转自张树剑博客 http://blog.sina.com.cn/s/blog_53f70da20100er6d.html

大青龙汤治疗小儿高热案

于儿，朋友之子，4岁。昨日（08年元旦）上午，朋友来电，小儿前天外出，伤风，昨日晨起就发烧，请诊。询知：患儿精神萎靡，高热（39.5度），恶寒，身痛，微喘，面红，咽中红，咽痛。未服药。
    未面诊，先嘱试以生姜汤取汗，若汗出身凉即安。下午友人来电称，汗后，身痛减，高热未退（39.5度），余症如前，强烈要求出中药方。即电话疏方：炙麻黄6克，桂枝6克，杏仁6克，生石膏15克，连翘3克，炙甘草3克，生姜4片，红枣4枚。取两剂。先服一剂，观效，若得汗身安，即不服第二剂。并嘱患儿避风，覆卧，多饮稀粥。
当晚服用一剂，夜间得汗，次晨诸症悉除，患儿恢复了玩闹，未耽误去幼儿园。

    按：身处城市，遇儿高热，一般父母均去儿童医院排队去了。该友人对余十分信任，全家三代的病患，几乎都是由余诊治，其岳父慢支、哮喘，本人之多汗不眠、落枕，其妻之外感高热等，都是由余几剂而安，或者一针而愈。其儿从小就身体不好，三天两头的感冒，感冒之后的咳嗽要数周才好，几乎一年到头咳嗽不断，对儿童医院失望后，到本市中医儿科某医生处常年就诊。后经余诊治，数剂后，该儿抵抗力大增，体重增加，今冬几乎没感冒，没咳嗽，面色由原来的晦暗转为白里透红。

    本例没有什么可圈点之处，简单的风寒感冒，用大青龙一剂而愈。加连翘的原因见余前面的小儿感冒的贴子。写出来的意思是，小儿病本不难治，小儿脏腑娇柔，随拨随应，较之大人的病见效快。坛友不妨多看一些小儿病，会带来信心。不过小儿往往不容易喂服中药，这是一个问题。本案中的小儿对中药十分习惯，甚至有点喜欢喝，也算是个特例了




小建中汤合三拗汤治疗小儿发热咳喘案

 

优优，女，四岁，系朋友之女。07年12月7日下午下班前接到朋友电话，四岁女儿感冒较重，高烧不退，希望我去看一下。于是晚上去了朋友家，看到患儿：
精神差，哭闹，恶寒，面色白，背心微似有汗。咳嗽，痰不易咳出，喘息，咳嗽时面部潮红，咽痛，腹痛，舌淡，苔薄白，脉浮数。体温38.5度（腋下）。曾服用西药退热，旋退旋升，效不能持久。
处以：
桂枝6g  生白芍10g  炙麻黄3g  桔梗6g  杏仁6g  连翘3g  生甘草3g  姜3片  枣3枚  水煎10分钟，加蜂蜜服用
次晨其母电话告知：因小儿不喜服中药，勉强服用半剂，夜间得大汗，晨起身凉（体温降至正常），喘平，咽痛、腹痛消失，精神佳。惟余咳嗽偶作。嘱以验方川贝梨善后。

按：本症是伤寒无疑，一是时值孟冬，小儿易伤于寒，再者，该患儿面白，恶寒，舌淡，苔薄白，一派寒象。小儿数脉当是常脉，不作热论；咳嗽剧烈时面部发红是气急所致，面红常在颧部，不作辨证依据。处方时考虑桂枝加厚朴杏子汤。患儿兼喘，故加麻黄，兼以发表；无腹胀，故去厚朴；因有腹痛故倍芍药；咽痛加连翘，连翘为辛寒之品，专利咽喉，在麻桂配伍中小量应用可利咽，不影响寒温格局，也有助表之作用；用桔梗利咽同时助排痰；用蜂蜜是用以调味，免得小儿闭口不服。所以最后形成了一个小建中汤合三拗汤加连翘、桔梗的方子。方子有点杂了，让方家见笑了。
本案本拟一剂而痊，但患儿遗有咳嗽，未竟全功，怕是汗多伤阴了，故嘱服川贝梨以养阴润肺，兼清余热。
另外，西药的退热药发汗作用甚强，但退热是暂时的，很快就会烧上来。当慎用西药退热。




 

小柴胡汤合三拗汤治疗小儿发热咳喘厌食案

李儿，两岁，2009年12月初诊，外婆、奶奶、父亲都来了。患儿反复发热半月余，伴有咳喘，不欲食，手足时热时寒，面白，颧部红，脉数，咽红。予小柴胡汤合三拗汤加减：柴胡，黄芩，连翘，生麻黄，杏仁，生甘草，法夏，橘红，莱菔子，四剂。四剂后原方出入：柴胡，连翘，莱菔子，焦三仙，厚朴，法夏，枳壳，白芍，桔梗，生甘草。前四剂热退喘平，后三剂咳止食开。按：小儿冬日伤寒，余多用大青龙汤出入，本案小儿有化热之征，同时兼食积，时时发热，故用小柴胡汤为基本方，加宣肺化积之品，取效亦在意料之中。

图：中药茯苓


 
29、苓桂杏甘汤证
    (1)咳喘案
    刘渡舟医案：某妇，65岁。咳而微喘，面目浮肿，小便不利，舌质胖嫩苔水滑，脉弦。此为有水气。水气犯肺则咳而兼喘，肺失治节之权而不能通调水道则小便不利而浮肿。治用通阳下气，利水消肿之法。茯苓12克  桂枝10克  杏仁10克  炙甘草6克  连服五剂，小便利而诸证悉平。
    (2)喘而心悸案
    刘渡舟医案：燕×，男，59岁。患肺源性心脏病，住唐山市某医院治疗，喘咳逆息不能平卧，心悸，气短，面色黧黑，大便已数日未解。舌苔白腻但根部发黄，脉弦而结。证为痰热内凝，腑气不利，肺气受阻，故而喘咳。但心悸气短，面色黧黑，脉结，则为心虚挟饮，此证小虚标实，当先清化痰热以利肺，然后温阳化饮而治心。栝蒌30克(先煎)  半夏10克  黄连6克
    服两剂后，大便通畅，喘咳减轻已能平卧。转用通阳化饮苓桂剂以治其本。
    茯苓12克  桂枝10克  杏仁10克  炙甘草6克  半夏10克  五味子6克
    服六剂后，喘咳止而心悸宁，遂出院治调理，以善其后。
  【解说】苓桂杏甘汤由苓桂术甘汤去白术加杏仁而成。治疗水气上冲，迫使肺气不利，不能通调水道所致的小便不利，面目浮肿以及咳喘等证。以上我们就以苓桂术甘汤为代表方的苓桂剂的证治作了简要的介绍。总的看来，苓桂剂作为治疗水气病的主体，有二个很明显的特点：一是病变以心脾阳虚为主，治疗以茯苓、桂枝为核心；二是水气为病，涉及范围很厂，而与肺、肝、胃、肾、肠等脏腑也有密切的关系；虽然以水气之邪为主，但也能兼挟痰湿、瘀血等。为了能更加清楚地反映苓桂剂这些整体特点，特列下图以示归纳。
    水气迫肺----苓桂杏甘汤  水停胃中----苓桂姜甘汤  脾气虚弱----苓桂枣甘汤  肝气上逆----苓桂芥甘汤  肾不纳气----苓桂味甘汤      兼挟痰湿----苓桂杏苡汤  兼挟淤血----苓桂茜红汤  心神浮越----苓桂龙牡汤

20、小青龙汤证
    (1)寒饮咳喘案
    刘渡舟医案：张××，男，40岁。患气喘病多年，每当发作之时，自服“百喘朋”能缓解症状。此次犯病，发作严重，又来求取“百喘朋”。当问及为何不愿服用汤药时，才知道原先曾服中药无数，但未见效果。经过反复劝说后，同意服汤药一试。症见喘咳痰多，脉弦，舌苔水滑。观其面色黧黑，辨为寒饮内伏，上射于肺的小青龙汤证。
    麻黄9克  桂枝9克  干姜9克  细辛6克  五味子9克  半夏9克  白芍9克  炙甘草9克  二剂
    服药后喘咳明显好转，转用茯苓桂枝杏仁甘草汤加干姜、五味子又服三剂，喘咳得以基本控制。
  【解说】小青龙汤是张仲景用来治寒饮咳喘的一张名方。或伤寒表不解，心下有水气；或膈问有支饮，凡属寒饮内伏，上射于肺所敛咳喘，皆有明显功效。本方合干姜，细辛及麻、桂于一体，辛烈走窜，虽然药力峻猛，但只要掌握好辨小青龙汤证的几个环节，临床运用则效如桴鼓。
  (一)辨气色：寒饮为阴邪，易伤阳气，胸中阳气不温，使荣卫行涩，不能上华于面，患者可见面色黧黑，称为“水色”；或见两日周围有黑圈环绕，称为“水环”；或见头额、鼻柱、两颊、下巴的皮里肉外之处出现黑斑，称为“水斑。”
  (二)辨咳喘：或咳重而喘轻，或喘重而咳轻，或咳喘并重，甚则倚息不能平卧，每至夜晚加重。
  (三)辨痰涎：肺寒津冷，阳虚津凝，成痰为饮，其痰涎色白质稀；或形如泡沫，落地为水．或吐痰为蛋清状，触舌觉冷。
  (四)辨舌象：肺寒气冷，水饮凝滞不化，故舌苔多见水滑，舌质一般变化不大，但若阳气受损时，则可见舌质淡嫩，舌体胖大。
  (五)辨脉象：寒饮之邪．其脉多见弦象，因弦主饮病；如果是表寒里饮，则脉多为浮弦或见浮紧；若病久入深、寒饮内伏，其脉则多见沉。
  (六)辨兼证；水饮内停，往往随气机运行而变动不居，出现许多兼证，如水寒阻气，则兼噎；水寒犯胃，则兼呕；水寒滞下，则兼小便不利；水寒流溢四肢，则兼肿；若外寒不解，太阳气郁，则兼发热、头痛等症。
  以上六个辨证环节，是正确使用小青龙汤的客观标准，但六个环节不必悉具，符合其中一两个主证者，即可使用小青龙汤。
  小青龙汤治疗重证寒饮咳喘，疗效卓著，屡用屡效。但此方辛烈峻猛，能伐阴动阳，下拔肾根，用药必须中病即止，不可久服。根据《金匮要略》中提出“病痰饮者，当以温药和之”的原则，用苓桂剂善后疗效理想。
    (2)过服小青龙汤救逆案
    刘渡舟医案：某男，患咳喘痰多，不能乎卧．咳吐稀白泡沫状痰，面色黧黑，脉弦紧，舌苔白滑。证属寒饮射肺。投以小青龙汤原方两剂。患者恃方后，没有再来复诊。第二年春见其面色苍白不泽，身形赢弱，自云服药颇有疗效，喘息咳痰皆明显好转，夜能半卧，喜出望外，按原方又继续服用，第十二剂后，发生头晕，心悸，夜难成眠等证。自冬至节后，突然发生鼻衄，来势汹涌。不能自止，经某医院用电烙法止血。从此自觉神疲乏力，所以又来诊治。这是过服小青龙汤，发散太过，拔动肾根，伤阴动血发生的变证。乃用人参养荣汤加龙骨、牡蛎等药．连服数十剂后，体力才逐渐得以恢复。
    【解说】小青龙汤属于辛烈走散，作用峻猛的方剂，久服有伐阴动阳之弊。但由于患者不明此理，持方久服，发散太过，阳气不密，导致少阴肾精不固。待冬至节后，天阳启动，阴精不能密藏则见伤阴动血。鼻衄不能自止的情况。大、小青龙汤，都是在麻黄汤辛温发散的基础上衍化而来，其有很强的发散作用。张仲景立大、小青龙二方，一方面阐明其证治特点，另一方面又指出其救逆之法，目的就在于告诚人们要注意服药后的一些不良反映。学者如果能细心体会仲景设苓桂剂既治水饮之邪，又御小青龙汤之变，则得心应手!庶几近之。