢加术汤亦主之。
病历节，疼痛，两足肿，大小便不利，脉沉紧者，甘草麻黄汤主之；脉沉而细数者，越婶加白术汤主之。
脉细数者，阴虚有热，在麻黄甘草汤基础上加石膏、白术、生姜、大枣。极类似痛风脚肿痛。可考虑用这个方加减治疗。


但凡见汗出而恶风，必用桂枝。风气发越水气，心阳无力克制，故心悸、汗出、短气。水气外溢，故肿痛不得屈伸，不可碰触。和结胸证胸胁痛不可触颇为相似。
风湿相搏，骨节疼烦，掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出，短气，小便不利，恶风，不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。

图：中药茯苓


 31、桂枝去桂加茯苓白术汤证
  （1）低热案
    刘渡舟医案：刘x x，女，53岁。患低热（37.5℃ 左右波动）持续两个多月不退。伴见胃脘胀满，项部拘急不舒，询知小便短涩不利，有排而不尽之感。舌体肥大，苔水滑，脉弦。辨为水郁阳抑之发热，用桂枝去桂加茯苓白术汤治疗。
    茯苓30克  白术10克  白芍15克  生姜10克  大枣7枚炙甘草6克。此方连服五剂后，小便畅利，发热等证皆愈。
  （2）偏头痛案
    刘渡舟医案：金x x，女，42岁。患左侧偏头疼痛三年多，屡治不效。伴有项强，胸院胀满不舒，小便频数短少，大便正常。脉弦紧，舌苔水滑欲滴。茯苓30克白芍30克  白术10克  炙甘草10克  大枣12枚 生姜10克。服药六剂而愈。
  （3）项强腹痛案
    刘渡舟医案：郭x x，男，38岁。患头项强直不利，俯仰困难，并伴见胃脘疼痛，有诊断为颈椎病的，也有诊断为胃溃疡的，但屡治不效。脉沉弦，视其舌红而苔水滑，乃问其小便情况，告知白昼小便短少，夜间小便频多，但总有排尿不尽之感，大便偏干。辨为太阳膀胱停水不化，腑气不利，必及其经，所以项强而心下作痛。茯苓30克  白芍15克  白术10克  炙甘草10克  生姜10克  大枣7枚。上方共服六剂，项强变柔，小便畅利而胃脘亦舒。
    【解说】《伤寒论》第28 条说：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之”。历代医家对这一条原文的认识和理解很不一致。如清人徐大椿说：“凡方中加减法，皆佐使之药，若去其君药，则另立方名。今去桂枝，而仍以桂枝为名，所不解也”。钱天来也说：“治之以桂枝去桂加茯苓白术汤，未详其义，恐后人传写之误，未可知也。即或用之，恐亦未能必效也”。而《医宗金鉴》的作者吴谦更是直接提出去桂枝当是去芍药之误。
    那么，到底应该怎样认识这一问题呢？首先，应该回到桂枝汤及其加减变化的特点上。桂枝汤的最大特点就是滋阴和阳，实现这一特点的药物配伍是桂枝配芍药。桂枝和芍药，一阳一阴，在临床上具有二分法的意义。比如既有桂枝加桂汤，就有桂枝加芍药汤，那么，有挂枝去芍药汤，就应该有桂枝去桂汤，这样一来，使得阴阳相互对应，符合疾病变化及其治疗的客观规律，从这一点分析，桂枝汤而去桂这种情况确实是存在的。其次，从桂枝去桂加茯苓白术汤的药物组成来看，不妨将它与苓桂术甘汤对应起来，以便更加清楚地认识去桂的意义。《伤寒沦》中，仲景用真武汤扶阳利水，就有猪苓汤育阴利水以对应之，这是因为人体水液代谢的失常关系到阴和阳的两个方面。那么，仲景举苓桂术甘汤通阳利水，就应该有与之相应的和阴利水的方剂。这个问题的答案就在去桂加苓术汤之中。该方的药物组成是：茯苓，芍药，白术，炙甘草，生姜和大枣。从上述药物看，不难发现苓芍术甘四味药物正好与苓桂术甘四味药物有桂枝与芍药阴阳对应的特点，因此，不妨暂时将其称为“苓芍术甘汤”。“苓芍术甘汤”中川芎药，一方而能滋营和阴，另一方面与茯苓相配，则又有去水气，利小便的作用。所以，“苓芍术甘汤’，能够和阴利水，正好与苓桂术甘汤通阳利水构成阴阳对应的关系。而其中又有生姜、大枣，则犹如苓桂术甘汤有苓桂枣甘汤、苓桂姜甘汤之变通。既然如此，仲景为什么不直接称之为“苓芍术甘汤”，反而要把它称为“桂枝去桂加茯苓白术汤”？这里面可能有两个原因。其一，仲景文笔，条文排列往往有前后对举之法，第21条既然列出桂枝去芍药汤，所以第28条又指出桂枝汤还有去桂这一方法，使人对照看待，以见“胸满”与“心下满微痛”两证有上下之不同；其二，仲景恐后人在“头项强痛，翕翕发热”上抓住桂枝不放，而过分执意桂枝的解表作用，因而强调了本方必须是去桂枝而留芍药。所以，读仲景书一定要能从隐藏之处求出其奥义所在。
    临床运用桂枝去桂加茯苓白术汤，辨证的关键是在“小便不利”。小便不利是膀胱气化失常，水邪内停的反映。水邪内停于膀胱，可以郁遏其经脉之中阳气的疏达，阳气受郁，经脉不利，则可见到翕翕发热，头项强痛等外证，所以看似表证而实非表证；水邪凝结，郁阻气机，使得里气不和，则可见到心下满微痛等里证，似里实并非里实证。所以汗、下之法都不能适用。本证的病机过程是：小便不利——水郁膀胱?——外气郁遏，里气阻结。
    既然小便不利是辨证的关健，为什么不用五苓散以利小便？这个问题清人唐容用已经说得很清楚了。他说：“五苓散是太阳之气不外达，故用桂枝以宣太阳之气，气外达则水自下行，而小便利矣。此方（桂枝去桂加茯苓白术汤）是太阳之水不下行，故去桂枝，重加苓术以行太阳之水，水下行则气自外达，而头痛发热等证，自然解散。无汗者，以微汗而愈矣，然则五苓散重在桂枝以发汗，发汗即所以利水也；此方重在苓术以利水，利水即所以发汗也。实知水能化气，气能行水之故”。