33、抵当汤证
    瘀血目障案
    刘渡舟医案：刘x x，女，31岁。产后受风引起目疼，以致视力逐渐下降已二年余。病变先从右眼开始，视力从1.2 降至0.10经眼底检查，发现眼底水肿，黄斑区呈棕黑色变化，被诊断为“中心性视网膜炎”，经过治疗，右眼视力恢复到1.0，但左眼视力又从1.5下降到 0.1。服用中成药石斛夜光丸后，视力有所上升，左眼达0.8，右眼至1.2。但患者常觉后背疼痛，右侧少腹亦疼，每次遇到月经期则两腿发胀，腰腹俱痛。而且精神紧张，惊怖不安，少寐善忘。舌质暗绛，舌边有瘀斑，脉弦滑。根据上述脉证，辨为下焦蓄血，气滞血瘀，瘀浊上扰。乃用逐瘀活血之法治疗。
    大黄9克  桃仁15克  虻虫6克  水蛭6克  丹皮9克  白芍9克。服药后约六七小时，出现后脑部跳动性疼痛，同时小腹疼痛难忍，随即大便泻下颇多，小便赤如血汁，而后诸痛迅速减轻，顿觉周身轻松，头目清晰。此后转用血府逐瘀汤加决明子，茺蔚子，又服六剂后，视力恢复如常人。经眼科检查，黄斑区棕黑色病变已基本消失。
  【解说】本案辨证有二个着眼点：一是抓住少腹疼痛，经期加剧的瘀血证；二是出现精神紧张，惊怖不安等精神情志上的变化，所以辨为下焦蓄血。产后外感，而血结于下，瘀血在内则新血不生。肝主藏血而开窍于目，肝受血则目能视。今新血不生，肝血不能养目，因而视力下降。服用抵当汤后，瘀血去而新血生，目得肝血之养故能提高视力，达到治疗目的，
    抵当汤在临床上还可用治于女性精神分裂症，伴有经血瘀阻者多能取效，其作用机理与桃核承气汤大致相同。抵当汤与桃核承气汤二方，针对下焦蓄血的病机，在适应证上均包括下焦瘀血证与精神情志失常二个方面，同样多运用于妇女，如何将其区分开来是很困难的。尤在径曾经说：“抵当汤中，水蛭，虹虫食血去瘀之力倍于芒硝，而又无桂枝、甘草之甘缓，视桃仁承气汤为较峻矣。盖血自下者，其血易动，故宜缓剂，以去未尽之邪；瘀热在里者，其血难动，故须峻药，以破固结之势也”，这段话为二方之峻缓作了区别，但读后仍有临证难用之感。根据我们的经验，凡下焦蓄血而热大于瘀，其人大便秘结，干燥难下的，则用桃核承气汤；如果瘀大于热大便虽硬，但排解反而容易，大便色黑如煤、病人善忘或发狂的，则用抵当汤。此外，如果先用抵当汤已经取效，恐多服伤及正气，也可改用桃核承气汤治疗。

图：中药桃仁


 
32、桃核承气汤证
    惊狂案
    刘渡舟医案：杜x x，女，18岁。因遭受惊吓而精神失常，或哭或笑，惊狂不安。伴见少腹疼痛，月经衍期不至。舌质紫暗，脉弦滑。此乃情志所伤，气机逆行，血瘀神乱。桃核承气汤主之。
    桃仁12克  桂枝9克  大黄9克  炙甘草6克  柴胡12克  丹皮9克  赤芍9克  水蛭9克  二剂。药后经水下行，少腹痛止，精神随之而安。
  【解说】在《伤寒论》中，张仲景用桃核承气汤治疗“热结膀胱”证，以“少腹急结，其人如狂”为主要临床表现。本证的病机关键在于下焦蓄血，瘀血与邪热相结。从临床实际情况来看，多与妇女经血瘀阻有关，如瘀热闭经，少腹硬痛而心情烦躁或如狂者，服用本方多有疗效。另外，产后恶露不下，瘀血内阻而见喘胀欲死，或精神狂妄者，亦可使用本方。本方还可与桂枝茯苓丸交替使用，治疗妇女症瘕痼结；若与大柴胡汤合用，则应用范围更广，凡是胸腹胁肋疼痛，以两侧为主，每遇阴雨寒冷而痛势加剧，或有跌扑损伤病史者，是为瘀血久停于内，无论其部位在上在下，皆能获效。
    临床运用桃核承气汤，还要注意以下几个问题。一是瘀血内停，血络受阻，心脉失养，往往见到精神及情志方面的异常，轻者烦躁、善忘，重者如狂、发狂。所以《内经》说；“血在上善忘，血在下如狂”。这是下焦蓄血的一个比较明显的证候特点；二是从致病原因上看，虽然瘀血作为其主要的病因，但是骤然受到惊吓，也往往是发生本病的一个重要诱因；三是本方有较强的泻热逐瘀的作用，运用时一定要以患者的体质壮实为前提，如果体质虚弱，则不能轻率使用；四是在服药时间上，一般以空腹时为佳，因为病位在下焦，而桃核承气汤又是攻下瘀血的方剂，所以，空腹服药，有利于攻逐瘀热。张仲景说：“先食温服”，也就是这个意思。