图：冯世纶老师


?冯世纶老师医案（痹证案）
吕某 女 58岁?
2007年3月19日一诊
双大腿后外侧隐痛3、４月，连及小腿及足后跟，以右腿为甚。无汗，口中和，手冷，吃蔬菜少则大便不畅。舌偏淡边有齿痕，苔薄白，脉沉弦细
行Ｘ片检查没发现问题，被诊断为坐骨神经痛，吃西医止痛药只能短暂缓解。
口中和，手冷为寒象；
吃蔬菜少则大便不畅，舌偏淡边有齿痕，脉沉弦细，为血虚；
无明显热象及里证可循，病久虚寒较重，脉见沉细。
故考虑为少阴血虚有寒湿，予当归四逆加附子汤加减。
当归10ｇ 桂枝10ｇ 白芍10ｇ 炙甘草6ｇ 秦艽10ｇ 细辛6ｇ 大枣4枚 茯苓12ｇ 苍术15ｇ 川附子10ｇ 七剂
问：一诊无汗，为何用桂枝剂而非麻黄剂？
答：无汗既能用麻黄剂，也能用桂枝剂，观其脉沉细，表津已亏，故用桂枝剂以防伤津。
2007年３月26日二诊
双下肢痠痛感消失，右腿仍发沉、发凉，不耐劳，口微干，微汗出，无腰痛
苔薄白润，脉细
上方去秦艽，加防已10ｇ 继进七剂以巩固疗效
问：防已适用何证？
答：有湿之证，其止痛效果亦佳。
问：是否经方家治痹证用桂附等温补剂较多？
答：不尽然，如果对证，大青龙汤、越婢汤、白虎加桂枝汤也常用。
问：观您在临床中常用脉象来分析病情，脉诊在临床中地位如何？
答：凭之以定表里寒热虚实。
按：当归四逆汤本为太阳方，但其如加入吴茱萸生姜可治少阴太阴合病，本例加附子则治少阴病，经方之灵活变化类此。

痹证案
高某 男 61岁 已退休?
2007年1月23日来诊?
右侧膝关节内侧疼痛1年余，跛行，难以站起。曾被诊断为退行性关节炎。口中和，近两天鼻塞流涕，有口疮，大便可。
面红，舌有裂纹，边有齿痕。苔白，脉细弦。
既往有高血压病多年，服西药不规则，有饮酒嗜好。
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辨证论治：
无热而关节痛，为表阴证；
患者病程长，又见口中和，为里阴证；
辨证为少阴太阴合病，
治疗上以桂枝芍药知母汤加减。
麻黄10ｇ 桂枝10ｇ 知母10ｇ 苍术15ｇ 茯苓12ｇ 防风己各10ｇ 炙甘草６ｇ 川附子１0ｇ 大枣４枚 秦艽10ｇ 仙灵脾10ｇ ＋大功劳叶12ｇ 生姜12ｇ 七剂
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问：六经辨证为少阴痹证，为何不用麻黄附子细辛汤？
答：经方辨证的步骤是先辨八纲以定六经，再辨方证。辨方证一来要读仲景书，二来靠老师传授，三来是临床中摸索，逐渐积累经验。所以说，辨六经较易而辨具体的方证较难。
桂枝芍药知母汤与麻黄附子细辛汤都是少阴太阴合病，但具体方证不同，这就要看各人的经验及辨方证的功夫了。
问：－诊时患者疼痛较严重，为何不加止痛药？
答：中药中没有所谓的止痛药，都是依据整体的状态而调整。死执所谓的止痛药而不整体调理，是起不到止痛效果的。
问：像元胡丶乳香不是止痛药吗？
答：是通过活血祛瘀而起作用，有瘀血证才用。如胡老对于疼痛偏于－侧的用活血药。像这例如果用药后症状不缓解，可适当加活血药。
问：仙灵脾在此是什么作用，是补肾吗？
答：太阴药，也就是增强附子的温阳强壮作用以祛邪。
2007年2月6日二诊?
汗出后鼻塞流涕止，右膝关节痛减，口干，大便可，苔白脉细弦?
问：二诊见口干，是否合并阳明证？
答：不是阳明病。这是汗出而津液更伤了，呈外邪内饮，津不上承之证，应从太阴论诒。（按：从三诊可看出，去掉麻黄发汗药，增加附子用量，口干反而减轻了。）
老师：六经辨证属少阴太阴合病，汗出表邪减而津亏，应去麻黄，治疗上改为桂枝加附子汤加减。
桂枝10ｇ 苍术15ｇ 炙甘草６ｇ 川附子１2ｇ 大枣４枚 生姜12ｇ 白芍10ｇ 茯苓12ｇ 防风己各10ｇ 秦艽10ｇ 仙灵脾12ｇ 七剂
2007年3月13日三诊
鼻不塞，流涕止，右膝关节痛己基本消失，由坐位站起己不困难，行走利索了，现遗右足跟疼痛，口不干了，口疮消失，大便可，苔白，脉细弦?
方证同上，仍予上方，增川附子为１5ｇ 七剂继进
问：一诊用药己取效，俗话说千方易得，一效难求。是否应效不更方，仍用原方？
答：一诊后汗出邪去而津已亏。少阴病方证分两大型：一种是在太阳伤寒证麻黄汤基础上加附子等强壮药而成，治疗少阴病而无汗者，一种是在太阳中风证桂枝汤基础上加附子等强壮药而成，治疗少阴病而有汗者。本例经温阳发汗，表更虚，故转属笫二种方证，即用在桂枝汤证基础上加附子强壮药而成的桂枝加附子汤。三诊中病情好转，仍有足跟疼痛，寒湿仍在，因继祛寒湿，予前方加减。
问：观方中用附子，不先煎，为何？
答：北京地区用附子出事的，多是药不对证，煎服不合理，用量都是30ｇ以上的，一般我用川附子15ｇ以内的，都不先煎，但煎前要用水泡1小时。
按：本例为慢性老年性关节炎，中医为痹证患者。因初表证明显辨为少阴太阴合病，而证属桂枝芍药知母汤加味方证，服药后汗出，表证减而津伤，故二诊去麻黄，三诊关节痛止而有足跟痛，故乃以上法而加重祛寒湿治疗。老年痹证宿疾，以14剂中药取得显效，这不能不归功于经方之药简而力宏及辨方证之精准。