伤寒论

伤寒论

太阳 阳明 少阳 太阴 少阴 厥阴 真正含义是什么?

中医入门经方界 发表了文章 • 0 个评论 • 7450 次浏览 • 2017-02-01 21:44 • 来自相关话题

   “四象”一词最先出自《易·系辞》,说“太极生两仪,两仪生四象”,四象即太阳、太阴、少阴、少阳。 先哲在天文学中也有“四象”一词,不过,这与《易》中的概念完全不同。先哲在观察星辰时,选择了黄道赤道附近的二十八个星宿作为坐标。东南西北各有七宿,每个七宿联系起 ...查看全部
   “四象”一词最先出自《易·系辞》,说“太极生两仪,两仪生四象”,四象即太阳、太阴、少阴、少阳。 先哲在天文学中也有“四象”一词,不过,这与《易》中的概念完全不同。先哲在观察星辰时,选择了黄道赤道附近的二十八个星宿作为坐标。东南西北各有七宿,每个七宿联系起来想象很象一种动物:东方苍龙(青龙)、西方白虎、南方朱雀、北方玄武。 太阳、太阴、少阴、少阳在《黄帝内经》中也作为经络名字出现。 阴虚阳虚是中医用语,针对某些症状而称。
   六个名词的字面含义?十二经中,三阳哪个阳气最盛,次之,最次;三阴哪个阴气最盛,次之,最次?为什么?
   你好 ,六经中,三阳:太阳阳气最盛, 阳明次之, 少阳最次。三阴中:太阴阴气最盛 ,少阴次之, 厥阴最次。
   因为它们代表的是阳气和阴气的量的多依少。太阳,太者大也,巨也 ,阳明,明者著也,少者,小也。太阴、少阴厥阴,次类推,厥阴为什么最少最小, 厥者, 尽也, 绝也。
   中医对病证进行分析归纳,以太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴六经来划分疾病的深浅及邪正盛衰,从而为施治提供依据的辨证方法。主要用于外感病的辨证分析,据感邪时间长短、病邪轻重、正气强弱等情况,将外感病大致划分为太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴六个阶段,揭示了外感病邪侵袭人体所引起的病机变化及传变规律。六经辨证也可用于外感兼内伤以及内伤杂病的辨证。
   六经辨证为汉代张仲景所创立,论述见于他所撰著的《伤寒论》。该辨证方法是在《内经》中《素问·热论》关于外感疾病论述的基础上,结合脏腑、经脉病机变化以及邪正消长的临床特点,加以命名并发展而来的。它把疾病过程分为阴阳两类,即三阳和三阴。三阳病证即太阳病证、阳明病证、少阳病证。三阴病证即太阴病证、少阴病证、厥阴病证。凡邪盛正气未衰,多属三阳病证,治疗当以祛邪为主;凡正气虚衰,多属三阴病证,治疗当以扶正为主。六经病证中,太阳主表,阳明主里,少阳主半表半里(即少阳为邪气由阳入阴之枢),太阴、少阴、厥阴统属于里。不仅如此,六经病证又是经络、脏腑病机变化的反映,其中太阳、阳明、少阳病证以六腑病变为基础,太阴、少阴、厥阴病证则以五脏病变为基础。所以说六经病证实际上基本概括了脏腑和十二经的病变,临床上当结合脏腑辨证、经络辨证、八纲辨证运用。但由于六经辨证的重点,在于分析外感病邪侵袭人体所引起的一系列病理变化及其传变规律,因此与也针对内伤杂病的脏腑辨证尚有不同。
   太阳病证 太阳主一身之表,统摄营卫,而人体卫气具有抗御病邪侵袭的功能。外邪始袭人体,则正邪相争于表,导致营卫失调,主要表现为恶寒,发热,头项强痛,脉浮等表证,治当解表。但由于患者体质有强弱不同,病邪性质和感邪轻重有所差异,故太阳病证尚须进一步辨别是太阳中风(表虚),还是太阳伤寒(表实),主要凭据恶风或恶寒,脉浮缓或浮紧,尤其是有汗或无汗加以区别。表虚证有汗,主要是由于患者伤于风邪,卫表受伤,腠理疏松,卫不护营,营阴外泄而汗出,治宜疏风解表、调和营卫,代表方为桂枝汤。表实证无汗则因外感寒邪,卫气被遏,腠理闭密,毛窍收敛而致,多兼见咳嗽、气喘等肺气不宣表现,当用麻黄汤以散寒解表、宣肺平喘。
   阳明病证 阳明是正邪斗争的极期,主要反映胃肠病变。多由太阳病治疗失误,邪热内传入里,伤津化燥而燥结成实所致,或因燥热之邪直犯阳明而成。根据证候特点的不同,阳明病证有阳明经证和腑证之分。阳明经证系邪热弥漫全身,而肠中无燥屎内结,以大汗出,大热,大渴而心烦,舌苔黄燥,脉洪大为辨证要点,治宜清热生津,方如白虎汤。若阳明里热与燥屎相结便成阳明腑证,既可见身热,汗出连绵,日晡(下午3~5时)潮热,舌苔黄燥或焦黄起刺,脉沉实有力等里热炽盛表现,又可有腹满疼痛拒按,便秘等腑气不通之象,甚则燥热之邪挟浊气上攻心神而见烦躁,谵语,或神志不清,治宜清热攻下,可选用不同的承气汤。
   少阳病证 多由太阳病发展而来,亦有初起即为少阳病证者。此时邪气尚存而正气已伤,邪正多相持于表里之间。如邪胜则恶寒,正胜则发热,正邪分争便寒热交替出现,所谓“寒热往来”。因而少阳病的特点是既非发热与恶寒并见、全身疼痛之表征,亦非发热不恶寒、大便燥结之里证,而多伴见口苦,咽干,目眩,胸胁苦满,心烦喜呕,不欲饮食,脉弦等少阳经气不利、胆气犯胃、气机不畅之症。故治法不若太阳病解表可愈和阳明病“清”、“下”可痊,而须和解少阳,即一面祛病邪,一面扶正气,方如小柴胡汤。
   太阴病证 病入三阴,太阴首当其冲。太阴病可由三阳病治疗失当,损伤脾阳而致,或因脾阳素虚,寒邪直中太阴,以致寒湿内阻,脾之运化功能失职,气机升降紊乱造成。其表现为腹满,呕吐,食欲不振,腹泻腹痛,喜温喜按,口淡不渴,舌淡苔白,脉迟或缓等。上述太阴病证与阳明病证同为里证,只是阳明病多表现为实证、热证,太阴病多表现为虚证、寒证。但在发病过程中可以相互转化,如阳明病而中气虚,即可转为太阴病;太阴病而阳气渐复,亦可转为阳明病。由于太阴病证为虚寒里证的开始阶段,病势较少阴、厥阴病轻浅,治宜温中散寒,方如理中汤。
   少阴病证 主要是病在心肾。可因太阳病治疗不当,损伤心肾阳气,太阴病呕吐下利进一步严重,累及肾阳,或肾阳素虚,寒邪直中少阴,从而使全身内外失去心肾阳气的温煦等原因造成。可见全身性虚寒表现,如畏寒蜷卧,精神萎靡不振,嗜睡,手足厥冷,脉微细,或见下利清水样粪便,小便清长,舌淡苔白等。此外,少阴病亦可因心肾阴液受损,虚热内生,邪从热化,以致肾阴亏于下,心火亢逆于上而成,出现心烦不眠,口燥咽干,尿黄,舌尖红或红绛少苔,脉细数等症。因此少阴病又有寒化和热化之分。
   治疗少阴寒化证宜回阳救逆,方如四逆汤;治疗少阴热化证则宜滋阴降火,方如黄连阿胶汤。
   厥阴病证 厥阴为疾病终期转化阶段。如阴寒由盛极而转衰,阳气由虚衰而恢复,则病情好转。若阴寒盛极,阳气不能与之接续而先绝,则病势危重。如阴寒虽盛,但阳气尚能与之抗争则呈现阴阳对峙,相互交争,出现口渴,自觉一股气从下腹上冲心胸,胃脘部疼痛、灼热,饥不欲食,甚至吐出蛔虫,四肢厥冷或厥热交替(阴气胜则厥冷,阳气复则发热),厥多热少,神志昏乱等寒热错杂的症状。治当调理寒热,方如乌梅丸。
   合病、并病 临床上病情变化很复杂。上述六种病证既可单独出现,亦可两种或三种合并出现。如头项强痛,恶寒发热,四肢关节微痛等太阳病证既可与阳明病的身热,口渴,下利黄色粪水,肛门灼热等里热症状同时出现,亦可在太阳病邪未尽的基础上,进而出现呕吐、胸胁苦闷等少阳病证。对于太阳与阳明合病可用葛根汤发汗解表、生津止利,而太阳与少阳并病时可用柴胡桂枝汤双解太阳与少阳。

《伤寒论》传与不传,就得看你的本事了!

经典研读唯爱中医 发表了文章 • 0 个评论 • 1026 次浏览 • 2017-01-03 10:13 • 来自相关话题

伤寒一日,太阳受之。脉若静者,为不传;颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也。 这条,首先大体的说,传与不传,传可以理解为疾病在变化。这里要说几点: 一、不管是疾病本身,还是去治病,这可以说成是攻守两方吧,其实都不 ...查看全部
伤寒一日,太阳受之。脉若静者,为不传;颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也。

这条,首先大体的说,传与不传,传可以理解为疾病在变化。这里要说几点:

一、不管是疾病本身,还是去治病,这可以说成是攻守两方吧,其实都不是死板的,而是动态变化的,疾病会变化,这就要求医生首先能及时发现这个变化,同时能随机应变,见招拆招,用药也跟着针锋相对,最终把疾病干掉,取得胜利。 这条说的,首先看“脉若静者”和“脉数急者”,这两者是对立的情况,看的时候也要对比着看:从脉象来看,条文中用了个静字来代表没变化,为什么,大家体会下动静这对词,应该就明白了,而后面的“脉数急”的数和急,这两个字其实就在表达一个字——动,动和静正好相对应,对比着来学。实际临床中这个静啊,其实代表的是一种脉的势头,数急其实也是,这里大家自己体会下

二、条文还说到了,颇欲吐,若躁烦,这是对应着脉象动而有的症状的变化。从症状来看,里面欲吐了,躁烦,就是要传到阳明,少阳去了。而这里的想吐,呕,以及烦躁,结合我第一条文所说到的代表,符号去理解。一般而言,呕逆代表少阳(不是绝对的,桂枝汤证有可能出现干呕,小青龙汤也可能出现干呕,太阳蓄水也有渴欲饮水,水入则吐的水逆证,甘草泻心也有呕逆,葛根家半夏也会有呕,少阴寒化热化也有呕,厥阴的寒格胃也有,这里首先要区分,还有就是这里说的指的是少阳呕逆,此条要结合下面一条看),烦躁对应阳明(不是绝对的,有特殊情况,比如说,大青龙的烦躁吧,桂枝二越婢一也会有,少阴也会有烦躁,上头说了)这个要留意记住。结合实际情况说,现在啊,很多的是先去医院治了一通,一直没有好,来的时候呢就不是单纯的太阳伤寒了,而最开始,很可能是的,医院出来到中医手上,基本都是坏病了。

伤寒二三日,阳明、少阳证不见者,为不传也。

此条是承接第四条,也说明了第四条中的欲吐,烦躁,对应了阳明及少阳。如果这样,再加上脉象的变化,疾病可能就要变化了。以上两条是要告诉医生:疾病有进退,不是死板的,也是动态的,治疗的过程中,要知进退,既不能用药不够,也不能用药过度。治病也是动态的,也要求医生要有预判的能力,从而胸有成竹。
 
源自:《伤寒论》传与不传,就得看你的本事了!
http://www.360doc.com/content/15/1227/07/6094343_523377597.shtml

大冢敬节伤寒论条文

经典研读一年只遇你 发表了文章 • 0 个评论 • 1304 次浏览 • 2016-12-24 11:15 • 来自相关话题

大冢敬节伤寒论条文       张仲景自序       余每览越人入虢之诊,望齐侯之色,未尝不慨然叹其才秀也。怪当今居世之士,曾不留神医药,精究方术,上以疗君亲之疾,下以救贫贱之厄,中以保身长全,以养其生,但竞逐荣势,企踵权豪,孜孜汲汲 ...查看全部
大冢敬节伤寒论条文
      张仲景自序
      余每览越人入虢之诊,望齐侯之色,未尝不慨然叹其才秀也。怪当今居世之士,曾不留神医药,精究方术,上以疗君亲之疾,下以救贫贱之厄,中以保身长全,以养其生,但竞逐荣势,企踵权豪,孜孜汲汲,惟名利是务,崇饰其末,忽弃其本,华其外,而悴其内,皮之不存,毛将安附焉。卒然遭邪风之气,婴非常之疾,患及祸至,而方震栗,降志屈节,钦望巫祝,告穷归天,束手受败,赍(注:音机)百年之寿命,持至贵之重器,委付凡医,恣其所措,咄嗟呜呼!厥身已毙,神明消灭,变为异物,幽潜重泉,徒为啼泣,痛夫!举世昏迷,莫能觉悟,不惜其命,若是轻生,彼何荣势之云哉!而进不能爱人知人,退不能爱身知己,遇灾值祸,身居厄地,蒙蒙昧昧,蠢若游魂。哀乎!趋世之士,驰竞浮华,不固根本,忘躯徇物,危若冰谷,至于是也。余宗族素多,向余二百,建安纪年以来,犹未十年,其死亡者,三分有二,伤寒十居其七。感往昔之沦丧,伤横夭之莫救,乃勤求古训,博采众方,撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》,并平脉辨证,为《伤寒杂病论》合十六卷,虽未能尽愈诸病,庶可以见病知源,若能寻余所集,思过半矣。
夫天布五行,以运万类,人禀五常,以有五藏,经络府俞,阴阳会通,玄冥幽微,变化难极,自非才高识妙,岂能探其理致哉!上古有神农、黄帝、歧伯、伯高、雷公、少俞、少师、仲文,中世有长桑、扁鹊,汉有公乘阳庆及仓公,下此以往,未之闻也。观今之医,不念思求经旨,以演其所知,各承家技,终始顺旧,省疾问病,务在口给。相对斯须,便处汤药,按寸不及尺,握手不及足,人迎趺阳,三部不参,动数发息,不满五十,短期未知决诊,九候曾无仿佛,明堂阙庭,尽不见察,所谓窥管而已。夫欲视死别生,实为难矣。孔子云:生而知之者上,学则亚之,多闻博识,知之次也。余宿尚方术,请事斯语。
        
                            太阳病上篇(有框框者为原书目录原文,只是为了提示,不背可也)
1.太阳病提纲:太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。
2.论中风:太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风。
3.论伤寒:太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名曰伤寒。
4.太阳中风(桂枝汤证),脉阳浮而阴弱。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。
5.太阳病,头痛发热,汗出恶风者,桂枝汤主之。
6.太阳病,项背强几几者,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。
7.太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤。
8.太阳病之坏病:太阳病三日,已发汗,若吐,若下,若温针,仍不解者,此为坏病, 
9.太阳病汗漏不止者桂枝加附子汤主之:太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。
10.太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之。若微恶寒者,桂枝去芍药加附子汤主之。
  1. 太阳病如疟状宜桂枝麻黄各半汤:太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,清便欲自可,一日二三度发,以其不能得少汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤。
12.太阳病,初服桂枝汤,反烦不解者,先刺风池、风府,却与桂枝汤则愈。
  1. 若形如疟一日再者宜桂枝二麻黄一汤:服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂枝汤如前法;若形如疟,一日再发者,汗出必解,宜桂枝二麻黄一汤。
14.服桂枝汤,大汗出后,大烦,渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。
15.太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,不可发大汗,宜桂枝二越婢一汤。
16.服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满,微痛,小便不利者,桂枝汤去桂加茯苓白朮汤主之。
17.伤寒,脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝汤,得之便厥,咽中干,烦燥,吐逆者,作甘草干姜汤与之。若厥愈、足温者,更作芍药甘草汤与之。若胃气不和,谵语者,少与调胃承气汤。若重发汗,复加烧针,得之者,回逆汤主之。
 
                            太阳病中篇
18.太阳病,项背强几几、无汗、恶风,葛根汤主之。
19.太阳与阳明合病者,必自下利,葛根汤主之。
20.太阳与阳明合病,不下利,但呕者,葛根加半夏汤主之。
21.太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,喘而汗出者,葛根黄连黄芩甘草汤主之。
  1. 太阳病麻黄汤证:太阳病,头痛、发热、身疼腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者,麻黄汤主之。
23.太阳中风大青龙汤证:太阳中风,脉浮紧、发热恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者,大青龙汤主之;若脉微弱,汗出恶风者,不可服之。服之则厥逆、筋惕肉瞤。
24.伤寒,脉浮缓,身不疼,但重,乍有轻时,大青龙汤主之。
25.伤寒表不解心下有水气小青龙汤主之:伤寒,表不解,心下有水气,干呕、发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利、小腹满,或喘者,小青龙汤主之
26.伤寒,心下有水气,咳而微喘、发热不渴,小青龙汤主之。
27.太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤。
28.太阳病,下之微喘者,表未解故也,桂枝加厚朴杏子汤主之。
29.太阳病,外证未解,不可下也;欲解外者,宜桂枝汤。
30.太阳病表证仍在其人发烦目瞑剧者必衄麻黄汤主之:太阳病,脉浮紧、无汗、发热、身疼痛,八九日不解,表证仍在,其人发烦目瞑,剧者必衄,麻黄汤主之。 
31.论二阳并病更发汗则愈:二阳并病,太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明,续自微汗出,不恶寒,如此可小发汗。设面色缘缘正赤者,阳气怫郁,不得越,其人短气,但坐,更发汗则愈。
32.伤寒脉浮紧,不发汗,因到衄者,麻黄汤主之。
33.发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。
34.发汗后,喘家,不可更行桂枝汤。汗出喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
35.发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。
36.发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之。
37.发汗后,腹胀满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。
38.伤寒,若吐、若下后,心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白朮甘草汤主之。
39.发汗,病不解,反恶寒者,芍药甘草附子汤主之。
40.发汗,若下之,病仍不解,烦躁者,茯苓回逆汤主之。
41.发汗后,恶寒者,虚故也;不恶寒,但热者,实也,当和胃气,与调胃承气汤。
42.太阳病,发汗后,大汗出、胃中干、烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈;若脉浮、 
小便不利、微热、消渴者,五苓散主之。
43.发汗已,脉浮数、烦渴者,五苓散主之。
44.伤寒,汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草汤主之。
45.中风,发热六七日,不解而烦,渴欲饮水,水入口吐者,五苓散主之。
46.发汗、吐下后,虚烦不得眠;若剧者,必反复颠倒,心中懊憹,栀子豉汤主之;若少气者,栀子甘草豉汤主之;若呕者,栀子生姜豉汤主之。
47.发汗,若下之,而烦热胸中窒者,栀子豉汤主之。 
48.伤寒五六日,大下之后,身热不去,心中结痛者,未欲解也,栀子豉汤主之。 
49.伤寒下后,心烦、腹满、卧起不安者,栀子浓朴汤主之。
50.伤寒,医以丸药大下之,身热不去;微烦者,栀子干姜汤主之。
51.下之后,发汗,昼日烦躁,不得眠,夜而安静,不呕,不渴,无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之。 
52.太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸、头眩、身瞤动,振振欲擗地者,玄武汤主之。
53.伤寒,医下之,续得下利,清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表,救里宜回逆汤,救表宜桂枝汤。
54.伤寒五六日,往来寒热,胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。
55.伤寒四五日,身热、恶风、颈项强、胁下满、手足温而渴者,小柴胡汤主之。 
56.伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤;不瘥者,小柴胡汤主之。
57.伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。 
58.太阳病,十余日,反二、三下之。后四、五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡汤。呕不止、心下急、郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之则愈。 
59.伤寒十三日不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热,已而微利。先宜服小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之。
60.太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,其外不解者,尚未可攻,当先解其外;外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。  
  1. 柴胡加龙骨牡蛎汤证:伤寒八九日,下之,胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。
62.伤寒脉浮,医以火迫劫之,必惊狂、卧起不安者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。
63.太阳病,以火熏之,不得汗,其人必躁,必清血,名为火邪。 
64.烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚。灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤。
65.火逆下之,因烧针,烦躁者,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。
66.太阳病,十余日,心下温温欲吐而胸中痛,大便反溏,腹微满,郁郁微烦。先此时,自极吐下者,与调胃承气汤。 
67.太阳病,六七日表证仍在,脉微而沉,反不结胸;其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈,抵当汤主之。  
68.太阳病,身黄、脉沉结、小腹硬、小便自利,其人如狂者,抵当汤主之。 
69.伤寒有热,小腹满,应小便不利,今反利者,当下之,宜抵当丸,
 
                            太阳病下篇 
70.结胸者,项亦强,如柔痉状,下之则和,宜大陷胸丸。  
71.太阳病,脉浮而动数,头痛、发热、微盗汗出,而反恶寒者,表未解也。医反下之,动数变迟,膈内拒痛,短气躁烦,心中懊憹,阳气内陷,心下因硬,则为结胸,大陷胸汤主之。若不结胸,但头汗出,余处无汗,剂颈而还,小便不利,身必发黄。  
72.伤寒六七日,结胸热实,脉沉而紧,心下痛,按之石硬者,大陷胸汤主之。
73.伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤;但结胸,无大热者,但头微汗出者,大陷胸汤主之。
74.太阳病,重发汗而复下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所小有潮热,从心下至小腹,硬满而痛不可近者,大陷胸汤主之。
  1. 小陷胸汤证:小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之。 
76.病在阳,应以汗解之;反以冷水潠之。若灌之,其热被劫不得去,弥更益烦,肉上粟起,意欲饮水,反小渴者,服文蛤散;若不瘥者,与五苓散;若寒实结胸,无热证者,与三物小白散。 
77.妇人中风七八日,续得寒热,发作有时,经水适断者,其血必结,故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之。
78.伤寒六七日,发热、微恶寒、肢节烦痛、微呕、心下支结、外证未去者,柴胡桂枝汤主之。
  1. 柴胡桂枝干姜汤证:伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者,柴胡桂枝干姜汤主之。
80.论类似少阴病的小柴胡汤证:伤寒五六日,头汗出、微恶寒、手足冷、心下满、口不欲食、大便硬、脉细者,可与小柴胡汤;设不了了者,得屎而解。
  1. 柴胡汤大陷胸汤半夏泻心汤之不同:伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,大陷胸汤主之;但满而不痛者,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。 
82.太阳中风而挟水饮的证治:太阳中风,下利、呕逆,其人漐漐汗,发作有时,头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者,十枣汤主之。
83.太阳病,医发汗,遂发热、恶寒,因复下之,心下痞,按之濡,其脉浮者,大黄黄连泻心汤主之。心下痞,而复恶寒、汗出者,附子泻心汤主之。心下痞,与泻心汤,痞不解,其人渴而口燥烦、小便不利者,五苓散主之。
84.伤寒,汗出解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣下利者,生姜泻心汤主之。 
  1. 甘草泻心汤证:伤寒中风,医反下之,其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕,心烦不得安。医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚,甘草泻心汤主之。 
86.伤寒服汤药,下利不止,心下痞硬,服泻心汤已,复以他药下之;利不止;医以理中与之,利益甚,赤石脂禹余粮汤主之。
87.伤寒发汗、若吐、若下,解后,心下痞硬,噫气不除者,旋复代赭汤主之。 
88.太阳病,外证未除而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬、表里不解者,桂枝人参汤主之。  
  1. 瓜蒂散证:病如桂枝证,头不痛、项不强、寸脉微浮、胸中痞硬、气上冲喉咽不得息者,此为胸有寒也。当吐之,宜瓜蒂散。 
  2. 白虎加人参汤证:伤寒若吐若下后,七八日不解,表里俱热,时时恶风、大渴、舌上干燥而烦、欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。  
91.伤寒无大热、口燥渴、心烦、背微恶寒者,白虎加人参汤主之。
92.伤寒脉浮、发热、无汗,渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。
93.太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤;若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之。 
  1. 黄连汤证:伤寒,胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐者,黄连汤主之。  
95.伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕、不渴、脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。若其人大便硬,小便自利者,去桂加白朮汤主之。
96.风湿相搏,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。  
97.伤寒脉浮滑,白虎汤主之。
98.伤寒解而后,脉结代、心动悸,炙甘草汤主之。
 
 
                            阳明病篇
99.提纲:阳明之为病,胃家实是也。 
100.本太阳,初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明也。
101.伤寒,发热、无汗、呕不能食、而反汗出濈濈然者,是转属阳明也。 
102.阳明病,若中寒者,不能食,小便不利,手足濈然汗出,必大便初硬后溏。
103.阳明病,脉迟,虽汗出不恶寒者,其身必重,短气,腹满而喘,有潮热,手足濈然汗出者,大承气汤主之;若汗多,微发热恶寒者,外未解也;其热不潮,未可与承气汤;若腹大满不通者,可与小承气汤,微和胃气,勿令至大泄下。
104.阳明病,潮热、大便微硬者,可与小承气汤。若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤,汤入腹中,转失气者,此有燥屎也,乃可攻之;若不转失气者,此但初头硬,后必溏,不可攻之,攻之必胀满,不能食也。欲饮水者,与水则哕,其后发热者,必大便复硬而少也,以小承气汤和之;不转失气者,慎不可攻也。 
  1. 大承气汤证:伤寒若吐、若下后不解,不大便五六日以上,至十余日,日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状;若剧者,发则不识人,循衣摸床,怵惕而不安,微喘直视,谵语者,大承气汤主之。 
106.辨别大小承气汤证:阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必硬,硬则谵语,小承气汤主之。若一服谵语止者,更莫复服。 
107.阳明病,谵语、发潮热、脉滑而疾者,小承气汤主之。
  1. 三阳合病白虎汤证:三阳合病,腹满、身重,难以转侧,口不仁、面垢、谵语、遗尿。发汗,则谵语甚;下之,则额上生汗、手足逆冷;若自汗出者,白虎汤主之。 
109.二阳并病,太阳证罢,但发潮热,手足漐漐汗出、大便难而谵语者,下之则愈,宜大承气汤。
110.阳明病,脉浮而紧、咽燥口苦、腹满而喘、发热汗出、不恶寒反恶热、身重,若发汗则躁,心愦愦反谵语;若加温针,必怵惕烦躁不得眠;若下之,则胃中空虚,客气动膈,心中懊憹。舌上苔者,栀子豉汤主之。若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。若渴欲饮水、小便不利者,猪苓汤主之。
111.阳明病,下之,其外有热,手足温,心中懊憹,饥不能食,但头汗出者,栀子豉汤主之。 
112.阳明病,发潮热、大便溏、小便自可、胸胁满不去者,与柴胡汤。 
113.阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。
114.阳明中风,脉弦浮大,而短气,腹都满,胁下及心痛,久按之气不通,鼻干,不得汗,嗜卧,一身及面目悉黄,小便难,有潮热,时时哕,耳前后肿,刺之少瘥,外不解。病过十日,脉续浮者,与小柴胡汤。脉但浮,无余证者,与麻黄汤。 
115.阳明病,自汗出。若发汗,小便自利者,虽硬不可攻之;当须自欲大便,宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁,皆可为导。 
  1. 茵陈蒿汤证:阳明病,发热、汗出者,不能发黄也。但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴引水浆者,身必发黄,茵陈蒿汤主之。 
117.阳明证,其人喜忘者,必有蓄血。屎虽硬,大便反易,其色必黑,宜抵当汤下之。 
118.阳明病,下之,心中懊憹而烦,胃中有燥屎者,宜大承气汤。 
119.大下后,六七日不大便,烦不解,腹满痛者,此有燥屎也,宜大承气汤。  
120.食谷欲呕,属阳明也,吴茱萸汤主之。 
121.太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也,调胃承气汤主之。
122.伤寒六七日,目中不了了,睛不和,无表里证,大便难,身微热者,急下之,宜大承气汤。
123.阳明少阳合病,必下利,脉滑而数者,有宿食也,当下之,宜大承气汤。
124.伤寒七八日,身黄如橘子色,小便不利,腹微满者,茵陈蒿汤主之。 
125.伤寒身黄发热,栀子柏(蘗)皮汤主之。 
126.伤寒瘀热在里,身必黄,麻黄连轺赤小豆汤主之。
 
                            少阳病篇
127.提纲:少阳之为病,口苦、咽干、目眩也。 
128.少阳中风,两耳无所闻、目赤、胸中满而烦者,不可吐下,吐下则悸而惊。 
129.伤寒,脉弦细、头痛发热者,属少阳。少阳不可发汗,发汗则谵语。胃和则愈。 
130.本太阳病不解,转入少阳者,胁下硬满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤。  若已吐、下、发汗、温针,谵语,柴胡汤证罢,此为坏病。 
 
                            太阴病篇
131.提纲:太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。若下之,必胸下结硬。 
132.太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。
133.自利不渴者,属太阴,其藏有寒故也,当温之。
134.本太阳病,医反下之,因尔腹满时痛者(注:属太阴也),桂枝加芍药汤主之;大实痛者,桂枝加大黄汤主 
之。 
 
                             少阴病篇
135.提纲:少阴之为病,脉微细,但欲寐也。 
136.少阴病,欲吐不吐,心烦但欲寐,五六日,自利而渴者,虚故引水自救;若小便色白者,少阴病形悉具。 
  1. 少阴病麻黄细辛附子汤证:少阴病始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之。 
138.少阴病麻黄附子甘草汤证:少阴病,得之二三日,麻黄附子甘草汤微发汗。 
  1. 少阴病黄连阿胶汤证:少阴病,得之二三日以上,心中烦、不得卧,黄连阿胶汤主之。 
140.少阴病,得之一二日,口中和,其背恶寒者,附子汤主之。 
141.少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者,附子汤主之。 
142.少阴病,下利便脓血者,桃花汤主之。 
143.少阴病,二三日至四五日,腹痛,小便不利,下利不止,便脓血者,桃花汤主之。 
144.少阴病,吐利,手足逆冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之。
145.少阴病,下利、咽痛、胸满、心烦,猪肤汤主之。
146.少阴病二三日,咽痛者,可与甘草汤;不瘥,与桔梗汤。 
147.少阴病,咽中伤、生疮、不能语言、声不出者,半夏苦酒汤主之。 
148.少阴病,咽中痛,半夏散及汤主之。 
149.少阴病,下利,白通汤主之, 
150.少阴病,下利,脉微者,与白通汤;利不止,厥逆无脉,干呕烦者,白通加猪胆汁汤主之。 
  1. 少阴病玄武汤证:少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛、小便不利,四肢沉重疼痛,自下利。其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,玄武汤主之。 
  2. 少阴病通脉回逆汤证:少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤;或腹痛,或干呕,或咽痛,或利止脉不出者,通脉回逆汤主之。 
  3. 少阴病回逆散证:少阴病,其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者,回逆散主之。 
154.少阴病,下利六七日,咳而呕、渴,心烦不得眠者,猪苓汤主之。 
155.少阴病,得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承气汤。 
156.少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,急下之,宜大承气汤。
157.少阴病,脉沉者,急温之,宜回逆汤。 
158.少阴病,饮食入口则吐;心中温温欲吐,复不能吐。始得之,手足寒、脉弦迟者,不可下也;若膈上有寒饮,干呕者,不可吐也,当温之,宜回逆汤。
 
                              厥阴病篇
  1. 提纲:厥阴之为病,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐,下之,利不止。 
160.凡厥者,阴阳气不相顺接,便为厥。(注:厥者,手足逆冷者是也。)
161.伤寒,脉微而厥,至七八日肤冷,其人躁,无暂安时者,非为蛔厥也。令病者静,而复时烦,须臾复止;得食而呕,又烦,其人当自吐蛔。蛔厥者,乌梅圆主之。 
162.伤寒脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之。 
163.手足厥寒,脉细欲绝者,当归回逆汤主之。若其人内有久寒者,宜当归回逆加吴茱萸生姜汤。 
164.大汗出,热不去,内拘急,四肢疼,又下利厥冷而恶寒者,回逆汤主之。 
165.大汗,若大下利而厥冷者,回逆汤主之。 
166.病人手足厥冷,脉乍紧者,邪结在胸中,心下满而烦,饥不能食者,病在胸中,当须吐之,宜瓜蒂散。  
167.伤寒厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤,却治其厥,不尔,水渍入胃,必作利也。
168.伤寒本自寒下,医复吐下之,寒格;若食入口即吐,干姜黄芩黄连人参汤主之。 
169.下利清谷,里寒外热,汗出而厥者,通脉回逆汤主之。 
170.热利下重者,白头翁汤主之。 
171.下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表;温里宜回逆汤,攻表宜桂枝汤。 
172.干呕吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。
 
                            辨厥阴病霍乱篇
173.吐利,恶寒、脉微而复利,回逆加人参汤主之。 
174.吐利,头痛、发热、身疼痛、热多欲饮水者,五苓散主之;寒多不用水者,理中丸主之。
175.吐利汗出,发热恶寒,四肢拘急,手足厥冷者,回逆汤主之。 
176.既吐且利,小便复利而大汗出,下利清谷,内寒外热,脉微欲绝者,通脉回逆汤主之。 
177.吐已下断,汗出而厥,四肢拘急不解,脉微欲绝者,通脉回逆加猪胆汁汤主之。
 
                           辨阴阳易瘥后劳复病篇
178.大病瘥后劳复者,枳实栀子豉汤主之。
179.伤寒瘥以后更发热,小柴胡汤主之;脉浮者,少以汗解之;脉沉实者,少以下解之。 
180.大病瘥后,从腰以下有水气者,牡蛎泽泻散主之。 
181.大病瘥后,喜唾,久不了了,宜理中丸。 
182.伤寒解后,虚羸少气,气逆欲吐,竹叶石膏汤主之。 

郝万山讲伤寒论全集(共70讲,文字版)

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郝万山,男,1944年11月出生,毕业于北京中医学院。现任北京中医药大学教授、主任医师、博士研究生导师。    郝万山讲伤寒论01(共70讲)-《伤寒杂病论 ...查看全部
郝万山,男,1944年11月出生,毕业于北京中医学院。现任北京中医药大学教授、主任医师、博士研究生导师。

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郝万山讲伤寒论70(共70讲)-辨阴阳易差后劳复病证并治(2)、伤寒六经病证治总结

经典研读唯爱中医 发表了文章 • 0 个评论 • 1376 次浏览 • 2016-12-20 22:10 • 来自相关话题

第70 讲辨阴阳易差后劳复病证并治(2)、伤寒六经病证治总结         同学们好,我们上课。        上次课讲到了《伤寒论》讲义的最后一篇,“辨阴阳易差后劳复病证并治”,这篇的内容还没讲完,我们把剩下的讲完后再给 ...查看全部
第70 讲辨阴阳易差后劳复病证并治(2)、伤寒六经病证治总结
 
      同学们好,我们上课。
       上次课讲到了《伤寒论》讲义的最后一篇,“辨阴阳易差后劳复病证并治”,这篇的内容还没讲完,我们把剩下的讲完后再给这篇做小结。
       还剩下的两个条文一个是397 条, “伤寒解后,虚羸[lei2]少气,气逆欲吐,竹叶石膏汤主之。”这条描述了一个什么证候呢?描述了一个外感热病,病后高热已退,但余热未尽,形气两伤。为什么说它余热未尽?这个“余热”在什么地方?我们是根据“气郁欲吐”的证状来的,这是“余热在卫,卫气失和”而出现胃气上逆的临床表现,那么这种病人在临床上我们观察到的是,不仅有“气逆欲吐”的症状,而且食欲不振或者根本没食欲,恶闻荤腥,他讨厌闻油腻的味道,甚至炒菜的味道他都讨厌,他在家里会说,“你们不要炝锅,不要炒菜,这个油烟子的味道我受不了,一闻我就恶心”,这正是“余热在卫,胃气上逆”的表现。为什么说是形气两伤?这里所说的“虚羸少气”这四个字把一个大病初愈、形体消瘦、弱不禁风、正气不足的病人非常形象给我们的呈现在眼前,大家想一想,发高烧之后,这个人虽然站起来,病好了,烧退了,(但)消瘦,弱不禁风,这不就是“虚羸”吗?
       所以我说他是形伤。为什么说他是气伤呢?他少气,上气不接下气,动则感到气就不够用,这是气伤的表现。
       在《伤寒论》中,有少气和短气。那么短气呢是有形邪气阻滞,使胸中气机无力,在讲大结胸证的时候提到大结胸证是水热互结于胸膈、脘腹的证侯,当水热邪气相结的部位偏高的时候,出现胸痛、短气、烦燥、心中懊憹[nao2]等等。这里的短气是实证,是有形邪气阻滞气机所致。少气在《伤寒论》里是指正气虚、气不够吸,这就像上面讲的栀子豉汤适应证的时候提到,那是无形邪热留绕胸膈、蕴郁心胸,轻者见到心烦不宁,重则反复颠倒,心中懊憹[nao2],如果火热伤气而兼见少气的,那么就用栀子甘草豉汤轻宣郁热,兼以益气。所以那个地方,我们提到了少气,那个少气是火热伤气所造成的,所以用甘草来补气。我们在这里提到的“虚羸少气”,也是热病耗伤了人体的正气,因此这个证候的基本病机就是“余热未尽,形气两伤”。有的医家说它是气阴两伤或者气津两伤,或者气液两伤,这些说法都可以,不过我觉得用“形气两伤”来描述这种,来揭示这种“虚羸少气”的,这样弱不禁风,形体消瘦(的现象)似乎更准确一些。
       治疗用竹叶石膏汤,“清余热,益气阴”。竹叶石膏汤这张方子,由竹叶、石膏、半夏、麦冬、人参、甘草和粳米组成。它的药物组成与白虎加人参汤的药物组成,应当说是同一类的方子。白虎加人参汤是知母与石膏相配,而竹叶石膏汤不用知母而用了竹叶,竹叶与石膏相配。知母和石膏相配清热力量大,又有养阴的作用,而竹叶和石膏相配,相对来说清热力量较弱,但它有清心除烦的效果,这是一组药。人参、粳米、甘草这是白虎加人参汤和竹叶石膏汤共同有的药物,它有着益气生津的作用,不同的是竹叶石膏汤用了麦冬,增强了补肺阴、补胃阴的作用,而白虎加人参汤没有用麦冬。
       还有一个不同的是竹叶石膏汤用了半夏,半夏是个辛温的药,有和胃降逆止呕的作用。由于半夏的应用就使竹叶石膏汤这张方子的整个的寒凉的特性低于白虎加人参汤,而又有兼有很好的和胃降逆止呕的作用。所以竹叶石膏汤经常用于热病后期,“形气两伤,而余热在胃,胃气不和”的证状,是热病后期需善后的一个很好的方子。
       伤寒病后期也在用,温病后期也在用,尤其是温病的后期,是个经常用到的方子。
       差后病辨的最后一条是398 条,我们说《伤寒论》原文是398条,112 方,讲到这里我们终于涉及到了第398 条的内容。
       “病人脉已解,而日暮微烦,以病新差[chai4],人强与谷,脾胃气尚弱,不能消谷,故令微烦。损谷则愈。”这个条文和“霍乱病篇”最后那个条文的意思是一样的。一个热性病的病人“脉已解”,从脉象上看来邪气已经完全解除了,“而日暮微烦”,到了傍晚的时候,有点儿轻度心烦,或轻度烦热。这是怎么回事?这是因为病人大病刚好,“新差[chai4]”,“差”就是病愈,应当说,赵开美翻刻宋版《伤寒论》中,所写的这个“差”就是这个字,是不加疒(病字旁)的,我们的讲义呢,给它加了个疒,这不是底本原来的字,病人刚刚好,正气还没有恢复,“人强与谷”,也就是说家属是好心吧,说,你看你病了这么长时间了,肯定是一点儿劲儿都没有,你应当多吃一点好的,多吃一点富含营养的东西来补一补,这种心理是许多家属都存在的一种心理状态,结果适得其反,“人强与谷”,就是哄着他(病人),让他多吃一点儿好的,吃得多一点儿,因为他“脾胃气尚弱”,脾胃气还没有恢复,他就不能够消化这些饮食,不能够消化这些饮食,导致了这些饮食积聚合在胃肠道,食郁化热,郁热扰心,就出现了轻度的烦,这种情况怎么办?一般情况下不用药物治疗,“损谷则愈”,减少一点儿饮食,吃得少一点儿,他就好了。所以在“差后病篇”的最后一条强调了病后应当节饮食的重要性,这在临床上有非常重要的指导意义。所以我们对一个大病后期的病人,一定要提醒他的饮食禁忌,象一个腹泄病人,拉了几天,这是我们经常遇到的,拉了几天,形体也消瘦了,身上也没有劲儿了,现在不拉(肚子)了,他自己觉得应当多吃一点好的东西,家属也觉得应当多吃一点好的东西,结果鱼肉蛋虾全吃,结果最后就造成了一个慢性腹泻,这个腹泻就是肠炎,痢疾更是这样,刚刚病好了以后,要忌食鱼肉蛋,应当忌一个星期。
       所以病后不要急着用食补,而等机体的机能完全恢复以后,再去适当的食补,这点是非常重要的。
       《伤寒论》的最后一条,强调了节饮食的重要性,所以贯穿《伤寒论》始终的是,保胃气、存津液,我们说在“太阳病篇”的第一个方子桂枝汤,这张方子里头4 个药是来自于食疗,而且服了药以后,要喝热稀粥,要特别注意饮食禁忌,体现了保胃气的精神。最后一条,398 条,病后要节饮食,要慎起居,体现了保胃气的精神。
       所以后世医家说保胃气,存津液是贯穿《伤寒论》自始至终的一个精神,一个治则,一个原则,这就是强调了保护人体正气的重要性。
       好了,到此为止,我们把“差后病篇”讲完了,实际上“差后病篇”的内容比较概括,比较简单,那么病后存在着什么问题呢?
       首先存在着“阴阳易”的问题,因为“阴阳易”这个病现在在我们中国的大陆见不到,就像我上次讲课所说,据说在国外有一种性病,它的临床表现很类似于我们所说的“阴阳易”,这留待于我们今后进一步研究。剩下的食复的问题、劳复的问题,这是在临床上我们常能够见到的问题,那么具体处理,我想我们并不限于使用枳实栀子豉汤,而应当根据病人的具体情况,“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,仲景只不过是举枳实栀子豉汤来治疗病后复发,然后余热未尽,至于房劳复的问题,在我们的“差后病篇”没有提到,但事后世医家有许多关于房劳复的论述,而且认为房劳复是这些复发的病证中最重的,甚至有时候可以导致生命的危险。这些在我们学习后世的著作的时候,应当引起注意。病后遗留下来的这些问题,比方说病后又出现了发热,仲景提出了一个执简驭繁的一个非常好,也非常实用的方法,那就是看他的脉,脉明显浮的,就用发汗的方法,用桂枝汤;脉明显沉实有力的,用泻下的方法,用大柴胡汤;脉既不浮又不沉的,这个范围较为广泛,那你就通通的用小柴胡汤。所以小柴胡汤是解热的一个极好的方子,它治疗往来寒热,治疗头痛发热,治疗呕而发热,治疗发潮热、治疗差后复发热,所以小柴胡汤在临床上是经常用于解热,解热时要注意柴胡的量要在15 克以上,疏肝时柴胡10 克就可以了,升阳的时候柴胡用5-6 克就行了,甚至3 克就可以了。至于病后遗留下来的一些水热邪气,留滞下焦,出现了腰以下水肿的,《伤寒论》提供了牡蛎泽泻散来清热利水。牡蛎泽泻散是一个泄下逐水的方剂,我们应当注意它和十枣汤、大陷胸丸、大陷胸汤相鉴别,遗留下来寒饮的问题,象396 条所提到的“大病差后,喜唾,久不了了,胸上有寒,当以丸药温之,宜理中丸”。这提到了两太阴虚寒、饮邪不化、寒饮邪气留滞胸中隔上的问题,在这里用理中丸主要是温两太阴、温脾阳、温肺、化痰饮。对于吐咸沫,对于喜唾,我们归纳前面所讲内容,吴茱萸汤可用于治疗干呕、吐涎沫;四逆汤可治疗胸中膈上有寒饮,胸中膈上有寒饮也可见吐涎沫,吐大量的清稀的唾液。因此当我们见到一个吐大量的吐清稀的唾液病人时,根据《伤寒论》的治疗思路,我们就要进一步区别:他是是脾阳不足,寒饮内生,我们就用理中丸;他是胃中寒胜、寒饮上逆或者肝胃两寒、寒饮不化我们就用吴茱萸汤;他是脾肾两虚或者是以肾阳虚为主或者是脾肾两虚,饮邪不化,胸中膈上有寒饮,那我们就用四逆汤。至于病后形气两伤,余热未尽用竹叶石膏汤,这是我们刚刚讲过的。最后一条,病后节饮食、慎起居,这是应当在病后的护理上特别要注意重视的。这样才能够使病情减少复发,使病人尽快完全康复。“差后病篇”就提供了这么多内容。
       到此为止,《伤寒论》10 篇的内容,我们把它叫做“洁本”,398条,112 方子,其中的主要的内容我们就算谈完了,我们大体也就是讲了300 多条左右的条文,其中有100 多条是一级重点,必须掌握的,剩下的内容呢,就是一般的了解的或者一般的熟悉的,我们整个回忆一下,整体回忆一下《伤寒论》的主要内容。
       《伤寒论》以六经分症为纲领,把错综复杂的外感病分为六大类:首先是太阳病,因为《伤寒论》作者张仲景认为输布于体表的阳气是由太阳所疏布的,所以体表的阳气被寒邪所伤,而发生的浅表的证候叫做太阳病。太阳病涉及到了表证,涉及到了太阳经脉气血不利的症候,涉及到膀胱腑的证候。从太阳表证来讲,风寒邪气伤人体体表的阳气,体表的阳气被伤,它的温煦肌表的功能,它的调节汗孔开合的功能,它的防御外邪的功能失调,因此在它的临床症候上就出现了两大类:一类是汗风只开不合的,有汗的,我们把它叫做中风证。一类是汗汗孔只关而不能开的,无汗的,我们把它叫做伤寒。由于中风本身这个证候有汗出,汗出就要伤营,所以我们把它叫做“太阳中风表虚证”;而伤寒这个证候呢,没有汗出,不存在营阴外泄的问题,所以我们把它叫做“太阳中风表实证”。表虚、表实是相对而言的,并不是说太阳中风表虚证,后世医家把它叫做表虚证,不是说它是一个虚证,在治疗上我们不是以补正为主,而是祛邪为主。治疗“太阳中风表虚证”的,我们用用桂枝汤;治疗“太阳中风表实证”我们用麻黄汤。
       随后《伤寒论》中又谈到桂枝汤的其他适应证,桂枝汤的使用禁忌证,桂枝汤的加减应用举例;谈到了麻黄汤的其他适应证,麻黄汤的使用禁忌证,和麻黄汤的加减运用举例,这一大部分内容是太阳表证这部分的主要内容。太阳病有汗的应当用桂枝汤,禁用麻黄汤;太阳病无汗的应用麻黄汤,禁用桂枝汤。可是我们在临床上,却会遇到一种中间的状态:病人是没有汗,但是寒邪闭表,这个寒邪并不重,病程已经长了,营卫之气已经不足,你说这个时候用桂枝汤,它不能够发越在表的闭郁的寒邪,用麻黄汤呢,又怕它发汗太过,更伤营卫之气,在这种情况下,张仲景就把两个方子合起来,这就是我们在太阳表证最后谈到的那三个小汗方:桂麻各半汤、桂二麻一汤、和桂二越一汤,别看这三个方子我们今天在临床上用的机会并不多,但是这种合起来,合方治疗疑难的这种思路,特别值得我们今天学习。所以今天在临床上常常不是单独用一个方子,经方和后世的时方相混合、两个经方或者三个以上经方相混用,这些思路都来于《伤寒论》,他可以提高临床疗效。当太阳表邪不解、邪气循经入里的时候,就可出现膀胱的腑证。太阳腑证有气化不利的,我们把它叫做太阳蓄水证;太阳腑证有血热互结的,我们把它叫做太阳蓄血证;太阳蓄水证,我们大家都非常清楚了,膀胱气化无力,排出废水的功能发生障碍,出现小便不利、小便少。膀胱气化不利、津液不能输布上承,出现口渴、消渴,渴欲饮水;膀胱气化不利、下焦气机壅遏,出现了少腹苦里急,同时它可以兼有脉浮、脉浮数、身微热这样的表证。这是典型的一组太阳膀胱蓄水证。小便少、下窍不利、水邪上逆,可以阻滞中焦气机而兼见心下痞;水邪上逆使胃失和降,可兼见渴欲饮水,水入则吐,仲景把它叫做“水逆”。这在治疗上都用五苓散,外疏内利、表里两解。而对太阳腑证的血分证来看那是血热互结于下焦,这时如果是血热初结,热势重而且急,瘀血刚刚形成的话,症状见到了少腹急结,其人如狂,我们就用桃核承气汤,泄热为主,兼以化瘀。如果是血热瘀结、瘀血重,而瘀血病势比较急,热邪已经收敛了,临床症状见到了其人如狂或者发狂、少腹硬满,那我们就用抵当汤来破血逐瘀;如果瘀热互结,热虽有,但热势非常轻微,瘀血虽成形,但是瘀血的病势非常和缓,症状仅仅见到有热少腹满,用抵当丸化瘀缓消。抵当丸这个方子在《伤寒论》中可看作是消法的代表方,太阳本证就这么多内容,当太阳病或者失治、或者误治后,使临床证候发生了新的变化,这个新的症状又不能用六经正名来命名的,我们通通的把它叫做“变证”。
       而张仲景把“变证”中的,因为多次误治以后所造成病情复杂化的这种“变证”叫做“坏病”。变证也好,坏病也好,或寒或热、或虚或实、或在脏,或在腑,变化多端、错综复杂。张仲景提出“观其脉证、知犯何逆,随证治之”12 个字的治疗原则,那么这十二个字也是《伤寒论》辨证论治精神在文字的表述上最集中的体现。所以我们特别强调大家,能够背会这12 个字,能够领会它的精神。
       “太阳病篇”随后列了或热、或寒、或虚、或实种种变证,这些变证的治疗,为我们临床许多杂病的辨证论治,提供了思路,提供了方药,所以太阳病篇的这个变证的内容,有许多方子是我们在治疗杂病中经常运用的,你比方说,桂枝甘草汤我们就经常用于治疗心阳虚的心慌心跳,桂枝甘草龙骨牡蛎汤,桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤,桂枝加桂汤,我们常常用于治疗神经官能症而辩证属于心阳不足的。治疗脾虚的那几个方子,象厚姜半甘参汤、小建中汤,这在临床上都非常常用。厚姜半甘参汤治疗腹胀满,小建中汤或者是治疗腹痛、或者是治疗心中悸而烦,在临床都非常常用。
       治疗水气病的苓桂术甘汤、苓桂姜甘汤、苓桂枣甘汤,在临床上更常用。治疗肾阳虚的干姜附子汤不怎么常用,但是治疗肾阳虚,而阳虚水泛的真武汤确是非常常用的一张方子。治疗阴阳两虚的炙甘草汤它治疗脉结代,心中悸,那更是中医治疗心律失常的一个最古老的方子,而且用起来还是有效的。所以太阳病篇的变证的这些内容也是临床经常用到的内容,我们应当很好的掌握它。
       邪入阳明,从阳明病的角度来看,它也有两大类,那么一类呢是邪偏于浅表的,我们把它叫做阳明热证,前世医家也有人把它叫做阳明经证。这里的经证也罢,热证也罢,主要是指胃热弥漫的白虎汤证和胃热弥漫、气津两伤的白虎加人参汤证。但是在《伤寒论》的原文中,阳明的热证是怎么来的呢?是阳明经脉有热,误下以后所造成的。阳明经脉有热,误下以后的221 条,首先出现了余热留扰胸膈的栀子豉汤证,所以后世医家把阳明经热误下,余热留扰胸膈出现心烦、心中懊憹,但头汗出,饥而不欲食的这个证候,叫阳明热证的第一个证候,是热在胸膈。尽管有的医家说这是阳明经热误治以后的变证,但是因为阳明经脉行于头面、胸腹,胸中也是阳明经脉所过的部位,所以我们把热在上焦的证候,说它是阳明热证,也没什么大的错误。上焦有热用栀子豉汤清宣郁热;中焦有热用白虎汤,白虎加人参汤辛寒折热,而中焦有热的证候重点是白虎加人参汤证,所以我们在讲白虎加人参汤证时,用了比较多时间来分析它身大热的问题、汗大出的问题,特别是口大渴的问题,还有脉洪大的问题。除此之外它还有热盛耗气,气不固表,还有大汗出,腠理开泄,经不起外来风寒的吹袭,而兼见时时恶风,或者背微恶风寒的虚象,治疗用白虎加人参汤辛寒折热、益气生津。而白虎加人参汤从今天来看,无论是外感热病的病程中,还是治疗杂病,都有很多使用的机会。阳明经热误下之后,伤了下焦阴液,而余热和水结于下焦,这就形成了阴虚水热互结证,这就是“阳明病篇”热证热在下焦的一个证候。它的临床表现有心烦不得眠,有小便不利、有渴欲饮水,治疗用猪苓汤,来清热利尿育阴。所以阳明热证上焦的清宣法、中焦的折热法、下焦的清利法,为后世医家治疗热证上、中、下三焦不同热证提供了思路,提供了方法,提供了方药,这是我们特别值得学习的。
       当阳明燥热、阳明糟粕相结以后就形成了阳明的实证。就阳明实证来说,阳明腑实证是主要的,构成阳明腑实证的基本证候特点有两类,一类是全身独热、内盛的证候,一类是腹部实证的临床表现,这两种证候同时具备,我们才可以把它诊断为阳明腑实证,如果只有第一类证候,阳明毒热内盛的证候,那我们只能用清法,只能把它看成是阳明热证而不能把它看成是阳明腑实证;如果只有第二组证候,也就是说只有腹部的实证表现,没有全身的热盛的症状,那它不是外感病,不是阳明病,只是杂病,是杂病中的腹满的实证,当然杂病中腹满的实证可以用大承气汤、小承气汤来治疗,但不能把它叫做阳明病,只能把它叫做承气汤的适应证之一。既然阳明俯实证是由全身独热内盛的证候和腹部的实证表现,两组证候叠加而成的,这就便于我们选择在什么情况下用调胃承气汤,在什么情况下用小承气汤,在什么情况下用大承气汤。如果以毒热内盛为主的,我们用调胃承气汤,调胃承气重在泻热;如果以腹部的实证表现为主的,我们用小承气汤,小承气汤重在通腑,重在导滞;如果毒热内盛的证候和腹部的实证表现两者都重的,那自然是用大承气汤,既泻热,又通腑。阳明实证还涉及到脾约证,那是由于胃阳亢盛,脾阴不足,脾不能把津液还入胃肠道。医家把它叫作“脾不能为胃行其津液”,这时出现津液偏盛、小便数多、大肠湿润、大便干燥,这就叫脾约,治疗用麻子仁丸,起润下的作用。因为麻子仁丸是为了通便,所以他以小承气汤为底方,二仁一芍小承气,它是润肠通便的一张方子。在外感热病的病程中,由于热盛伤津,也由于治疗时或用了发汗,或者用了利尿等等药伤了津液,津亏。这时大便干结,病人想解大便的时候,大便阻结在肛门那个地方排不出,这叫津亏便结证。张仲景采取了蜜煎方来导便,来通便,或者用猪胆汁来灌肠,导便法和灌肠法在世界上最早的应用,有文字记载的应当属《伤寒论》了。
       阳明实证,上面我们谈到的腑实证也罢,脾约证也罢,津亏便结也罢,病都在气分,阳明腑实证也有病在血分的,那是阳明之热和阳明久有的瘀血相结而形成的阳明蓄血证,由于瘀血久留,新血不生,心神失养,还有喜忘,注意他的精神证状,应当和太阳蓄血证的如狂、发狂这样的精神症状相区别。由于血热互结,大便虽然干燥,其色必黑,反易解。“黑”提示了有瘀血, “反易解”,因为毕竟是瘀热互结,瘀血是阴性物质,它有濡润肠道的作用,所以它容易解出来,对于这种证候,《伤寒论》虽然提出了用抵当汤来治疗,那我们临床上应当是一个根据病人的全身情况来决定,不一定用抵当汤,因为这像一个上消化道慢性出血的病人,没准儿有的时候,你还需要用凉血、止血、润便的方药来治疗,这是我们应当注意的。
       至于阳明的变证,主要是指阳明之热和太阴之湿相和,湿热互结,湿不得泻,出现小便不利、热不得越就出现了但头汗出,身无汗,齐颈而还,湿热互结于体内,阻遏了气机,影响了肝胆疏泄;或者迫使脾之本色外露而出现了发黄,这就是阳明湿热发黄证。这种发黄证热是大于湿的,热为阳邪、湿为阴邪,当热大于湿的这种湿热发黄证显然应当归属于阳热证的范畴。所以把他叫做阳明湿热发黄。一般情况下,治疗这种证候用茵陈蒿汤,茵、栀、黄三个药连续用、同时用。可是当湿热未退、黄疸未退、而中气已经有不足的时候,这该怎么办?改用栀子柏皮汤,清热利湿退黄,又兼有保护中气;而湿热发黄的病程中,他有感冒,而治疗湿热发黄又不能够间断,这个时候改用麻黄连轺赤小豆汤,清热、利湿、退黄兼于解表。阳明病的主要内容就这么多。
       少阳病,从病位来说,它涉及到足少阳胆经、足少阳胆经腑和手少阳三焦腑,少阳的阳气虽然是比较弱小,不亢不烈,但是它对全身五脏六腑的新陈代谢有促进和调节作用。少阳胆腑主疏泄,藏精之,寄相火,主决断,它对人的情绪的调节、心情的调节,它的胆汁的排泄和贮藏的正常功能,对胃气的降浊、脾气的升清都有着重要的作用。而手少阳三焦腑作为一个水火气机的通道,作为一个气化的场所,作为一个能量代谢的场所,它对太阳阳气的疏布,有着调节作用。所以《黄帝内经》曾经说过“三焦膀胱者,腠理毫毛其应”。因此,足少阳胆经虽然在人体的一侧,足少阳胆腑经虽然在人体的一侧,但是胆也罢,三焦也罢,他的功能却是作用于全身的。
       如果说太阳主表,阳明主里的话,那么少阳它既不主表,也不主里。
       但是和主表、主里都有关系,后世医家就把这种特殊的功能称作“少阳主半表半里”。所谓“半表半里”就是“不表不里、非表非里”,但是它绝不是一半表、一半里,更不是表里之间的夹层、表里之间的夹界,所以我们说,如果理解不好“半表半里”这个词的话,不如你就干脆理解成少阳主枢。少阳枢机的畅达,能使人体的五脏六腑的气机畅达,表里内外的气机畅达。还有足少阳胆经的经别和心胆相连,这就沟通了心胆相关的联系。正因为如此,少阳病常兼有太阳不和,兼有阳明不和,兼有太阴不和,兼有精神神志不宁。在一般情况下,如果只是一个轻微兼证的话,用小柴胡汤这一个方子就可以了。如果它的兼证特别明显的话,那就需要加减了,所以在小柴胡汤的基础上配合桂枝汤,那就是和解少阳,兼于解表,配合半个承气汤,那就是大柴胡汤和解少阳,兼以清里,配合甘草干姜汤,那就是柴胡桂枝干姜汤,和解少阳,兼以温补太阴,当然这个方子里,也有生津止渴的天花粉,而那个柴胡加龙骨牡蛎汤,那就是针对少阳不和、心胆不宁,出现胸闷烦惊的证候的。你看这几个加减方,或者涉及到太阳,或者涉及到阳明,或者涉及到太阴,或者涉及到心主神志功能的失调,这正体现了少阳病作为一个枢机,它表里内外的影响范围是非常广泛的,所以我们说少阳病有四大特点:经腑同病的特点;容易气郁,容易化火的特点;容易兼夹太阳、阳明、太阴不和的特点;容易化痰、生饮、生水的特点。这是我们在治疗少阳病的过程中,都应当特别注意的。
       在少阳病的后面附了一个热入血室证,其实热入血室证不是少阳病,而是妇女在月经期患外感,或者月经刚断患外感,那么这个外感可以是太阳病,可以是阳明病。然后血室空虚,邪气趁虚内入血室化热,和水相结,由于胞宫的正常生理功能和肝胆的正常疏泄功能有着密切的关系,一旦瘀热结于胞宫,它就反馈性的影响了肝胆疏泄的失调。影响了肝经疏泄失调的可见胸胁下满痛,如结胸状,并且出现瘀热上扰、肝不藏魂的暮则谵语,仲景用刺期门穴的方法来泄肝经之瘀热。如果血热结于胞宫,影响少阳经气不利的,那可能就出现了寒热交错如疟状的临床表现,仲景用小柴胡汤。好了,小柴胡汤可以治疗发热,又可治疗热入血室的寒热交错如疟状。
       我们再总结一下小柴胡汤治疗发热。往来寒热、头疼发热、呕吐而发热、发潮热、差后复发热,还有热入血室的寒热交错如疟状。
       但是治疗热入血室的寒热交错如疟状,我们必须在小柴胡汤的基础上,加活血化瘀的药,丹皮、赤芍、茜草等等,这样才能够有比较好的疗效。因为小柴胡汤毕竟是治疗气分的一个方,既然病入血分,所以一定要加入血分药。少阳病就这么多内容。
       至于太阳病,非常清楚,它是一组脾阳虚、脾气虚、运化失司、寒湿下注、升降紊乱的证候,这是它的主要症候——脏虚寒证。那么治疗呢?用四逆倍,它包括了理中汤、附子理中汤、四逆汤等,来温中散寒、止泻。太阴病下利的主要特征是“自利不渴、大便稀溏”,这点我们必须掌握,当然太阳经脉受邪,出现腹满时痛或者大实痛,治疗用桂枝加芍药汤疏通经脉、和里缓积。如果太阳经气血失和,进一步发展成气滞血瘀,那我们就用桂枝加大黄汤,疏通经脉、和里缓积、兼以化瘀止痛。如果是气血两虚,腹部经脉失养出现的腹中拘急疼痛,那就用小建中汤,温中补虚、和理缓急。而小建中汤、桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤这三个方都是以桂枝加芍药汤为基础的,虚的加饴糖,实的加大黄。所以要学会这三张方子治疗腹满、腹痛的临实用。这三个方子治疗的证候,不在脾脏,而在脾经,这要区别清楚了。
       关于少阴病,病变的部位涉及到心、肾,从总体情况来看,它是以心肾阴阳俱衰,而又以肾阳虚衰为主的具有全身性正气衰弱的证候。心为五脏六腑之大主,肾为元阴、元阳之根本,所以病变涉及到心、肾那就出现了人体根本之气的动摇,所以少阴病应当说是比较重的。因为心主火,肾主水,而肾中又内藏元阴、元阳,所以就少阴本证、少阴脏证来说,它就可能出现寒化和热化两大类。当素体少阴阳虚而阴盛的时候,外邪从阴化寒就出现了少阴的寒化症,少阴寒化证我们主要讲了阳衰阴盛的四逆汤证,阴盛格阳的通脉四逆汤证,阴盛戴阳的白通汤证,阳虚水泛的真武汤证和阳虚身痛的附子汤证。当然在我们的讲义上,把胃寒剧吐的吴茱萸汤证,把肾气虚,关门不固,脾气虚不能摄血而出现了下利滑脱,大便脓血的桃化汤证,都属于少阴寒化证中。但是我说这两个方证不是典型的少阴寒化证,象吴茱萸汤证可以把它看作是少阴病的类证;而桃花汤证呢,勉强可以说那是肾气虚、脾阳虚的一个证候,勉强可以把它说成是一个少阴寒化证,当然桃花汤适应证有大便脓血,在“厥阴病篇”的白头翁汤的适应症有大便浓血,我们应当注意这两个方证的鉴别。当素体少阴阴虚而阳亢,外邪就容易从阳化热,而出现少阴的热化证。少阴热化证的一个证候是,因肾水虚于下、心火亢于上,出现的心中烦,不得卧,治疗用黄连阿胶汤。黄连阿胶汤也是温病后期常用到的一个方子,有滋阴清热、泻南补北的作用。当少阴阴虚阳亢,外邪从阳化热、热与水结,这就形成了阴虚水热互结的猪苓汤证,所以猪苓汤的适应证,可以是由阳明经热误下而来,也可以是由少阴热化证而来。形成阴虚水热互结证以后,它的临床表现:一组是小便不利;一组是可以饮水;一组是心烦不得眠。这是它的三大组证,既然有水邪,而水邪是逆流横溢的、无处不到的、变动不居的,所以水邪犯肺可以有咳嗽,水邪犯肺可以有呕吐,水邪浸渍肠道可以有下利,当然对于猪苓汤适应证来说,特别是它由阳明来的,它还有些热,象脉浮呀、象身热呀,治疗用猪苓汤育阴清热利水。应当特别注意的是:真武汤、猪苓汤、五苓散都有利尿的作用,又都是特别常用的三张方子,应当注意区别这三张方子的适应证。对于少阴病来说,还涉及到太少两感证,涉及到少阴兼阳明里实的证候,也涉及到少阴咽痛证,这些证候在临床上都可能遇得到,大家在复习的时候注意区别清楚就可以了。
       六经病的最后一经病是厥阴病,关于厥阴病,我们刚刚讲完,厥者,尽也,极也。就单从厥阴这个词来说是阳气衰竭到极点,或者说是阴寒邪气盛到极点,物极必反,穷则思变。所以病到厥阴,当阳气衰到极点的时候,那也许就死亡,也许像厥阴相火被阴寒邪气郁遏到极点的时候,那相火可能就要爆发,爆发,阳气就来复,这就可能由阴转阳。所以“厥阴病篇”它的证候常常是或寒或热,或虚或实,或寒热错杂,或厥热进退,或死或自愈,,变化多端、错综复杂,具有两极转化的特点。由于“厥阴病篇”我们刚刚讲完,我想这一部分内容呢,我们在这里就不再给大家作更多的总结。但是厥阴病两极转化的这种特点,我们应当能够掌握。在“厥阴病篇”提到一些方子,在临床也是特别好用的,像治疗湿热下注下利的白头翁汤,象治疗血虚寒厥的当归四逆汤,和当归四逆加吴茱萸生姜汤,象治疗肝胃两寒,浊阴上逆的吴茱萸汤,象治疗回厥,治疗久利的乌梅丸,还有“呕而发热者,小柴胡主之”,这些条文,这些方剂,都是我们应当重点掌握的。
       应当说学习《伤寒论》,讲解《伤寒论》真是仁者见仁,智者见智,众说纷纭,这是因为学习《伤寒论》的人他是根据自己的学识,根据自己的经历,站在自己的观点上来看待问题的,有一个很著名的摄影师拿一张照片个大家看,说:“你们看我拍的什么呀?”一个小姑娘说,“这是我的花衬衫”,一个老太太说:“这是我做的屁股垫”,一个大厨师说:“这是我烤糊的饼干上面的花纹”,一个建筑师说,这是我拼装的新的地板的花纹,最后摄像师公布了答案,“这是我拍的放大了一千倍的一张少女的脸。”为什么不同的人对同样一个事有不同的结论?这主要是根据他个人的学识,个人的见解、个人的经历(决定的),我和大家一起学习《伤寒论》算起来我们学了70 个学时,我讲的这些东西是根据我自己的认识,并不一定能够被大家所公认,但是作为我们本科作为我们一个《伤寒论》入门的一种教学,我觉得这就可以把大家引入门,所以今后大家在继续学习和深造的时候不要特别局限于我所说的观点,那你可以读更多的书,了解更多的知识,或者你借助更多的临床来重新好好地阅读《伤寒论》,我只是把大家引入门,当然这里头肯定是有我的偏见,就像那个面包师把这么个少女的放大了一千倍的脸的照片当成饼干一样,我可能也有这种情况。
       好,和大家在一起学习了这么长时间,非常感谢大家对我教学工作的支持,我们的课就到这里全部结束,谢谢大家!

郝万山讲伤寒论69(共70讲)-辨阴阳易差后劳复病证并治(1)

经典研读唯爱中医 发表了文章 • 0 个评论 • 1151 次浏览 • 2016-12-20 22:08 • 来自相关话题

第69 讲辨阴阳易差后劳复病证并治(1)          同学们好,时间到了我们上课。        我们前面讲了六经病证篇,也谈了六经病证后面所附的霍乱病脉证病治篇,《伤寒论》10 卷22 篇,我们通常所说的398 条、 ...查看全部
第69 讲辨阴阳易差后劳复病证并治(1)
 
       同学们好,时间到了我们上课。
       我们前面讲了六经病证篇,也谈了六经病证后面所附的霍乱病脉证病治篇,《伤寒论》10 卷22 篇,我们通常所说的398 条、112 方是指的从“辨太阳病脉证病治上第五”到“辨阴阳易差后劳复病脉证病治第十四”,这10 篇内容,这10 篇内容,注家们把它叫做洁本,清洁的“洁”。
       因为从明朝以后,《伤寒论》10 卷22 篇前面4 篇是辨脉、平脉、伤寒例、痉湿暍,后面8 篇是“可与不可”。从明朝方有执以后认为前面的4 篇是王叔和编的,后面这8 篇又是王叔和重新给整理,用另外一种形式来表述六经病证的,他只不过是用治法“可与不可”来表述六经病证,所以就认为中间这10 篇才是真正的《伤寒论》的核心内容,当然,方有执、俞嘉言、程应旄这些人,他(们)的这个观点,我们今天呢也要另外看。
       从历史上来看许多注家对方(有执)、俞(嘉言)诸家的这种认识也是有不同见解的。但是从此之后,人们就把中间这10 篇内容当作学习《伤寒论》的重点,这倒是事实,直到我们今天仍然是取这10 篇的原文进行选择、进行注释,作为我们大学中的教材。也做为我们执业医师资格考试主要是主治医师的考试,作为考试的范围。因此,我们所说的《伤寒论》最后一篇,不是那个“辨发汗吐下后病”脉证并治第二十二,而是指的“辨阴阳易差后劳复病脉证并治第十四”,我们今天就讲最后一篇。它的篇名叫“辨阴阳易差后劳复病脉证并治”,我们就需要先解释一下什么叫“阴阳易”,什么叫“劳复”?所谓“阴阳易”就是大病初愈,阴阳气血没有完全恢复,大病刚刚好,从正气的角度来说阴精阳气,气和血没有完全恢复,而脏腑的余热也没有完全消尽,脏腑余热未了,这个时候,在护理上应当特别注意“节饮食,慎起居”,节制饮食,所谓“节饮食”慎起居,是要节制饮食,选择饮食,不能吃那些不好消化的、辛辣刺激性的呀等等,生冷油腻的呀。所谓“慎起居”,就是要特别注意生活作息,不要劳累,不要辛苦等等,这样才能够使余邪消退,正气慢慢地恢复,如果不注意“节饮食”,不注意“慎起居”,就可能造成病情的复发。我们这里所说的“阴阳易”是指的一个大病刚刚好,大邪已去,但是正气没有完全恢复,余邪没有完全消退,这个时候如果和人行房事的话,原来有病这个人可能就使没有病的那个人被感染邪气,如果是女病传于男的,这就叫“阴易”,如果原来是个男病人,现在传给了女的,这就叫男病传于女,这叫“阳易”,合起来就叫“阴阳易”。那么“阴阳易”这个证候到底是什么病呢?以前有人开玩笑说是艾滋病,我说汉代还没有发现艾滋病,而且艾滋病它有很长的潜伏期,而这个病是现世现报,所以长期以来人们对“阴阳易”这个病就感到非常困惑,不知道它是个什么病,直到今天仍然是这样。去年有一个美国医学杂志,它有几期请我做编审,有些稿子呢,我看,结果我看到有一篇稿子是一个在美国工作的一个中国医生写的,他说他发现国外一种性病,它的临床表现、它的感染途径和《伤寒》论中所说的“阴阳易”十分接近。因此他认为《伤寒论》中所说的“阴阳易”是一种性病。“阴阳易”这个证候在我们五版教材没有把它作为一个正规条文编进去,它是作为一个附篇,备考原文,那么考虑到我们在座的今后很可能出国,所以我们把“阴阳易”这个证候介绍给大家。现在我们打开讲义223 页看备考原文中所附的392 条阴阳易这个条文:“伤寒阴阳易之为病”下面的临床表现,“其人身体重、少气”,这是精气大伤,正气虚衰的表现。“少气”这个词我们以前遇到过,那个栀子豉汤适应证,当胸中郁热扰心,可以见到心烦不得眠,反复颠倒、心中懊恼,用栀子豉汤清宣郁热,如果郁火伤气,那么就可以兼见少气,治疗用什么方子呢?用栀子甘草豉汤清宣郁热,兼以益气。
       所以“少气”是正气不足,正气被伤的表现,正气少的表现。那么“身体重”这是正气被伤,身体就感到极度的疲倦、倦怠、沉重,翻身都翻不动,所以这个“身重”不是邪热盛,而是正气衰,我们说是房事以后,精气大伤,正气虚衰。第二组证候“少腹里急,或引阴中拘挛”,隔过几个证候,然后“膝胫拘急”,两组拘急的证候,一个是少腹拘急疼痛,而且这个拘急疼痛呢向阴部放散,“引”,就是牵引,也就是我们今天所说的向阴腹放散,少腹部拘急疼痛,向阴部放散,这是少腹部的肌肉筋脉痉挛的表现。那个“膝胫拘急”呢就是小腿的肌肉痉挛拘急。这两组证候都是阴经被耗,筋脉失养所造成的。“身体重,少气”是精气大伤,少腹拘急疼痛,向阴部放散,又加上小腿肌肉痉挛,是阴精被耗,筋脉失养,这是正虚。既然被感染了毒热,有没有毒邪的表现呢?有没有毒热的表现呢?“热上冲胸,头痛不欲举,眼中生花”,这就是邪气盛,毒热盛的表现,是毒热上冲所造成的,所以这样一个“阴阳易”的证候,显然是一个毒热内盛,毒热上冲,又有阴精和精气大伤,虚实夹杂,或者说正衰邪实,张仲景用什么方子来治疗的呢?烧裈散,“裈”就是裤子。
       那么“烧裈散”怎么做?“妇人中裈”,“裈”就是裤子,中就是“内”,内裤,内裤的什么地方,“近隐处”这个东西都是败浊之物所污染的地方,不能够直接喝,要“取烧作灰”,“上一味,水服方寸匕”,要水调和起来,光喝这个干的布灰的话,容易呛嗓子,不便于吞咽。“日三服,小便即利”,吃了这个东西小便就会利,“阴头微肿,此为愈矣。妇人病取男子裤烧服”。
       实际上这个方法,是取原来那个病人一些分泌的败浊之物烧灰以后来服。
       那从我们今天的角度来看,这个东西能给人吃吗?这个东西能有什么疗效吗?可是古人为什么想出这么一招儿来呢?那就存疑待考吧,不要轻易否定它。牛痘不就是有病的人的一些分泌物给没有病的人接种上之后增强了免疫机能的吗?关于“阴阳易”我们就谈这么多。首先要特别明确的是“阴阳易”不是房劳复,什么叫房劳复呀,一个外感热病,一个大病刚刚好,脏腑余热未了,阴阳气血未复,这个时候如果因房事不当,因房事而使病情复发的,就是这个病人本身病情复发的,这就叫房劳复。
       所以房劳复是病人本身复发,“阴阳易”呢是没有病的那个人新得的病,所以这两个是两码事。有人报道,他把房劳复当作“阴阳易”,我看到这种报道,实际上他所描述的是一个房劳复,因房事使病情复发,又出现了发热的一个病人,他把这个病叫作“阴阳易”,那是张冠李戴。“阴阳易差后劳复病”,下面我们谈谈劳复。什么叫劳复呢?大病初愈,脏腑余热未了,阴阳气血未复,这个时候过劳,这个“过劳”是指的什么呢?
       并不是说让你干多么重的力气活,而是指的多思、多虑伤神,多言、多动伤力,或者说坐的时间长了一些。大病刚刚好,亲戚朋友们都来看你来了,说话多了一些,坐的时间长了一些,又出现了发热,使病情又有反复,这就叫“劳复”。所以在“阴阳易差后劳复病篇”涉及到这些证候的治疗。那么“食复”呢?也是病人在这种情况下,大病初愈的时候,因饮食不当,尤其是家属,觉得病人这么多天发高烧,也消瘦,正气也耗,所以病人一好,家属就迫不及待地给病人做许多富含营养物质的饮食,希望他能够补一补,没想到适得其反,因为吃了补的这些食物,导致了病情复发。我们学校有个老师,她不是学医的,她的母亲,原来在我在东直门医院的时候,做住院医,她的母亲在我那病房住院,是脑血管病,我们治疗以后,(病人)已能够下地了,可是在这治疗期间,这个病人体力也比较弱,也比较消瘦,这个女儿、儿子都非常孝顺,(病人)
       症状缓解以后,就给她妈妈炖牛肉汤、炖元鱼汤,没想到吃完了,老太太引发了急性胃肠炎,吐泻不止而导致死亡。所以有时候,不紧紧是外感热病怕食复,就是一些内科杂病饮食不当,也可能造成不良后果。所以对热病的食复,我们也在特别警惕,所以在病后,才要求“节饮食、慎起居”。“阴阳易差后劳复病脉证并治篇”里头有“劳复”这个词,没有“食复”和“房劳复”这两个词。食复和房劳复呢见于后世的著作,但是实际上在《伤寒论》的“差后病篇”里涉及到食复的问题,所以有人就说,《伤寒论》的“劳复”包含了食复在内,这个“劳复”含义是广义的,这个说法供大家参考。“差后病”是指的什么,除了劳复、除了食复,除了房劳复、除了阴阳易之外,那么差后遗留下来的一些问题,也要在这一篇讨论。比方说遗留下来的余热未退,遗留下来的余寒未了,遗留下来的水湿未尽,这都属于遗留问题,都会在“差后病脉证并治篇”里头讨论。那么现在我们就看,仲景怎么治疗劳复和食复的,393 条,“大病差后劳复者枳实栀子豉汤主之”,这个“大病”就是“伤寒病”刚好了以后,因多思多虑劳神,多言多动劳力,使病情复发,又出现了发热,治疗用枳实栀子豉汤,他只说了劳复,没有说这个劳复的病人有什么症状,枳实栀豉汤,由枳实、栀子和豆豉所组成,栀子和豆豉它显然是清宣郁热,热在胸膈要用它,那么枳实呢,是行气宽中的,所以这个方子应当有清热除烦、宽中行气的这种作用,所以它应当治疗病后劳复出现了热,余热在胸膈,又有腹部气机不畅的轻度的腹满,下面有腹满,上面有心烦,所以和我们在太阳病篇所学的那个栀子厚朴汤的适应证相类似,但是栀子厚朴汤适应证的那个热已经完全下扰。所以上有心烦,下有腹满,心烦腹满,卧起不安,而枳实栀子豉汤的适应证呢,它没有用厚朴,只是用了枳实,它还继续用了豆豉,说明这个热还偏于胸膈。“上三味,以清浆水七升”,“清浆水”是什么东西?历代医家说法不一样,我们讲义引用了吴仪洛的说“一名酸浆水,炊粟米熟”,“粟”就是小米,就是煮这个小米煮熟了的时候,“投冷水中浸五六日”,把这个煮熟的小米投到凉水中来泡五六天,“味酸生花,色类浆,故名。若浸至败者害人,其性凉善走,能调中宣气,通关开胃,解烦渴,化滞物”。这种说法,我觉得比较可靠,为什么比较可靠,在山西、在河北、在河南,百姓们都吃一种酸菜,这种酸菜和我们北京的酸菜不同,它那做法,是把白菜也好、芥菜的叶子也好洗干净之后,切碎了,开水焯,焯上一遍,不象我们北京就用生的菜,焯完了之后呢,要绝对注意不能被杂菌所污染,然后到邻居家也做酸菜呀,到邻居家呢,擓一点酸菜汤,实际上里边是乳酸杆菌,自己家里弄一大锅水,放上几粒米粒,放的米很少很少,然后水煮,煮成特别清稀的米汤,就是看不见米的这种米汤,然后把水(米汤)放凉了之后,把邻居家的那个酸菜汤倒进去,让它发酵,这实际上是依靠乳酸杆菌,把这个清稀的米汤通过发酵,和我们做酸奶一样,通过发酵这个过程,等这个水酸了,然后浸泡这个菜,这个菜泡的时间长了,也就酸酸的,这就叫“清浆水”,在河北、在山西、在河南都知道这种东西,那么浆水有什么作用呢?它是酸味的,它是甜味的,它有生津止渴,消热解署,消食化滞的作用,清热生津止渴,消食化滞,所以山西、河北、河南农村的农民,当他们夏天受一些署热、烦渴,都知道擓一点这个清浆水,擓一点浆水,泡酸菜的这个水来喝,所以我觉得吴仪洛说的和我们现在见到的,农村做酸菜这个清浆水,做法接近的。那么对一个病后劳复的人,余热未尽,又可能会有食滞内留,用清浆水来煮这个药是非常合适的。下面徐灵胎认为米泔水放酸即为清浆水,这个不大对头。这个米泔水就是淘米水,常常盛淘米水的这个容器不洁净,所以它放一放常常会受杂菌污染,是酸是臭的,所以不能喝它。“上三味,以清浆水七升”(即1400 毫升),“空煮取四升”,什么药都不放,前面叫“煎”还记得吧,“凡有汁而干谓之煎”,在这呢它没有用“煎”字,却用了个“空煮”,用空煮是说,只是把清浆水再加热浓缩,为什么要加个“空”呢,这就告诉你,煮的意思是一定要加药才叫煮,现在没有加药,我就在火上加热,所以我就要用这个“空煮”,所以空煮就是煎,煎就是空煮,就是把液汁状的物质加热浓缩的过程,清浆水七升加热浓缩到四升,为什么要这么做呢?我想他是为了,万一这个清浆水被杂菌所污染的话,这样通过煮沸,那么就可以杀灭杂菌。“纳枳实、栀子煮取二升,下豉”,最后下豆豉,“更煮五六沸”,你看,一加上一个药之后,就用“煮”了,“更煮五六沸”,煮五六个开,“去滓,分再服”,也是,这是两次的量。“覆令微似汗”,因为有豆豉,可以使胸膈中的郁热从表而透,所以要轻轻地发汗,要盖被子保温“覆令微似汗”,稍稍地、潮潮地出一点汗。
       “若有宿食者,纳大黄如博棋子大五六枚服之愈”。这里所说的“若有宿食”实际上是指的食积内停,也包括病后的食复,饮食不当,饮食停滞,结果导致了发热,那么就在枳实栀子豉汤的基础上加一味大黄。“博棋子”就是围棋子,五六块围棋子那么大(的大黄),要知道这是两次量,所以一次呢也就是用两三块,量是可以的,有着清肠道余热,化食积的内停这样的作用,我们的注解“博棋子大:即围棋子大小”,这个(解释)还行,结果后面引用了《千金方》中的一句话说:洋脂煎方后注云“棋子大如方寸匕”,一方寸匕是边长为2.3 厘米正方形的这么个东西,如果要是这么大块大黄的话,恐怕这人有点受不了,再用上它五六枚,你想,一寸,汉代的一寸不就是2.3 厘米吗,边长为2.3 厘米的正方形就叫一方寸匕,这么大一块大黄,那肯定这个大黄不能象纸一样薄吧,它总是块吧,要五六块这么大的大黄,那恐怕这个人受不了。所以引《千金方》的这个说法不大合适,底下,引这个(《服食门》)“博棋子长二寸,方一寸”,这是另外一种棋,不是围棋,另外一种棋也叫“博棋”,这个棋更大,“长二寸”,4.3 厘米,“方一寸”那就是宽和厚都是2.3 厘米,那么这么大一块大黄五六块的话,什么人都得洞泄无度,所以有时候我们引注家呀,有时候引完了,引完了不大合适的话,反而让人更不懂了,你就到此(《千金方》之前)为止,象围棋那么大小,人们还能够接受,就那么小块的大黄,一次也就吃两三块吧,这还凑合。所以这个方子实际上既治劳复,加上大黄,也治食复,也治兼有食积内停。栀子豉汤类方,我们在太阳病篇,阳明病篇谈到过栀子豉汤、栀子生姜豉汤、栀子甘草豉汤、栀子厚朴汤、栀子干姜汤,现在我们再加上枳实栀子豉汤,一共6 个方了,它们都属于栀子豉汤类,我们在复习栀子豉汤类的时候,应当把它们放在一起,共同地来鉴别、来比较、来对照。我们说《伤寒论》中有7 个方子,后面附有加减。这7 个方子我们曾经说过小青龙、小柴胡、四逆散、通脉四逆汤、真武汤、理中汤,最后一个就是枳实栀子豉汤,枳实栀子豉汤的加减实际上就是加大黄,简单得很,所以前6 个方子的加减,如果我们细心研究《伤寒论》的话,那么应当从它的加减中,来体会、来学习仲景随证化裁的用药思路和用药方法。现在看394 条“伤寒差以后,更发热”小柴胡汤主之,“脉浮者,以汗解之,脉沉实者,以下解之”。大病好了以后,原来他就是一个发热性的外感病,那么大病好了以后,原来他就是一个发热性的外感病。那么大病好了以后,又出现了发热,这个时候怎么办?仲景采取了一个执简驭繁的方法,用非常简单的一个分类方法去指导复杂的病情的辨证论治,他怎么简单呢?他就把病后出现的“又发热”分了三类,如果脉明显的浮的,用汗法,如果脉明显的沉实的用下法,如果脉既不浮又不沉,没有明显的浮,也没有明显的沉,不管他是什么临床表现,只要是病后又出现了发热,通通用小柴胡汤,这就叫做执简驭繁。病后出现了病情的复发,又出现了发热,应当说事情很复杂,可是张仲景呢,就用一个很简单的分类方法来驾驭繁琐的事情。在一般情况下,就用小柴胡汤来治疗差后复发热,小柴胡汤是个很好的解热的方剂,我们前面曾经谈到了,它可以治疗哪些类型的发热呢?治疗往来寒热可以吧,治疗呕吐而发热可以吧,治疗头疼发热可以吧,“头疼发热者属少阳”,治疗阳明病发潮热,大便溏,小便自可是可以的吧,“阳明病发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者小柴胡汤主之”还记得吧,现在我们讲的是它治疗差后复发热,可见,小柴胡汤是治疗发热的一个极好的方剂,当然前面几种热型,我们在讲小柴胡汤适应证时候都讲得很详细,我们在这只是大体地归纳一下,在《伤寒论》中小柴胡汤都可以治疗哪些发热。“脉浮者,以汗解之,脉沉实者,以下解之”,394 条并没有提出用什么方子,那大家很可能想到那“脉浮者,以汗解之”,这大病刚好,那就不能用麻黄汤,对,不能用麻黄汤;“脉沉实者,以下解之”,用什么方子好,大家想一想,用什么方子好,泻下的,诶,大家提出了大柴胡,对!那么张仲景有没有提出具体的方子呢,在那个“可下病脉证并治篇”它说:“伤寒差以后,更发热,脉沉实者,下之解,宜大柴胡、大承气汤”,首选大柴胡,你看“可下病脉证并治篇”里头是后8 篇的,说“伤寒差以后,更发热,脉沉实者,下之解,宜大柴胡汤、大承气汤”,那么这一条就补充了394 条“脉沉实者,以下解之”,用什么方?可下病篇补充了用大柴胡或者大承气,当然我们首先大柴胡。“脉浮者,以汗解之”在这里也没有提方,我们同学说用桂枝汤,这完全是正确的,在张仲景的《伤寒论》的“可发汗病脉并治篇”里头,有一条说是“伤寒差以后,更发热,脉浮者,以汗解之,宜桂枝汤”,所以学到这儿,我们同学基本上已经掌握了仲景用方的规律了。394条是一个重要的条文,这对我们处理病后出现了复发热有很重要的指导意义。下面看395 条“大病差后,从腰以下有水气者,牡蛎泽泻散主之”,这是病后余留下的水湿的问题没有解决,我们不是说病后的若干问题吗?有的是食复,有的是劳复,有的是余留下的余寒,有的是余留下的余热,有的是余留下来的水湿,那么这一条,就是病后遗留下来的水湿,大病差以后,由于气化不利,致使湿热壅滞,水气不行,停聚腰下,我们讲义释义上写得很准确,可见腰以下肿满,既然有水肿,那一定有大小便不利,而水热邪气,水湿邪气,壅滞在腰以下,包括了腿肿,腰以下肿,这脉就不应当是浮,而应当是脉沉。《金匮要略》关于水气病的治疗说“腰以上肿者,发其汗,腰以下肿者,利小便”这是它的精神了,腰以上肿的因势利导,用发汗的方法,使水邪从表而走,而腰以下肿的,因势利导,使水邪从小便、从大便而走,那么现在水热邪气,留滞腰以下,腰以下出现了水肿,仲景用了牡蛎泽泻散,牡蛎泽泻散这张方子,是逐水清热、软坚散结的,你看他所用的药,“牡蛎,熬”,“熬”就是炒呀,这里用的是煅牡蛎,“泽泻,蜀漆”,“蜀漆”就是常山的苗,我们今天药房里没有,如果要用的话,那就用常山来代替“(暖水洗去腥)”,就是用温水把那个(蜀漆)的腥味洗一洗,减少它对食道和胃粘膜的刺激。
       “葶苈子(熬)”实际上就是炒葶苈,“商陆根(熬)”,炒商陆根,“海藻(洗去咸)”,因为海藻是海里的东西,表面上有一层盐,所以要把它洗掉,“栝楼根”就是天花粉,“各等份”。“上七味,异捣,下筛为散,更于臼中治之”,做成散剂了,“白饮和服方寸匕”,用白米汤一次调服一方寸匕,因为这些药大多数都是植物药,我测过五苓散,一方寸匕五苓散,大约是5~6 克,而这个方子呢,可能比五苓散的质量稍稍重一些,因为它有牡蛎,那可能是,一方寸匕的话大概在6 克或者6 克多一点,一次就吃这么多,一天吃三次,“小便利,止后服”,小便通了就行了。泻水的方子,我们在《伤寒论》中学过几个,十枣汤有泻水的作用,大陷胸汤、大陷胸丸有泻水的作用,牡蛎泽泻散有泻水的作用。这三个方子,应当说他们用的这个药,都是比较峻烈的,我们今天这些药都当作有毒药来对待,轻易的不怎么用,象甘遂呀、芫花呀大戟呀、商陆呀,这些药在通常情况下不怎么用,所以十枣汤、大陷胸汤、大陷胸丸、牡蛎泽泻散,今天在临床用的不多,但是我们应当会区别它,十枣汤主要是泻胸水,治悬饮,治疗饮停胸胁,证候类似于我们今天的胸腔积液等等,大陷胸汤或者大陷胸丸,它是治疗的结胸,它是热和水饮邪气相结,如果水热互结,结的病位偏高的,出现胸痛、汗出、短气、心中懊恼和项亦强,如柔痉状用大陷胸丸,泻热逐水,峻药缓攻。至于大陷胸汤的适应证,我们在太阳病篇结胸证曾经谈到它既适合于水热结于中焦的心下痛,按之石硬,短气烦燥,心中懊恼,膈内拒痛,也适应于治疗水热互结病位偏下的,从心下至少腹硬满而痛不可近,那是个泻热逐水的,它的水的部位呢,在胸腹腔,以疼痛为主,胸痛、腹痛为主。十枣汤适应证,它的水的部位,在胸腔,没有涉及到腹腔,但是十枣汤证,热象不明显,而大陷胸汤证和大陷胸丸证热象明显,这是两者的区别。十枣汤证、大陷胸汤、大陷胸丸证都没有水肿,而牡蛎泽泻散是治疗水肿的,是水热邪气滞留下焦,出现了腰以下,当然包括腿了,水肿,这个方子也是很峻烈的,所以这三个泻水的方子,我们应当学会鉴别。那么大家说了,你为什么不拿真武汤、五苓散和猪苓汤和这三个方子相鉴别呢呀?
       真武汤、五苓散和猪苓汤它们不是泻水而是利水,利水主要是使水邪从小便而走,泻水呢,主要是水湿、水邪从大便而通,从大便外排,这是不一样的,所以我们要把利水和泻水区别开来。利水的那三个方子,真武汤、五苓散、猪苓汤,药都比较平和,重点是利尿,或者它们治疗阳虚水泛,或者它们治疗水热互结又有阴虚,或者它们治疗太阳膀胱气化失司,水液代谢失调,和刚才我们讲的三个泻水方,它所治疗的适应证完全不一样,牡蛎泽泻散证我们就谈这么多。这个差后病篇,下面有396条“大病差后,喜唾,久不了了,胸上有寒,当以丸药温之,宜理中丸”,这里的“喜唾”就是常常地吐涎沫,就是口腔中分泌大量的清稀的唾液,这是两太阴虚寒,饮邪不化的表现,两太阴是指的什么呢?足太阴脾脏和手太阴肺脏,这两个太阴虚寒,所以饮邪不化。那么为什么你不单纯讲脾而要联系上肺呢,因为张仲景说“胸上有寒”,我以前曾经说过,古代没有“痰”这个词,如果出现“痰”了,出现饮他有时候就用“寒”字来代替,所以这是两太阴虚寒。胸是肺所在的部位呀,手太阴肺和足太阴脾虚寒,饮邪不化,所以他就吐大量的清稀的唾液,这实际上也是阳不摄阴的一种表现,饮邪不化,阳不摄阴,治疗用理中丸来温两太阴,来化寒饮。我们学到这,就使我们联想起过去我们所讲过的内容,那个吴茱萸汤适应证,有干呕、吐涎沫、头疼者吴茱萸汤主之,唉呀,吴茱萸汤也治吐大量的清稀的痰涎,我们在少阴病篇324 条提到,若膈上有寒饮,膈上也是胸中呀,膈上有寒饮,干呕者不可吐也,当温之,宜四逆汤。这三个方子,四逆汤、吴茱萸汤和理中丸都可以温化寒饮,或者说都可以温化胸中膈上的寒饮,而这三个方,三个刚才我们谈到的是三个适应证,理中丸的适应证之一,有喜唾,久不了了,吴茱萸汤的适应证之一,有明显的吐涎沫,那个四逆汤的适应证之一,虽然没有说吐涎沫,只是说到干呕,但是它明确说“膈上有寒饮”,有寒饮也很可能出现吐涎沫,这就给我们提供了一个什么问题呢?就是见到饮邪不化,吐清稀痰涎的这种证候,我们要考虑,这是由于脾肺阳虚的缘故呢,还是由于胃寒邪饮不化的缘故,还是由于肾阳虚衰饮邪不化的缘故,这也就给我们治疗流清稀的涎水,也就是流清稀的哈拉子,你是用理中汤呀,你是用吴茱萸汤呀,你还是用四逆汤来治疗,所以我们也要把这三个方证所涉及到的喜唾,吐涎沫和胸上有寒饮联系起来看。由于时间关系,“阴阳易差后劳复病脉证并治篇”的内容,下面我们不一定能够讲完,所以我想我们这节课就到这里。
       我们下节课呢,上课的时候把差后病篇讲完,把《伤寒论》的全书的内容做一个贯穿总结,今天的课就到这里,谢谢大家!

郝万山讲伤寒论68(共70讲)-辨霍乱病证并治

经典研读唯爱中医 发表了文章 • 0 个评论 • 1180 次浏览 • 2016-12-20 22:08 • 来自相关话题

第68 讲辨霍乱病证并治          同学们好,我们上课。        前一段我们六经病篇讲完了。在我们讲义里的六经病篇之后,附了两篇内容。一篇是辨霍乱病脉证并治,另外一篇是辨阴阳易差后劳复病脉证并治。为什么把霍乱病 ...查看全部
第68 讲辨霍乱病证并治
 
       同学们好,我们上课。
       前一段我们六经病篇讲完了。在我们讲义里的六经病篇之后,附了两篇内容。一篇是辨霍乱病脉证并治,另外一篇是辨阴阳易差后劳复病脉证并治。为什么把霍乱病放到了六经病篇之后,因为霍乱病在起病之初,它也有表证。正因为它起病之初有表证,放到了六经病篇之后,来和伤寒病相鉴别。
       我们先看霍乱病篇,讲义的213 页,霍乱这个名字是怎么来得? 霍是什么意思呢?霍,忽也。唐代有一个大学问家,他也是个和尚,叫慧琳,写过一本书叫《一切经音义》。他说,“忽转为霍,急疾之貌也”。所以霍乱的霍,就是突然发生的。乱是什么呢?是指的升降逆乱。也就是说起病之初,发病突然,突然出现的以吐泻为主要临床表现的这个证候,古代就把它叫做霍乱。本来应当是用那个忽然的“忽”的,但“忽”和“ 霍” 一声之转,古人就用了这个“霍”字。霍乱的名字就是这么来的。当然又有另外一种说法,《左传》里面曾经记载了这样一段故事,说晋献公把他的军队分成了两大队,献公自己带领这个上军,太子申生带领了下军,然后去打耿国和霍国,在攻打霍国的时候,那个军队好多人都得了急性的呕吐和腹泻的这种证候,因为这正是在攻打霍国的时候得的病,所以当时的人就叫做霍乱,霍国之乱,我想这个说法恐怕可能是牵强附会,因此霍乱还应该理解为突然发生的升降逆乱,以吐泻为主要特征的,这个概念应当是准确的。我们讲义上霍乱病篇开头有一段话,霍乱是以卒然发作、上吐下泻为主要临床表现的病症,霍,有迅速、急骤、卒然的意思。意思是说的对的,但是这个字为什么会有这个意思呢?
       它没有说出来,所以我引用了唐·慧琳《一切经音义》的话,来证实这个霍就是忽然的意思。乱,即变乱。因其病起于顷刻之间,吐泻交作,挥霍撩乱,把这个“霍”在这说成是挥霍,这又错了,这就是多余的。什么叫挥霍撩乱,说是升降紊乱就可以了,不能把这个霍当成挥霍来讲。
       一个人没事了浪费自己的阴精阳气,又吐又泻,所以这个挥霍的解释是不对的。突然发生的升降逆乱就叫霍乱,就是这个意思。霍乱病多发于夏秋季节,因其病与感受外邪有关,感受什么邪气呢?感受或者寒邪,或者暑邪,或者湿邪,寒、湿、暑。也和内伤饮食生冷不洁有关。外伤寒邪、湿邪、暑邪,内伤饮食生冷不洁,洁是洁净的洁。由于饮食生冷,饮食不洁净,因为它起病之初常常可以伴有头痛、发热、恶寒、身疼痛这些表证,所以放在六经病篇之后,和伤寒证相鉴别。霍乱病可以看成是伤寒的类证,关于霍乱的基本概念我们就作这么多的介绍。
       看382 条,“问曰:病有霍乱者何?答曰:呕吐而利,此名霍乱。”说什么叫霍乱病呢?有呕吐,有下利这就叫霍乱。对于伤寒病来说,在太阳表证阶段,在起病之初,是没有吐利的,尽管桂枝汤证有干呕,麻黄汤证可以有呕逆,但是这仅仅是一个轻度的胃气上逆,尽管葛根汤的适应证可以有自下利,这仅仅是得了外感病以后,正气抗邪于表,不能顾护于里,里气升降失调得一种兼证,它不是以吐利为主证,而霍乱病不同,它起病就以剧烈的呕吐和下利为主要特征,为主要临床表现,那么从我们今天得角度来看,它就类似于我们今天的急性胃肠道疾病,象急性胃肠炎,象沙门氏菌属感染的那种急性胃肠炎,现代医学传入中国以后,有一个特殊的细菌,我们现在翻译成中文的时候,把它叫做霍乱弧菌,为什么叫个霍乱呢?因为这个细菌所引起的这个证候,也是以吐泻为主要特征,剧烈吐泻,水样便,迅速的导致亡阴失水,人体亡阴失水之后,肌肉痉挛,所以叫霍乱转筋,腓肠肌痉挛,病人可能迅速死亡,在24 小时内死亡的都有可能。而料理病死人的后事的这些小伙子们,比方北京在二十年代、三十年代曾经有过一次霍乱流行,这个胡同的老大爷抵抗力差,感染了霍乱,上吐下泻,第二天就死掉了。那个时候没有汽车,把他的尸体往东郊火葬场抬,是胡同里四个小伙子去的,小伙子把老爷子送到火葬场回来,下午就吐泻,第二天、第三天别人就得送这个小伙子,这个病就这么厉害,所以它叫烈性传染病。西医的这个病名传入中国之后,要找中医的这种固有的词汇来翻译的话,那什么病是既吐有泻呀,中医的霍乱病是呕吐而利,他就用了霍乱这个词。所以现代医学所说的霍乱弧菌引起的烈性传染病霍乱病和中医传统医学种所说的霍乱这个词的本来的意思是不一样的。你别说,霍乱病这么厉害,怎么张仲景就用点儿五苓散呀,用点儿理中汤呀,用点儿四逆汤就可以治疗,中医所说的霍乱病实际上就是胃肠炎,或者包括沙门氏菌属这类的感染引起的以吐泻为主要特征的证候,而不是指的那个烈性传染病霍乱病,正因为由于翻译的原因,中医和西医都在中文中用相同的名词,造成了许多概念的混乱。有一次一个西医大夫读了一本中医的书,说:“脾为后天之本”,他说郝老师,我觉得中医好多地方说得不对,我说你给我举个例子。“脾为后天之本”就明显不对,你看那个小伙子他脾机能亢进,他是个外科医生,我把他的脾给切了,他活的好好的,我说你所说的那个脾呀,不就是淋巴系统那个最大的淋巴结吗,切了没事,我们中医所说的脾,就是整个消化系统的吸收机能,从消化机能来说,脾主运化水湿,脾主运化水谷精微,它是说的一大组的功能,如果要从解剖上套的话,整个胃肠系统的吸收机能,我认为这就是脾的系统,要是那样的话,我不能切掉中医的脾,我说你要想切中医的脾怎么办,我把整个胃肠全切掉,那人是活不了了。所以名词用的都是同一个名词,都是一个脾,你西医在翻译中文的时候,借用了我中医的术语,你不能把我中医原来脾的含义,套到你翻译以后的名字中去,所以我们在学中医的时候,要特别注意这两个概念,我们在给留学生就是给国外的朋友讲课的时候,人家国外又把中医的术语翻译成外语的时候,人家不再翻译解剖学的那个含义了。脾,人家就翻译拼音脾系统,这一系统的功能是什么,主运化,主升清,主统血,那人家不再和解剖学的那个淋巴系统的大淋巴结相对应了。
       下面我们看383 条,“问曰:病发热头痛,身疼恶寒,吐利者,此属何病,答曰:此名霍乱,霍乱自吐下,又利止,复更发热也” 。
       这仍然强调霍乱病起病之初的临床表现,起病之处有表证,有头痛,有发热,有身疼恶寒,但是起病之初他有严重的吐利,这就叫霍乱而不诊断为伤寒。我刚才说太阳病起病初期,没有严重的吐利,只有发展到邪气入里的时候,或者邪气入里化热,他有吐利,或者邪入三阴有吐利,太阴病有吐利,少阴病有吐利,厥阴病有吐利,那是邪气已经传入三阴了。而起病之初就以吐利为主要特征的,此属何病,说这就叫霍乱。霍乱自吐下,霍乱这个病本身开始就自发性的呕吐,自发性的泻下,这个自利也罢,自吐下也罢,是指的没有用过药,不是因为药物所造成的吐和利,而这个病本身自发性的出现了吐利,就叫自利,自利不渴者属太阴,自利而渴者属少阴,那就是这个病本身自发性的下利,这里所说的“自吐利” ,是指的霍乱本身的特点,“又利止,复更发热也”这个“利止” 是指里气和了,霍乱这个病就是一般的胃肠炎,也许拉上二、三天,不拉了,里气和了,“复更发热也”这是表邪还没有解,这个384 条,是一个非常混乱的条文,一会儿讲表证,一会儿讲霍乱,一会儿讲阳明,这一条临床意义也不是太大,所以我们就不通读条文,我们只说最后一句话,“今反不能食,到后经中,颇能食,复过一经能食,过之一日当愈,不愈者,不属阳明也。这是一个霍乱病,属于阳气虚衰,升降紊乱造成的吐利,那么中阳不足,他当然不能食,说“今反不食”。中阳不足,当然他不能食,通过治疗,阳气在逐渐逐渐的恢复,“到后经中”什么意思呢,7 天叫一个经,这个后经不是指的邪气传其他经,而是指的一个自然病程,一个时间的阶段。为什么我们这样来理解这个“经”呀,因为在太阳病篇有这样的话,说“太阳病,头痛至七日以上而自愈者,以行其经尽故也。”“行其经尽”就是太阳病的自然病程结束了,所以“经”就是一个自然病程,过经,到经,就是过了7 天,到了7 天,所以我们在这里理解病人不能食是中阳不足,受纳腐熟无权的一种表现,“到后经中”是指的过了一个7 天,到了第二个7 天,“颇能食”就是稍稍的能够吃,这是胃阳到了第二个7 天,有所恢复的表现。这个“颇”的本义我们在前面说过,《说文解字》说它是从皮从页,是偏头,把头偏向一边,进一步引申,它可以往多的这一边偏,可以往少的这一边偏,往多的这一边偏就是很、甚、多,往少的这一边偏,就是稍微、稍稍、少,那么这里的“颇能食”就是稍微能吃一点儿,这是中阳恢复,第二个7 天,胃气有点儿恢复,中阳有点恢复的表现,“复过一经能食”就是再过7 天,到第三个7 天了,就能够正常进食了,能正常进食完全提示了胃阳的恢复,“过一日当愈”就是过了三个7 天,21 天,然后到第22 天的时候,这个病就全好了。正气恢复了,邪气退了,如果不愈的话,不属阳明。
       如果过了21 天病还没有好,那这不是单纯的阳明胃家虚寒的问题,所以这个阳明不是指的阳明里实,而指的胃家虚寒。因为在阳明病篇曾经提到吴茱萸汤适应证的时候,说“食谷欲吐,属阳明也”。这个阳明就是一个病位,就是指的胃家虚寒,在这里如果说过了三七二十一天,饮食大体正常,可是还有一些证侯没有好,那就不是单纯的属于胃的问题,那还有其它问题。这一条原文写得比较混乱,我们就解释这么一段。知道在《伤寒论》中这个“颇”字一词具有相反两义就可以了。
       对于霍乱病怎么治疗,张仲景是辨证治疗的,是阳虚就是温阳,是湿盛就是行水,下面看385 条,“恶寒,脉微而复利,利止,亡血也。四逆加人参汤主之。”“恶寒,”是外有表证,脉微是里阳虚衰,又有下利,那么这种下利我们可以用少阴下利的这种病机来解释,是阳虚,火不暖土,腐熟无权,拉着拉着不拉了, 这不是阳气的恢复,而是津液被伤,利无可利,没东西可拉,肠道的东西都被拉干净了。因此仲景说“亡血也”,这里所说的“亡”就是伤,“血”就是阴液,阴血阴液,这就是霍乱下利而导致了阴阳两伤,仲景用四逆加人参汤,用四逆汤来回阳救逆,加人参来补阴液,人参我们现在讲人参是把它放在益气药里补气药里讲,而现在我们的人参也确实是补气为主的,养阴作用并不明显,西洋参是养阴为主,而益气作用不明显,可是《伤寒论》中所用的人参,张仲景所用的人参,不是我们现在的人参,也不是西洋参,而是我以前曾经说过的是山西上党地区现在已经绝种的属于五加科的上党人参,这个人参的作用,有很好的养阴生津的效果,也有补气的效果,但是它没有明显的助热作用,所以白虎加人参汤中用人参,主要是用它生津的、补液的,而我们现在385条四逆汤中加人参,用四逆汤来补阳,用这个上党的五加科的人参来补阴,是阴阳双补,那我们今天上党人参绝种了怎么办?那你就根据情况吧,也可以用西洋参吧,阴伤的用西洋参,也可以西洋参和人参同用吧,根据情况。
       下面看386 条,386 条是霍乱病篇的一个重点条文,“霍乱,头痛发热,身疼痛,热多欲饮水者,五苓散主之,寒多不用水者,理中丸主之。”“霍乱、头痛、发热、身疼痛”这是表证,既然讲霍乱就是以吐利为主要特征,所以他不再写吐利这个症状了,我已经命名为霍乱了,它就以呕吐和下利,升降逆乱为主要特征,怎么治疗,“热多欲饮水者”,发热明显,又有口渴的,这说明内有水结,这个发热是太阳表证,这个渴欲饮水是内有水结,津液不化,然后水液浸渍胃肠,就造成了呕吐和下利。所以这个霍乱是因为水结所造成的,水液浸渍在什么部位,随便什么部位都可以浸渍胃肠,那么治疗这种吐泻用什么方法?利小便实大便的方法,把水邪驱除出去了,水邪不能浸渍胃肠了,呕吐也就自然停止了,“热多“是表证的发热,渴欲饮水是里有水结,用五苓散外疏内利,表里两解,水邪去,肠道没有水邪浸渍,所以吐利就会缓解。第二种情况,“寒多不用水者,理中丸主之”,“寒多”是提示了表邪不重,而里阳虚重,他不是有发热,恶寒吗,恶寒多,而发热轻说明表邪不重,而里阳虚偏重,所以这种吐利呢,从他用理中丸来看,这就是中阳不足,运化失司,升降紊乱,寒湿下注,造成的霍乱,既然是中阳不足,他当然不用水,他口不渴,这就使我们想到了我们在太阴病篇曾经提到过的277条,说“自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也”,和现在所说的,“寒多不用水”,它的临床表现是一样的,那个“自利不渴者,属太阴”,277条的用的是“当温之,宜服四逆辈”,现在的“寒多不用水”用的是理中汤,实际上治疗也是一样的,这是用理中汤来治疗吐泻,来治疗霍乱,五苓散这张方子,我们在太阳病篇遇到过了,理中汤这张方子我们在太阴病篇提到过,但是始终没有遇到过,它的方药组成,它的服药方法,我们在霍乱病篇可以有。
       现在我们打开讲义216 页,看理中丸方,理中丸药物组成有“人参、干姜、甘草、白术各三两,上四味,捣筛,蜜和为丸如鸡子黄许大”那也就是我们今天的6 克的蜜丸吧。像蛋黄那么大,“以沸汤数合,和一丸”,你看他吃这个丸药的时候,用数合开水把这个药丸研碎了,“温服之”,既不煮,也不煎,也不熬,也不是开水送服,所以这个服法很有意思。
       接着往下看,“日三四,夜二服”,白天要吃3、4 丸,夜间还要吃2 丸,“腹中未热,益至三四丸”如果吃了药以后肚子没有热的感觉,这言外之意,这个征候原来是腹中冷痛,肚子发凉,呕吐下利还应当伴有肚子发凉,还应当伴有腹胀满,还应当伴有腹中隐隐作痛,绵绵作痛,而这种腹满、腹痛,应该是喜温喜按的,这样吃上5 丸药,6 丸药,你看,白天3、4 丸,夜里两次,不就5、6 丸药吗,肚子还没有热感的话,你要再加上3、4 丸的话,那不就是8 到10 丸了吗,你看看那个时候蜜丸的大小,和我们今天的蜜丸大小是差不多的,都像蛋黄那么大,他一天要吃到8 到10 丸,我们今天早1 丸晚1 丸,过上一些日子,病人来了,说大夫吃了你开的这个理中丸、附子理中丸我还是拉肚子,没有效,那是因为我们用量太少了,张仲景一天用到6 到10 丸,“然不及汤”,尽管如此,吃这么大的量,还是不如汤药效果好,理中汤怎么做呢?“汤法,以四物依两数切”,按照上述各三两,把生药切好了,“用水八升,煮取三升,去滓,温服一升”,所以如果做汤剂的话,上述各三两,他是3 次治疗量,一次用的是一两。按我以前给大家所讲的剂量的换算,那就是人参15 克、干姜15 克、甘草15 克、白术15 克,底下看他的加减,“若脐上筑者”,“筑”本来是一种乐器,这个乐器类似于我们今天的扬琴,是用东西来敲的,所以在这里引申为捣、敲或打,“脐上筑”肚脐上就好象有个东西在敲,在捣一样,实际上就是脐上悸动,肚脐上面有跳动的这种感觉.见到肚脐上跳动,仲景怎么认为的呢?“肾气动也”,“肾”在这里代表水,肾主水,在《伤寒论》中有时候这个肾,并不是指的肾脏,而是水的一个代名词,“肾气动”就是水气欲乘虚上冲的表现,中阳不足,脾土作为一个拦河的堤坝,我们把中焦脾,脾阳有运化水液的作用,下焦是水液代谢的重要的场所,脾不仅能够运化水湿,运化水液,它也可以阻拦下焦的水邪不至于上冲,不至于上逆,所以有人把中焦脾土,又比作一种拦河的大坝,或者把它说成是一个拦河的堤坝,现在中焦阳虚,下焦水气有乘虚上冲的这种倾向,就出现了肚脐上的跳动,我们在太阳病篇曾经学过一条,说“发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之”还记得吧,那么现在张仲景对于一个中阳不足的征候出现脐上悸动,水气欲乘虚上冲的临床表现,他怎么加减的呢,他说“去术加桂四两”,去掉了白术,加用了桂枝,一个是温补心阳,一个是降逆平冲,当然在这里主要是降逆平冲,我们和刚才所说的太阳病篇的那个苓桂枣甘汤证相比较,苓桂枣甘汤证是心阳虚,下焦水气欲乘虚上冲而出现了脐下悸动,为什么不用苓桂术甘汤,有脐下悸他不用白术,所以把白术去掉,把苓桂术甘汤方子中的白术去掉,换成了大枣来健脾,大枣有补脾的作用,补土以制水,土是克水的呀,健脾补土以制水,而我们这一条的加减,出现了脐上悸动,是水气上冲的一种表现,仲景也去掉术,加桂来降逆平冲,由此我们推测,凡是脐下悸,凡是脐上悸的,张仲景都不用白术,后世医家对这种现象有过一些解释,我以前曾经说过,说白术是补气的,它有雍滞气机的作用,可能使腹部更加胀满,这个说法似乎觉得不大理想,它还是健脾的呢,它还是燥湿的呢,还有一种说法,说白术有升阳的作用,在这种脐下悸动、脐上悸动水气欲乘虚上冲的时候,由于白术有升阳的作用,容易引发气的上冲,这个说法也不够理想,白术起码是健脾燥湿,我觉得还能够巩固这个堤坝,因此到现在为止,对仲景脐上悸、脐下悸不用白术的机理的解释我们还没有能够找到一个非常容易让大家理解和接受的解释的方法,所以这也是希望大家今后去琢磨的,看看为什么仲景不用,肯定是有他的道理,前人有解释,这些解释我们觉得不理想。由于《伤寒论》的问世,奠定了中医临床医学的基础,由于《伤寒论》的问世,奠定了治疗外感病的一些基础,可是《伤寒论》中缺少对温热病的辨证和治疗的方法,这才为明清广大医家创立温病学派留下了空间,其实《伤寒论》有许多问题我们今天还是没有解决,也就为我们进一步发展中医学留下了空间,象这白术到底在这种情况下,为什么不用,用上会有什么不良的后果,这个问题我们还没有研究清楚,也给大家留下了研究的空间。“吐多者,去术加生姜”,吐也是胃气上逆的一种表现呀,他也是不用白术的,所以更有人说白术有升阳的作用,凡是气上逆的,无论是水气上逆也罢,还是胃气上逆也罢,都不用白术,这个说法其实我们也还是不大能够理解和接受,加生姜当然是和胃降逆了,“下多者还用术”,你看如果是脾虚气陷的这还用白术,白术治下利好,“悸者,加茯苓二两”,这个“悸”是因为阳虚有水,水气凌心出现了心慌心跳,所以加茯苓强心行水、强心利水,“渴欲得水者,加术,足前成四两半,口渴的要加重白术的量,说白术通过健脾有输布津液的作用,”“腹中痛者,加人参,足前成四两半,这一点和仲景见到腹中痛用白芍的惯例是不一样的,我们讲义上解释,腹中痛是由于中气虚的,应当加重人参的用量来补中气,这个只供大家作参考吧,其实仲景用人参的目的,不在于补气而在于补津,“寒者加干姜,足前成四两半”,这个可以理解,温中散寒,“腹满者,去术,加附子一枚”,这个好象是怕白术补气雍滞气机,容易引起腹满,所以就把白术去掉,加附子辛通温阳,散寒消阴,大家想想这种情况加附子,是加生附子还是加炮附子?加炮附子就对了,附子理中汤就出在这儿,理中加附子,实际上就是附子理中汤,附子理中汤的出处就在这里,“服汤后,如食顷”吃了理中汤以后象一顿饭的工夫,一顿饭的工夫不是指的我们在饭店几个亲戚好友相聚,有的是时间,一边吃一边喝,两个钟头、三个钟头就过去了,没有这么长时间,一般的吃一顿饭也就是20 分钟左右,“饮热粥一升许”,要喝热粥,“微自温者”还要盖上被子来保温,为什么要“微自温”呢?就是说不要盖得特别厚,但是要盖被子保温,“勿发揭衣被“,在保温得过程中,不要很快的把被子掀开,这又提到了药食并用的方法,药食并用,在《伤寒论》中一共有四个方子,桂枝汤喝热粥助药力以外散,理中汤喝热粥助药力以内温,因为理中汤是温里的,桂枝汤是解表的,桂枝汤这张方子发汗力弱,养正力大,要想让它发汗的话,我们必须采取一些辅助措施,所以《伤寒论》说服桂枝汤已,须臾,啜热稀粥一升许,然后再盖被子才能够发汗,所以桂枝汤喝热粥助药力以外散,理中汤喝热粥助药力以内温,这样一个吐利的征候,津液也不足,所以要喝点粥,那你喝冷粥是绝对不行的,喝上热粥,用热粥的那个热量来温里,三物白散,由巴豆、贝母、桔梗所组成,是个辛热的泻下剂,它是治疗寒实结胸的,寒邪和水饮邪气相结形成的结胸证,吃完三物白散以后,使寒实邪气通过大便排出体外,如果吃完三物白散不吐不利的,《伤寒论》要求,饮热粥来增进药物的辛热之性,实际上喝了热粥以后,胃部的毛细血管扩张,血液循环改善,促进了药物的吸收,所以就可以增进吐利,而我们解释呢,就说饮热粥可以助药物的辛热之性,以促进吐利,而利过不止的,拉得太厉害,怎么止这个利那,那就饮冷粥来制约药物的辛热毒性,实际上喝完冷粥以后,整个胃肠道的毛细血管收缩,减少了毒素的吸收,巴豆是有毒的呀,就是用这种辛热的毒素,来促进下利,所以可见我们吃冷、吃热对消化道的血液循环的影响是非常明显的,幼儿园有许多小孩子,经常闹嗓子(痛),怎么回事呢,幼儿园小孩子中午都睡觉,老师给盖的热热的,孩子们也睡的热热的,醒了之后,老师就给孩子们喝一杯凉水,这一杯凉水使血管一收缩,局部黏膜的抵抗力就下降,孩子尽闹嗓子,还有这小学生在学校里唱歌呀,喊呀,跳呀,读书呀,嗓子的毛细血管都是扩张的,回到家里,从冰箱里拿出冰镇的冷饮就喝,这么一喝,咽喉部的毛细血管一收缩,常常闹扁桃腺炎,所以为什么讲课的老师下课以后不要喝冰镇的水,但也不要喝烫的水。所以许多小孩子经常闹扁桃腺炎,我给这个家长谈完了这两件事以后,一个是孩子醒了别给他吃冰棍,别给他吃雪糕,别给他喝冷饮,一个是孩子放学回来了,又热又渴又累,喝热水,一定要给孩子说清楚,否则的话经常会有扁桃腺炎的发生,咽炎的发生,所以这里头冷粥和热粥都是粥,作用就是不一样,这是药食并用的第三个方子。药食并用的第四个方子,实际上不是用粥来助药力了,而是用粥来补正气了,那就是吃完十枣汤以后,要糜粥自养,十枣汤是治疗悬饮的,用完它大小便都利,把体内的水邪排出体外了,正气就受到了损伤,所以要糜粥来养中气,养胃气。《伤寒论》中药食并用的方法,给我们提供一种思路,我们在临床上,在给病人开方用药的时候,还应当注意指导病人的饮食。
       387 条,“吐利止而身痛不休者,当消息和解其外,宜桂枝汤小和之。”霍乱是以吐利为主要特征,现在吐利止了,说明里气已经调和,我刚才说过,中医所说的霍乱病就是胃肠炎,胃肠炎就叫霍乱病,有些胃肠炎通过治疗或不通过治疗,自己也能好,可是“身痛不休”,它是表邪未净,这是里和表未解的一种表现,这个时候怎么办呢,“当消息和解其外”,“消息”不是今天的这个消息,“消息”的意思是指的斟酌,这也是词义发生了变化,我们现在说消息、信息是一个含义。有什么消息吗?
       没有,这是现代汉语的话,古代汉语的消息在这里是斟酌的意思,应当斟酌和解其外,因为什么斟酌呀?因为里气刚刚恢复呀,你解表的话,即使这个表证没有汗,你也不能够用麻黄汤。即使这个表证表现了严重的身体疼痛,你也不能用麻黄汤。为什么?里气刚刚恢复,用纯辛温的,发汗力量比较强的麻黄汤,那是不行的,所以要斟酌来解表的话,“宜桂枝汤小和之”,即使用桂枝汤,剂量还不能大,这提示了对于虚症,里气刚刚恢复兼有表证的情况下,仲景在治疗的时候是特别小心翼翼,特别小心谨慎的。防止你发汗的过程中伤里气。
       这样的话在《伤寒论》中,有几个方证会有身体的疼痛呀?麻黄汤证有身体的疼痛,那是寒邪闭表,寒主凝滞,寒主痛,使肌肤的气血涩滞,筋脉拘挛。我们学的第二个治疗身痛的方证是新加汤,它是营气不足,肌肤失养,不荣则痛,失养则痛,虚则痛,那就是我们在太阳病篇所提到的,“发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两,人参三两新加汤主之”,我们简称它是新加汤证,大家还记得,那是治疗身痛的第二个方子。治疗身痛的第三个方子是我们在少阴病篇讲的附子汤证,附子汤证它是由于肾阳虚衰,肌肤骨节失温,然后导致了寒湿凝滞于肌肤骨节,因此出现了身体痛,骨节痛,治疗用附子汤,温肾阳益元气,祛寒湿以止身痛,这是我们在《伤寒论》中学到的第三个治疗身痛的方子,当然在《伤寒论》中还有三个治身痛的方子,我们的讲义没有收录,那就是治疗风湿身痛的三个方子,因为在《金匮要略》里,要重点学它,所以我们就不提它了。我们应当提的是现在桂枝汤的适应证中,也可以有身痛不休,这身痛不休,那这不是个轻度的身痛,身痛比较重,而且持续时间比较长,桂枝汤也可以治疗身疼痛,这是虚人所遗留下来的身疼痛,虚人兼表的身疼痛,用桂枝汤。
       下面的388 条,389 条,还有390 条,这都是讲的阳衰所造成的吐利。
       我们看388 条,“吐利,汗出,发热,恶寒,四肢拘急,手足厥冷者,四逆汤主之。”这不就是个少阴病吗?“吐利”是肾阳虚衰,火不暖土,“汗出”是阳不摄阴,“发热“是阴盛格阳,”恶寒“是肾阳虚衰,表阳不足,“四肢拘急”那是阳虚四肢失温,造成的寒凝,经脉拘挛,“手足厥冷”是真阳虚衰,四末失温,用四逆汤来治疗。所以这是用四逆汤来治疗这种真阳虚衰的吐利,有吐利就叫霍乱,那么为什么不把它叫做少阴病呀?就因为他一开始就有这个症状,如果是由太阳慢慢、慢慢发展到吐利的,就把它叫做少阴病,现在这一条里,起病就出现了真阳衰微,阴寒内盛的吐利,不把它叫做少阴病,而把它叫做霍乱。所以四逆汤既可以治疗少阴病,也可以治疗阳衰阴寒盛的霍乱。就是这么一个意思。
       389 条,“既吐且利,小便复利而大汗出,下利清谷,内寒外热,脉微欲绝者,四逆汤主之。”“既吐且利”,起病之初就有吐利,“小便复利而大汗出”,“复”就是反的意思。本来有吐利,小便应当量少,因为阴液都从呕吐和下利排出体外了,所以小便量多这是反常现象,这是怎么回事,这是阳不摄阴,小便多和大汗出,这都是阳不摄阴的表现,阳气不能固摄阴液,“下利清谷”是阳虚火不暖土,“内寒外热”,“内寒”是内真寒,“外热”是外假热,这是阴盛格阳,“脉微欲绝”,这也是真阳衰微的表现,用四逆汤来治疗。其实如果看这一条的描述的话,它已经出现了阴盛格阳,恐怕用通脉四逆汤更合适一些,实际上通脉四逆汤和四逆汤还是一个方子,药物组成是一样的,只不过干姜、附子量大一些罢了。
       390 条,“吐已,下断,汗出而厥,四肢拘急不解,脉微欲绝者,通脉四逆加猪胆汤主之。”“吐已下断”,霍乱病吐也不吐了,拉也不拉了,是不是病好了?但是“汗出而厥”,“汗出”是真阳衰微,阳不摄阴,“厥冷”是真阳衰微,四末失温,正因为四末失温,才出现了,“四肢拘急不解”,这个“四肢拘急不解”既有阳虚失温的问题,也有阴液被伤,四末失濡的问题,“脉微欲绝”,“脉微”是阳虚,“脉微欲绝”既有阳虚也有阴虚,这个厥也有阴虚的问题,所以他用通脉四逆加猪胆汁汤来治疗,通脉四逆是温阳的,加上猪胆汁它就有滋阴和阳的效果。它和我们在少阴病篇讲的那个白通加猪胆汁汤,用猪胆汁的意义是一样的,既可以有反佐作用,又可以引阳入阴。
       好,霍乱病篇的最后一条,391 条,“吐利,发汗,脉平,小烦者,以新虚不胜谷气故也。”霍乱吐利又有表证,用过发汗,最后脉正常了,吐利也不吐利了,表证也解除了,脉也正常了,可是有一点轻度的心烦,这是怎么回事呢?
       这是因为霍乱吐利伤了里气,造成了正气不足,因为把它叫做新虚。新得的这种虚证,病好了之后,家属说你病了这么多天,也没有好好吃饭,好好补一补吧。所以就给他吃许多好吃的东西,结果吃完了他不能消化,因为他在患病的过程中,正气受到了损伤,里气不足,新虚,所以他不能够消化这些饮食,这叫新虚不胜谷气,所以饮食停滞在胃肠,然后就出现了心中不安的心烦的症状,这就提示了病后要节饮食,节制饮食。
       霍乱病篇的最后一条,强调了病后节制饮食的这种护理方法,实际上也是“保胃气”这种治疗原则的一种体现,这样的话,霍乱病篇的内容我们就谈完了。
       我们大体回忆一下,所谓霍乱病,或者感受外来的暑邪、湿邪、寒邪,或者内伤饮食生冷不洁,或者内外合邪而造成了这种病。之所以把它叫做霍乱,起病之初就突然出现了剧烈的吐泻,因为它常常兼有表证,所以放到六经病篇之后,和伤寒病相鉴别,对于霍乱病的治疗,由于水结的用五苓散,由于中阳不足的用理中汤、理中丸,由于真阳衰微,甚至说脾肾两衰的,用四逆辈,你看涉及到四逆汤、通脉四逆汤,通脉四逆加猪胆汁汤等等,霍乱吐利好了之后表邪未去,身痛不休的,不能够用麻黄汤,而用桂枝汤,吐利止,表邪也解了,还要节饮食慎起居,吃得太多了容易消化不良,引起轻度的心烦,减少饮食就可以解决这个问题,《伤寒论》中所说的霍乱病,就是这么多,其实霍乱病,作为一个古代的常见病来说,后世有许多研究,又有许多治疗霍乱的专书、专著问世,而霍乱病的分类又有什么干霍乱、湿霍乱等等,那是后世的发展。
       《伤寒论》中只给霍乱病的治疗,作一个开头,作一个启发。
       好了,霍乱病就谈完了。我们这节课就到这里,下课。

郝万山讲伤寒论67(共70讲)-辨呕吐、辨预后、厥阴病篇小结

经典研读唯爱中医 发表了文章 • 0 个评论 • 1081 次浏览 • 2016-12-20 22:07 • 来自相关话题

第67 讲辨呕吐、辨预后、厥阴病篇小结          大家好,我们上课。        我们上一次课,讲的是厥阴病篇的一部分内容。我们厥阴病篇呢,还剩一点点,我想,我们把剩下的这一点内容讲完了之后,再把厥阴病篇作一个系统 ...查看全部
第67 讲辨呕吐、辨预后、厥阴病篇小结
 
       大家好,我们上课。
       我们上一次课,讲的是厥阴病篇的一部分内容。我们厥阴病篇呢,还剩一点点,我想,我们把剩下的这一点内容讲完了之后,再把厥阴病篇作一个系统的小结。所以我们在这里呢,就不对上次课所讲的内容作归纳作总结了。上次课的最后,我们谈到了厥阴病篇所附的“下利”的证侯和“呕吐”的证候,无论是“下利”的证候也罢,还是“呕吐”的证候也罢,都是“或寒或热,或虚或实”,都具有“两极转化”的特点,我还应当说明的是,这些证候,它有的根本就没有涉及到肝,没有涉及到心包,没有涉及到厥阴经,它不应当是厥阴病。不是厥阴病为什么附到厥阴病篇呢?这就是后世的人,或者是王叔和在整理《伤寒杂病论》的时候,他看到厥阴病篇的原文比较少,所以他就把“厥利呕哕”一篇的内容附到了“厥阴病篇”。但是我们惊奇的看到,他附到厥阴病篇的这些“厥利呕哕”的证候,同样具有“或寒或热,或虚或实”,这种两极转化的特征,因此呢,它和厥阴病的特点有相吻合的地方,所以附在厥阴病篇,也有它的一定的内在的联系。
       我们上次讲完“下利”,讲完“呕吐”,我们现在讲“哕”。请大家打开讲义,208 页,看原文380 条:“伤寒大吐大下之,极虚,复极汗者,其人外气怫[fei4]郁,复与之水,以发其汗,因得哕,所以然者,胃中寒冷故也”。
       “哕”这个字我们以前遇到过,“哕”在宋代以前得中医书籍中,它作为一个症状,指的是“呃逆、呃忒[te4]”,也就是我们今天所说的膈肌痉挛。所以你看《伤寒论》也罢,《脉经》也罢,《诸病源候论》也罢,《千金翼方》、《千金要方》也罢,《外台秘要》也罢,见得到这个“哕”,它就是指的“膈肌痉挛”,“呃逆、呃忒”,也可以把它叫做“吃逆”,实际上就是我们今天所说的膈肌痉挛。宋朝以后,这个词义发生了变化,“哕”字就变成了“干呕”,所以在现代汉语里有“干哕”这个词,“干哕”这个词就是指的“干呕”。我们《伤寒论》是汉代的著作,所以《伤寒论》中所出现的“哕”是“膈肌痉挛”,“膈肌痉挛”有胃气上逆的因素,也有肝气上逆的因素,也有膈气上逆的因素情况就比较复杂。它不仅仅是一个胃气上逆。
       我们现在所谈到的380 条是讲的一个“胃中虚寒”所造成的呃逆,因为仲景说,“所以然者,胃中寒冷故也”。这个胃中寒冷就是胃家虚寒,这个病是怎么造成的呢?从他写的这个病历来看,伤寒一个外感病,医生用了剧烈的吐法,又用了剧烈的下法,这就造成了中气的极度虚衰,所以说“极虚”。这么虚的病人,医生还要给他用强烈的汗法,“复”就是又,用了强烈的汗法。为什么用强烈的汗法呢?“其人外气怫郁”,结果发现这个人还有些脸红,身上轻度的发热,好象是表气闭郁的一种现象,所以又用了强烈的发汗的方法,那么发汗用的什么方法呢?用的“水疗” 法,“复与之水,以发其汗”,用的“水疗” 法。“火疗”我们以前介绍过,有火针,有火薰,有火熨,有火灸,它完全是治疗“沉汗痼冷”的“虚寒证”的。“水疗”我们以前没有(特别)提到过。所谓“水疗”,一个是饮水疗法,一个是用水来洗浴的方法。那么饮水疗法,我们在讲“五苓散适应证”的时候提到过,但是没有直接用“水疗”这个词,我们只是讲的饮水疗法,它治疗“胃中津液不足”的口渴,要“少少与饮之,令胃气和则愈”。因为当胃中津伤的情况下,胃的这种受纳的功能,脾的这种运化的功能都比较低下,胃中津伤,津液不足,机体的本能的生理反映,就要引水自救,这就是我们多次说过的,内有所缺必外有所求,引水自救,特别是“胃中津液不足”的时候,就想大量的喝冷水,实际上大量的喝冷水常常造成“水停中焦”。所以仲景所提倡的饮水疗法,就是“少少与饮之”,慢慢地每次给他喝少量的温水,因为它胃中津液不足的时候,胃的这种受纳、运化功能都低下啊,这是“水疗”的一种方法,使胃中津液慢慢恢复了,这种胃津被伤的口渴就得到缓解;还有一条“水疗”,就是用水来浇浴,用水来浇浴达到什么效果呢?退热的效果。
       或者用水来浇浴让他出汗,有类似于今天我们通过洗澡的方式来出汗,来退热。这也属于水疗,那么现在这个病人,用了大催吐、大泻下,正气大虚,虽然有一点表气的怫郁,那也应当本着“虚人伤寒建其中”的原则,先补里后解表。也常常有时候当里气恢复了,表邪自然解除,因为里气恢复了,营卫畅达了,正气自我祛邪,人体自我康复的机能发挥作用,常常表邪就解除了,如果还有表邪不解除的话,那你再解表不迟。
       现在一个“里气极虚”的证候,你就用水浇浴的方法来洗澡,这就更会伤里气,所以仲景说了“中焦虚寒,虚气上逆”,就出现了呃逆不止。
       那么这个证候我们用什么方子来治疗?“中焦虚寒,虚气上逆”出现的是“呃逆”,我们抓病机,想一想我们学过的方子,哪个可以治疗“胃家虚寒”?吴茱萸汤?对了。
       吴茱萸汤,我们学过的三条原文中,阳明病篇的是“食谷欲呕,属阳明”,那是“胃家虚寒,受纳无权”;在少阴病篇所学的“少阴病,吐利,手足逆冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之”那是一个“胃寒气逆,剧烈呕吐”,结果造成阴阳气一时的不能相顺接于手足,出现了“手脚发凉,剧烈呕吐,升降逆乱”,病人痛苦难耐,所以出现了“烦躁欲死”,这些症状非常类似于少阴的“阳衰阴盛证”,它叫少阴病,应当说它不是少阴病,而是少阴病的类似证,用吴茱萸汤“温胃散寒,降逆止呕”;而在厥阴病篇,它治疗“干呕,吐涎沫,吴茱萸汤主之”,那是一个“肝寒犯胃”,又有“肝胃两寒,饮邪不化”,又有“肝胃两寒,浊阴上逆巅顶”,也用吴茱萸汤“暖肝胃,降浊阴”。
       这三条方证都以“呕吐”为主,它们的病机是“胃家虚寒”。我们讲的它的主证,380 条,它的主证是“呃逆不止”,对于一个“呃逆”的证候,我们也应当辨证。在太阳病篇曾经提到过旋复代赭汤,它所治疗的不是呃逆,在《伤寒论》中它所治疗的不是呃逆,而是“噫[ai4]气”。
       这个证候是“胃虚痰浊中阻”,痰浊中阻,用旋复代赭汤“化痰,镇逆,补中”,来治疗噫气不除。可是我们说,旋复代赭汤这张方子,在现代临床上又常常用于“胃虚痰阻”的“呃逆不止”,还记得吧?那是旋复代赭汤在临床上扩大应用范围,可以治疗呃逆不止。这个呃逆,只要是“胃虚而痰浊中阻,胃气和膈气上逆”的,我们就可以用旋复代赭汤来治疗。
       而治呃逆不止的时候,代赭石要适当的重用。我们现在遇到的一个呃逆,为什么不用旋复代赭汤呢?因为它的病机不是“胃虚痰阻”,而是“胃家虚寒,无力以降”,没有力量降,所以虚气上逆,导致的一个“呃逆不止”,导致的一个“膈气上逆”。那么既然抓病机,它是属于“胃家虚寒,虚气上逆”的话,那我们用吴茱萸汤“暖胃降逆”,完全是可以的,尽管吴茱萸汤的适应证在《伤寒论》的有三条讲的都不是呃逆,而讲的是呕吐,抓病机我们就可以用它来治疗胃家虚寒的呃逆不止。好,这一条,380条,我们就作这么多的讲解。
       下面看381 条,“伤寒,哕而腹满,视其前后,知何部不利,利之则愈。”“伤寒”是泛指一个外感病,“哕而腹满,视其前后,知何部不利,利之即愈”。这是一个实证造成的呃逆。那么实证呢,常常是“有形邪气”的阻滞使“膈气不降,膈气上逆”而出现了呃逆。有形邪气阻滞于腹部,那么这个邪气是属于水湿类的邪气呢?还是属于燥热类的邪气?水湿类的邪气阻滞气机可以有腹满,燥热类的有形邪气阻滞气机,也可以有腹满,怎么鉴别是水湿还是燥热?那就看看大小便。所以叫“视其前后”,看看他的小便和大便,“知何部不利,利之即愈”。如果是小便不利的,那就是水邪阻滞,水湿留滞,腹部气机不畅就出现了腹满,然后膈气不能降而膈气上逆,就出现了呃逆不止,这个时候就用利尿的方法。利尿用什么方子,在通常情况下,没有明显的寒,没有明显的热,我们就用五苓散,如果有明显的寒的,大家想一想用哪个方子合适呀?真武汤,它有利尿的作用,它也有温阳散寒的作用,如果明显有热的,大家都知道了按照这个思路,那就可以用猪苓汤,所以五苓散、真武汤、猪苓汤又可以治疗“水邪阻滞,水结”所造成的膈气上逆的“呃逆”;如果大便干结,大便不通,病人又有腹胀满,又有呃逆不止,这显然是燥实内结,虚实的实,是燥实内结,那么燥实内结我们选什么方子为好哪?小承气汤,因为它没有全身的那么多的毒热症状,就是一个肚子胀,我们选小承气汤通便,调畅腹部气机,膈气可以降了,呃逆就可以停止了。我们在阳明病篇的末尾,谈到了“实则谵语,虚则郑声”,谈到过吧,可是在阳明病篇,“实则谵语,虚则郑声”下面,又有一条谈到了“阳虚,心神失充,心神失养”也可以有谵语,所以谵语有实证、有虚证,但是我们在讲郑声的时候,说“ 郑声也,重语也”,那是“正气虚衰,精神失养”所造成的,所以郑声的临床表现,是语言反复重复一句话,而且声低息微,所以郑声只有虚证而没有实证,我们现在讲到了呃逆,膈肌痉挛,在前几天所讲到的膈肌痉挛多是虚证,而在这里讲到的膈肌痉挛也有实证,就实证来说,有水的也有火的,有水结的也有火结的,这个燥实内结实际上是火结,所以就呃逆这个证候来说,也体现了“或寒或热,或虚或实”,这种“两极转化”的特征。好,关于厥阴病篇所附的厥、利、呕、哕的证候,我们就谈完了。
       其实厥阴病的预后这一点内容,应当说我们学校上课的时候,都是给大家自学的,我们在这里呢,和大家一起来把原文看一看,都是非常好理解的,先看329 条,“厥阴病,渴欲饮水者,少少与之愈”,厥阴病渴欲饮水,我们在厥阴病的提纲那一条里曾经遇到过,说:“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔”,那个“消渴”是大渴,饮水而不能解渴,消耗了大量的水仍然不能解渴,所以它和后世所说的消渴病概念不是一回事,《伤寒论》中的消渴,只是一个“渴而能饮”,消耗了大量的水,而“口渴不解”的一个临床症状,现在渴欲饮水而不是消渴,脱水不严重,而且并没有“心中疼热,饥而不欲食,气上撞心”,这一些阳热症状。所以这个渴欲饮水它应当是在一个寒盛伤阳证的基础上,寒邪伤厥阴阳气这个证候的基础上,出现了邪退阳复,寒邪退了,阳气恢复了,所以阳气通达,阳气恢复以后,机体就需要水液的滋润,这样的一个气化恢复正常的现象,他想喝水,同样的道理,和我们在太阳病篇讲的那个阳明胃中津液不足的时候,引水自救,在引水自救的情况下,我们所用的饮水疗法是“少少与饮之”,是一样的。所以329 条,对于一个厥阴阴寒退却,阳气恢复,他叫水了,阳气通达,他叫水了,这个时候你给他慢慢的喝少量的温水,以恢复体内的阴液,这也属于饮水疗法。
       360 条和361 条两条应当合起来读,“下利,有微热而渴,脉弱者,今自愈”,对于这个“脉弱”我们怎么理解,只能借着361 条来理解,“下利脉数,有微热汗出,今自愈,设复紧为未解”,由此知道,这个“下利”开始的阶段,它所伴有的脉象不是脉微弱而是“脉紧”。“脉紧”提示了寒邪盛,因此这是个“寒盛伤阳”的证候。
       所以360 条的这个“下利”,应当是阳气恢复以后,祛除寒湿浊邪外排的一种表现,这在少阴病篇,这在太阴病篇都遇到过这种情况。你看太阴病篇的那个“伤寒,脉浮而缓,手足自温者,系在太阴,太阴者身当发黄,若小便自利者,不能发黄,至七八日,虽暴烦下利日十余行,必自止,以脾家实,腐秽当去故也“,所以那个“下利”呢,它不是太阴脾虚寒的下利,而是脾阳、脾气恢复以后,祛除体内的湿浊、秽浊邪气的一种表现;在少阴病篇,有“少阴病,八九日”,随后出现了这种下利,那也是少阴病的一个祛除寒湿浊邪的给邪气出路的一种自愈的表现,所以我们360 条、361 条的“下利”,都应当这样来理解,它不是个虚寒下利。所以下利有“微热而渴”,这个“微热”显然它不是阴盛格阳,而是阳气恢复。阳气恢复,阳气通达以后,它就需要补充人体的津液,它就会有轻度的口渴,那么这个“脉弱”,是动态观察它的脉象,脉由紧而转弱,这不正好提示了邪气退吗?这是动态观察脉象的变化,“紧主寒邪盛”,由“紧”转“弱”提示了寒邪退,这就是《皇帝内经》所说的“大则病进,小则平”,因此360 条说,“今自愈”,就是将要好了。
       361 条,“下利”我们刚才说了,这不是“真阳衰微,火不暖土”的下利,更不是“肝寒内迫胃肠”的下利,而是阳气恢复以后,祛除体内寒湿浊邪的表现,这个“脉数”是阳气恢复,脉由“紧”变“数”是阳气的恢复,有“微热”也是阳复,有“汗出”是营卫通达,它既不是阳不摄阴,又不是里热逼迫津液外越,而是阳气通达,“身濈[ji2]然汗出而解”,所以“今自愈”.我们这三条谈的都是放到厥阴病篇的“阳复寒退”的自愈证,所以在自愈的过程中,有阳气恢复的征兆,或者有口渴,或者有微热,或者有脉数,在一个阴寒证候中见到这些征兆,而这些征兆是慢慢慢慢出现的,这都是好的兆头,这就是阴病见阳证的,或者是阴病见阳脉,“阴病见阳脉者生,阴病见阳证者生”。
       下面几条原文讲的是预后不良的证候,(校对者补充343 条:“伤寒六七日,脉微,手足厥冷,烦躁,灸厥阴,厥不还者,死。”)
       “伤寒六七日,脉微”,这是真阳衰微,“手足逆冷”,手足厥冷,这是阳衰四末失温,“烦躁”,严格的说,应该是燥烦,肢体躁动不宁,这是我们多次说过的真阳衰微,弱阳勉强和阴寒相争,争而不胜的时候,在临床症状上表现了一种肢体躁动不宁而不自知的一种表现。它和那个热胜,热扰心神的烦躁不同,那种烦躁是自己心里烦才躁动。就象有时候,我们老师讲课讲得不好的时候,学生心里听着烦,烦他就不安宁,不安宁一会儿看看书本,一会看看有什么吃得东西,我不是说我们这个班的同学,我是说我们中医药大学经常有这种情况,所以因为他烦他才动,而我们现在看到的这种真阳衰微的证候,你问他要干什么,他心里已经没有那个能力来感觉了,他就是肢体躁动不宁,再严重的,正不胜邪,出现了“撮空理线、循衣摸床”,那常常是极其危重的一种表现。
       那么343 条这样一个证候,仲景用的什么方法来治疗呢,“灸厥阴”,因为这条是在厥阴病篇,所以灸厥阴经的穴位。我们临床如果用灸法的话,少阴、厥阴都应当灸,因为少阴是人体阴阳之根本,真阳衰微的证候,特别是发展到厥阴病的时候,还一定伴有心肾真阳的虚衰,所以临床我们可以灸厥阴,灸少阴。至于灸哪一个穴位,那我们根据临床常用的末段的穴位,有的人主张灸章门,其实章门这个穴不好灸,正在两肋,古人又用的是瘢痕灸,所以我们还是灸末端的穴位效果较好。植物的生长有顶端优势,我们人在针灸治疗上有末端优势,实际上末端穴位的疗效比靠中心的穴位的疗效要好多了,为什么是这个样子?主要是末端神经末梢丰富,机体反映敏感,所以经络所接受的这个信息也强烈,因此无论是针或灸,我们多采取针刺肘膝以下的穴位,疗效相对来说要好。
       344 条,“伤寒发热,下利厥逆,燥不得卧者,死”。
       一个外感病有发热,那么这个发热是热证呢?还是寒证?还是阳气恢复啊?三种情况,热证可以有发热,寒证的阴盛格阳可以有发热,寒证的阳气逐渐逐渐恢复也可以有发热,就看它伴随的什么症状,这个发热伴随的却是“下利厥逆”,而“燥不得卧”,肢体躁动不宁,这是“真阳衰微,阴盛格阳”的表现,甚至“虚阳外亡”的特征,所以这个预后不好,这实际上就是我们厥阴病篇开头所讲的“脏厥”,内脏真阳虚衰,燥不得卧寐,手足发冷,皮肤发凉。
       345 条,“伤寒发热,下利至甚,厥不止者,死。”一个外感病的发热,它伴随着特别严重的下利,又伴随着厥逆不回,厥逆不止,这显然是“阴盛格阳”,这样的“下利至甚”就会伤阴,就会导致阴竭,阴脱,阴竭,这样的“厥不止”提示了阳绝,所以我们讲义上的提要说,是“阴竭阳绝”的危证,当然预后不良。
       下面看346 条,“伤寒六七日不利,便发热而利,其人汗出不止者,死,有阴无阳故也。”一个外感病发展到六七天的时候,病情突然发生了新的变化,发热伴随着下利,那么这个有可能是阳气的恢复,祛除湿浊邪气,也有可能是阳气的衰退,那就要看看其它症状。“其人汗出不止”,这是个阳不摄阴,真阳外亡的表现。因此推测,前面的发热是“阳气外亡,阴盛格阳”,这个“下利”是个“寒湿下注”,所以“有阴无阳故也”,就是有阴寒邪气,阴寒邪气重而没有阳气了。一个纯阴无阳的人,那就不是阳世间的人,那就应当是阴世间的人,阴世间的人不就是死人吗,所以他的预后不良。
       362 条,“下利,手足厥冷,无脉者,灸之。不温,若脉不还,反微喘者,死;少阴负趺阳者为顺也。”在下利的过程中伴有手足厥冷,又伴有没有脉,那这可能是阴阳两伤所造成的,特别是下利以后,阴液大伤,一直脉搏摸不到,这都是可能的。这样一个证候,存在阴阳两伤,“不温”,什么叫不温呀?是指的手足不温,因为前面写的“手足厥冷”嘛,这个不温就是手足不温,这样一个手足厥冷没有脉的病人,用过灸法以后,如果手脚还不转暖,如果脉还不能够出现,反而出现了“微喘”,这是“肾气虚于下,肺气脱于上”的表现,预后不好。
       下面讲了另外一个问题,“少阴负趺阳者,为顺也”,一个虚寒下利的证候,要判断它的预后的话,要特别注意它的中气是不是已经消亡。
       少阴脉是指的太溪脉,也就是足跟动脉,我们能摸得到的,在太溪穴那个地方,是足少阴肾经所过的部位,它是候少阴正气的强弱的。趺阳脉就是足背动脉,我们在足背摸到的那个动脉的搏动点,相当于足阳明胃经冲阳穴的部位,它是候脾胃之气的盛衰的,对于一个下利,阴阳两伤的病人,他还有没有生机,我们就看看当时这个寸、关、尺三部脉摸不到的时候,我们要判断他有没有生机,重点是看胃气。后世特别强调,“有胃气则生,无胃气则死”,我们在诊断的时候就特别强调这一点。尽管其它脏器的正气已经虚衰了,只要胃气不衰,后天化源没有枯竭,这个人还有一线希望,所以在362 条,寸、关、尺三部脉摸不到的时候,他强调了趺阳脉,对判断这个人的生死预后的重要性,所谓“少阴负趺阳者”,就是说,太溪脉不如趺阳脉强,也就是说,趺阳脉有力量,而太溪脉没有力量,趺阳脉大于太溪脉。那就提示了胃气没有衰,胃气尚存,留得胃气在,就留得一线生机,这也体现了张仲景保胃气的思想。
       368 条,“下利后脉绝,手足厥冷,晬[zui4, 一昼夜]时脉还,手足温者生,脉不还者死。”这里所说的“晬时”和我们前面所说的“周时”的含义是一样的‘晬时就是周时,就是对头儿24 小时。这个晬字的本义是指小儿周岁,小孩满一周了,那叫晬日,我们在这里不是用的“晬日”这个词,而是用的晬时,就是指的对头儿12 时辰,或者对头儿24 小时。下利以后摸不到脉,这既是阳脱,也是阴伤,阳脱阴伤,手足当然会厥冷,他的预后怎么样?你在积极治疗的过程中,助阳滋阴,积极治疗的过程中,观察他24 小时,24 小时以后,脉渐渐的恢复了,这是真阴已经恢复的表现,手足温,这是阳气已经恢复了,阴阳二气逐渐恢复,那这个病人还可以好。
       “脉不还者死”,观察24 小时,仍然是没有脉,那这个预后就很差了。
       下面我们看369 条,“伤寒,下利,日十余行,脉反实者,死。”这样一个虚寒下利,胃气应当比较虚衰,结果脉反而摸上去是沉实有力,弹指有力,那这提示了邪气盛,或者是真脏脉见,应当说在这里主要是真脏脉出现了一种表现,它没有那种柔和的现象,仲景说这种情况预后不良。
       最后还有厥阴虚寒下利转归的辨别,这样一个小小的问题,看363条,“下利,寸脉反浮数,尺中自涩者,必清脓血。”这是一个阳复太过的表现,寸脉浮数是阳热上扰,阳复太过。“尺中自涩,”这是阴血被伤,所以这种下利,它不是个虚寒的下利,是阳复太过以后,阳热下伤阴络的下利,要是虚寒下利的话,它不应当是“寸脉浮数,尺脉自涩”,既然是一个阳复太过以后热邪下注的下利,因此“必清脓血”,清脓血就是便脓血,进一步发展,它会导致便脓血的,那么出现便脓血了,我们就可以用白头翁汤来治疗。
       365 条,“下利,脉沉弦者,下重也;脉大者,为未止;脉微弱数者,为欲自止,虽发热,不死。”沉主病在里,弦主气郁,这一条放在厥阴病篇,肝气郁。病在里,肝气郁,气机不畅,肝气郁结之后,可以导致五脏六腑的气机失畅,那么导致大肠气机不畅的话,就会出现下重,所以下重有的是湿邪阻滞,有的就是气机不畅,实际上湿邪阻滞出现下重,本身也是湿邪重浊粘滞,最容易阻滞气机所造成的,所以为什么治疗里急后重的时候,都要加一个有行气作用的木香呢。这样一个证候怎么判断它的预后呢,“脉大者,为未止”,这就是“大则病进”,“大则邪至”,“脉微弱数者”,脉微弱是邪退了,脉数是阳气的恢复,阳气恢复了,而邪气也退了,这个病就要好,“虽发热不死”,虽然它有一点发热,这是阳气恢复的发热呀,而不是“阴盛格阳,虚阳外越”的发热,所以虽然见到这种发热的话,因为它是阳气恢复的发热,不会有亡阳的死证。
       这样的话,我们把厥阴病篇的内容就都谈完了。厥阴病篇一共56 条,你要看《伤寒论》原书的文字的话,真是错综复杂,变化多端,后世医家对厥阴病实质的争议,到现在也没有终止,所以我在给本科班做教学的时候,关于后世医家对厥阴病篇的研究的这个争议呢,我们没有更多的时间来做介绍,如果大家以后专门研究《伤寒论》的话,你可以去看这些后世的研究者的一些说法。
       我们现在把厥阴病篇的一些大概情况,再做一个回忆,再做一个总结。我们说厥阴病的预后的好坏,主要和邪气的来路,和全身的状况有关,厥阴应当有寒证,因为它叫厥阴嘛,就有阴寒证,当外来的寒邪侵犯了厥阴之经,这个经是指的浅表,而厥阴肝脏又有血虚的时候,我们把它叫做血虚经寒,它的临床表现可以出现手足厥寒,脉细欲绝,这就用当归四逆汤就可以了,所以后世医家,有人把当归四逆汤证叫做厥阴的经证,我首先强调这个经是广义的,是指的邪伤比较浅,而不是专指厥阴的经脉。寒伤厥阴之脏,肝寒就容易犯胃,那么厥阴脏寒,或者说肝胃两寒,它的临床表现就是,“干呕,吐涎沫,头痛者”,用吴茱萸汤来治疗,这是厥阴寒证的第二个证候,在临床上也常常有经脏两寒的,既然经寒用当归四逆,脏寒用吴茱萸汤,所以经脏两寒的,我们就把这两个方子合起来,这就是临床根据证候,有是证用是方,灵活用方的具体体现,那就是当归四逆加吴茱萸生姜汤,治疗经脏两寒,经脏同温,这是厥阴寒证,这个寒证是由外来的邪气直接侵犯厥阴之经,直接侵犯厥阴之脏而来的,因为它不是在心肾真阳虚衰的基础上发展而来的,心肾真阳没有泯灭,所以这个证候预后比较好。如果厥阴病是由少阴传来的,在心肾真阳虚衰的基础上,又导致了厥阴肝和心包的阳气的衰竭,那么五脏六腑的真阳都衰竭了,《伤寒论》中把它叫脏厥,不仅见到手足厥冷,也有皮肤发凉,还有阳不胜阴,正不胜邪的“其人躁无暂安时”,《伤寒论》把它叫做脏厥,没有提出具体的治法,后世医家虽然提到了用大剂的通脉四逆汤来治疗,那从我们今天的角度来看,对这样一个全身功能衰竭的证候,那是相当危重的,治疗不及时,就会导致死亡,所以传经之邪倒是最重的。另外一种情况,外来的寒邪郁遏厥阴的相火,我们在少阴病篇曾提到,少阴病的寒化证有两种情况,一种是以真阳衰微为主的,这个证候预后不好,一种是寒盛伤阳为主的,出现那个脉阴阳俱紧,又有咽痛,又有吐利的,那个病的预后好,等阳气恢复之后,寒邪退却了,预后倒是不错的,而厥阴病,我刚才所说的外寒郁遏厥阴相火,这属于寒盛伤阳,相火被郁,郁极乃发,阳气恢复,阳气恢复,它本身就有驱除阴寒邪气外出的这种机能,当阳复阴退的时候,重新出现了阴阳自和,那这个厥阴病可以自愈,可是人体的许多机能活动,都是具有惯性的,惯性这个词,在《伤寒论》注家里也没有用过,我在这里用,那么常常阳气沿着恢复的这个路子,就出现了阳复太过的这种倾向,阳复太过,阳有余就是热,所以厥阴病阳复太过以后,造成的热症,有4 种临床表现,一种是阳热上伤阳络,出现了汗出,咽中痛而喉痹,一种是阳热下伤阴络,出现便脓血,一种是阳热泛溢肌肤,出现了身发痈脓,一种是阳复太过以后,它可以表现了热不退,热不止,热不罢,这是厥阴的热证。阳气时进时退,这就出现了厥热的进退证,厥热进退证我们在前两次的课中已经都提到了,我们在这里不再做小结了,张仲景以发热的天数的多少,和厥冷下利天数的多少进行对比,发热天数多,是阳气进,发冷和下利天数多,是阳气退,以此来判断这个病的预后如何,这叫厥热胜复证,也叫厥热进退证,这个证候,临床我们今天没有见到,到底是怎么回事,还有待于进一步深入研究。如果阳气局部的恢复是太过的,而阴寒没有完全退却,这就出现了厥阴的寒热错杂证,对寒热错杂证来说,我们讲了上热下寒蛔虫中阻的蛔厥证,上热下寒、寒热错杂的那个提纲证,这都是上热下寒,那么大家说了,我们那个蛔厥证不就是时烦时止,得食而烦,须臾复止吗?什么地方表现了上热下寒的临床特征呀,因为他有吐蛔史,吐蛔本身就提示了这个病人的体内已经发生了失调,已经发生了上热下寒,蛔虫不安其处,才上逆出现了吐蛔,所以吐蛔这个特征,就是上热下寒的一个表现,这个问题我在讲蛔厥证的时候已经提到过了,提纲证我说今天我们在胆道蛔虫症中曾经见到过,所以厥阴病提纲证所说的,“消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔”,这个证候也是由于上热下寒之后,蛔虫才上扰的,这两个证候治疗都用乌梅汤。在厥阴病篇所附的上热下寒证,还有一个干姜黄芩黄连人参汤证,那是一个胃热脾寒,上面有食入口即吐,下面有虚寒的下利,治疗用黄芩黄连干姜人参汤,清上温下。在厥阴病篇,附入了厥、利、呕、哕的证候,厥证我们上次课做过小结,“阴阳气不相顺接便为厥,凡厥者,手足逆冷是也”,可以看成厥证的提纲,其中热厥,其中的寒厥,其中的蛔厥,其中的血虚寒厥,其中的痰阻胸阳致厥,水阻胃阳致厥,我们把以前讲过的气郁作厥,这七个厥都是我们应当掌握的,掌握它的临床表现,掌握导致厥冷的基本病机,掌握治法和用方。
       至于呕、哕、下、利的证候,它们有寒有热,有虚有实,治疗的时候,观其脉证,知犯何逆,随证治之。
       这样的话,厥阴病篇56 条,仔细想起来,还是有条理的。尽管它错综复杂,但体现了两极转化,错综复杂的特点。本来六经病到最后,就应当阴极而阳生,由阴而转阳,在阴极而阳生,由阴而转阳的过程中,当然就会出现各种错综复杂的情况,所以这正是厥阴病的特点。
       好,六经病证的最后一经病是厥阴病,我们到此就谈完了,下课。

郝万山讲伤寒论66(共70讲)-辨下利、辨呕吐

经典研读唯爱中医 发表了文章 • 0 个评论 • 1341 次浏览 • 2016-12-20 22:06 • 来自相关话题

第66 讲辨下利、辨呕吐          同学们好,我们上课。        我们上次课重点讲的是“厥阴病篇”的厥证。        厥作为一个症状来讲,指的是手足厥冷。那么导致手足厥冷的,可以是多种原因,但在 ...查看全部
第66 讲辨下利、辨呕吐
 
       同学们好,我们上课。
       我们上次课重点讲的是“厥阴病篇”的厥证。
       厥作为一个症状来讲,指的是手足厥冷。那么导致手足厥冷的,可以是多种原因,但在《伤寒论》中,它说“凡厥者,阴阳气不相顺接,便为厥”来概括所有厥证的病机。那么所谓阴阳气不顺接,是指的人体的阴精、阳气,不管是由于什么原因而不能够营养四肢末梢,这就叫阴阳气不相顺接。或者是阴津阳气的不足,或者是病理产物的阻滞,或者是气机的郁遏,使阴精、阴血或者阳气不能外达于四末,这就叫阴阳气不顺相接,这就是造成手足厥冷的基本病机。
       在《伤寒论》中我们学过的厥证,主要有热厥、寒厥。热厥是热邪内闭,使阳气内郁而不能外达造成的手足厥冷,它以先热后厥,见厥而热不退,厥深者热亦深,厥微者热亦微为特点。对热厥的治疗,里热未成实的,我们用清法,里热已成实的,我们用下法。清法用白虎汤,下法《伤寒论》没有提供方子,我们主张用大柴胡汤。
       寒厥实际上是少阴病,是少阴真阳衰微,四末失温,我们可以用四逆汤、通脉四逆汤等等,白通汤也是治疗寒厥的。血虚寒厥是指的肝血不足,复受外寒,“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之”,治疗用当归四逆汤,养血通经散寒。
       水阻胃阳致厥,是胃虚水停中焦,水邪阻遏中阳所造成的厥冷,治疗用茯苓甘草汤,温胃化饮消水。
       痰阻胸阳致厥,是有形痰浊阻遏胸中阳气,使阳气不能外达,治疗用瓜蒂散涌吐痰实。
       气郁作厥,见于少阴病篇,那是少阴阳气内郁而不能外达,治疗用四逆散,疏肝解郁,疏达郁阳。
       除此之外,我们也提到了脏厥和蛔厥。脏厥证是五脏六腑的真阳相火衰竭,不仅手足厥冷,而且全身皮肤都凉,其人躁无暂安时,出现了一派阳衰阴盛,真阳亡绝,正不胜邪的表现,愈后不良。
       至于蛔厥,是上热下寒,蛔虫中阻,阴阳气不相顺接,它的临床表现以时烦时止,得食而烦,须臾复止(为特征)。在烦的时候可能会见到手足厥冷,治疗用乌梅丸或者乌梅汤。
       这是《伤寒论》中以厥阴篇为主,涉及到少阴病篇,谈到的厥证的治疗,这些厥证在临床上都可能见的到,要把这些厥证的证治的内容,能够掌握。
       我们说厥阴篇附入了厥利呕哕(yǔe)这么多内容,(其中)厥证我们讲完了,下面我们看下利。
       请大家打开讲义的204 页,看原文的358 条,“伤寒四五日,腹中痛,若转气下趣少腹者,此欲自利也”。这个趣味的趣同趋,趋势的趋,其实这就是下利的先兆。我们讲义上的提要说,欲作自利的先兆,不如把这个欲作去掉,就是自利的先兆,其实这就是描述要拉肚子之前的一个自我感觉。一感到肚子痛,同时感到肚子咕噜咕噜响有气往下走,那可不得赶快上卫生间吗,就这么简单的一个条文。虚寒下利也是这样,其实是湿热下注的下利也是这样。肚子一痛,咕噜咕噜气往下走,湿热下注的下利它也是这样,就是所有的下利的先兆表现,都有气下趋少腹。这一条简单了解就可以了。
       下面看371 条和373 条,厥阴湿热下利。“热利下重者,白头翁汤主之”,“下利欲饮水者,以有热故也,白头翁汤主之。”这两条原文提到了白头翁汤。其实白头翁汤的适应证,放到了厥阴病篇来讨论,注家一般认为,这是一个肝经湿热下迫大肠,那么既然有湿热下迫大肠,所以它的特点就是里急后重、大便脓血、腹中疼痛、渴欲饮水这4 个症状。其中里急后重是典型的湿热下注的表现。
       这个症状我们前面已经说过几次。火性急,暴注下迫,所以有里急。
       一有便意,他就控制不住,这叫里急。由于它是湿热下迫大肠,湿为阴邪,重浊粘滞,所以它又下重难通,困难的难,更何况湿邪容易壅遏气机,气机不畅也是造成下重的一个原因,为什么后世治湿热下利,加上木香这些行气的药呢,所以湿邪本身重浊粘滞造成了下重。湿邪壅滞气机,气机不畅也是下重的原因。“有一分里急就有一分热,有一分下重就有一分湿”,这是后世医家的认识。湿热腐破血络,为什么有大便脓血啊,湿热腐破血络,所以他有大便脓血。湿热凝滞气机,所以他可以有腹中疼痛。
       《伤寒论》371 条、373 条都没有提到腹中疼痛这个症状,但实际上湿热下利都有腹痛,这是湿热凝滞气机所造成的。还有个症状,就是欲饮水。我在这里为了把它变成4 个字,写了渴欲饮水,《伤寒论》的原文上是“欲饮水”。这个欲饮水的病机,一个是因为湿热互结,津液不化,再一个因为有热,热盛伤津,所以他有口渴。
       这样的话,三阴都有下利,我们不妨回顾一下,三阴下利它们的特点和区别。
       大便稀溏,自利不渴的属太阴,你看它大便的性状是大便稀溏,它伴随的症状是不渴,我们是用大便的性状和渴与不渴来区别三阴下利。
       大便稀溏,自利不渴的属太阴,治疗用理中汤、附子理中汤、四逆汤一类的方子。
       下利清谷,自利而渴的,大便的性状是下利清谷,伴随的渴和不渴的问题是自利而渴。下利清谷,自利而渴的属少阴,治疗用四逆汤,补命火、补肾阳来暖脾土。
       厥阴下利的特点,是里急后重大便脓血,他大便的性状是脓血便,是里急后重便脓血,渴欲饮水,这个渴欲饮水,和少阴病的自利而渴相比较,这个口渴就会严重得多,不象少阴病的口渴,是喜热饮,不多饮,那毕竟是阳虚,气化失司,津液不生嘛,津液不化,湿热下注的下利渴欲饮水,甚至可以喜冷饮,它有热。
       肝经湿热下迫大肠的这个下利,注家之所以强调,这是肝经湿热下迫大肠,是因为这两条放在了厥阴病篇来讨论,实际上这两条,我们在临床上所见的它就是个大肠湿热,不一定涉及到肝。所以当我们临床上遇到急性细菌性痢疾,或者急慢性的阿米巴性痢疾,有里急后重、大便脓血,你就直接可以用白头翁汤来清利大肠的湿热,不一定要和肝经来联系。这是我们临床上用白头翁汤的时候,只要是大肠湿热,大便脓血,有里急后重的你就可以用,它是急慢性的细菌性痢疾也罢,它是阿米巴性痢疾也罢,它还是溃疡性结肠炎也罢,只要有里急后重、大便脓血、腹中疼痛、渴欲饮水这4 个主证,你就可以用它。临床用的时候可以口服,把汤药做成煎剂来口服,也可以做成煎剂过滤以后,温度合适的时候来灌肠。你比方有的人不愿意口服,或者一些特殊的小孩,他硬是拒绝吃药,那你把他按在那儿灌肠,也是一种方法。或者病情比较重,上面口服,下面灌肠,都有很好的疗效。
       白头翁汤是治疗湿热下利的一张名方。它由4 个药所组成,白头翁是治疗湿热下利的要药,重要的要。下面的黄连、黄柏,清热燥湿,也是治疗热利的重要的药。秦皮苦寒入肝,有清湿热、凉血的功效。秦皮略有一点涩性。
       我在临床用这个方子治疗湿热下利的时候,常常要加马齿苋(xiàn )。这个马齿苋也罢,还有我以前上课提到的蒲公英也罢,清热解毒、清热利湿,它不伤胃。这个马齿苋我们可以让病人采了新鲜的,开水焯完了,伴上坐作料当菜吃。治疗慢性痢疾,光有马齿苋一味就有很好的效果。
       有外地的一位县委书记,每年到了夏季,他这个慢性痢疾就复发,反反复复有五六年的历史。后来他来北京说,你看能不能给我弄个东西,让我很方便的长期的吃一段,让那痢疾不要再发。我说很简单,到了春天、夏天的时候,你就发动一些人去给你采马齿苋,放在背阴通风的地方阴干了,你把它做成粗粉。这个东西很难打成细粉,因为它纤维素比较多。做成粗粉以后,你到了秋天、冬天,从秋天开始吃,就吃这个粉子,一次用上3-5 克,一直吃到第二年夏天看怎么样。这么吃了半年多以后,痢疾从此不再发作。这个马齿苋是一个治疗痢疾的很好的药。我在用白头翁汤治疗痢疾的时候,总要加马齿苋。药房的马齿苋是干的了,我们最少用30 克。如果是急性痢疾的话,可以用到50 克。
       我们综合查了一下,关于白头翁汤临床应用的文献,我们发现一个什么问题呢,有人用白头翁汤来治疗目赤肿痛。你说目赤肿痛和湿热下利那差到哪去了?治疗眼睛的病,有人用他来治疗颈淋巴结核或者颈淋巴结炎,有的用它来治疗急性乳腺炎,有人用它治疗肋软骨炎,还有人用它治疗带状疱疹,也有人用它治疗肝炎,还有人用它治疗泌尿系感染、急性盆腔炎、急性前列腺炎。这是对白头翁汤临床的扩大应用。
       这些证侯没有一个是里急后重、便脓血的。它是通过什么途径、什么思路可以用于这些证侯呢?这就是肝经或者肝脏的问题。这些部位都是肝经所过,肝经连目系,肝经过颈部,肝经布胸肋,肝经抵少腹络阴器。这些病证,你只要辨证属于肝经湿热的,都可以用白头翁汤来治疗。
       这又是抓病机,扩大经方应用范围的这个思路的临床应用。
       当然治疗这些病证的时候,你比方说目赤肿痛,急性结膜炎,那你要适当的加上一些治疗眼科的专药。急性颈淋巴结炎,你也要适当的加上一些软坚散结的药,要适当的加减。所以这个思路是我们临床常用的扩大古方临床使用范围的一种临床思路和方法,是非常值得我们学习的。
       下面看374 条,“下利谵语者,有燥屎也,宜小承气汤”。这个下利是燥热下迫所造成的,燥热阻结可以有不大便,燥热下迫可以有下利。
       就是燥热内盛,逼迫肠液大量的分泌,这就出现了下利。燥热下迫所造成的。既然是有燥屎,那就用小承气汤来泻下,来通便。
       我们题库里有一道题是说,下述哪个方子可以治下利。作为一个K型题,我们列了小承气汤,有的同学呢就没有算小承气汤的,可以治疗下利。他说小承气是通便的,怎么能治疗下利呢?实际上小承气汤治疗下利是指的燥热逼迫肠液下泄的这种下利。谵语是阳明燥热内盛,阳明燥热循经上扰心神,使心主言的功能失常所造成的,这个我们在阳明病篇已经讲了很多了。也就是小承气汤的适应证,也可以有下利。
       关于湿热利和热利我们就谈完了。
       下面的虚寒利实际上就是少阴阳虚,火不暖土,腐熟无权的那种下利清谷。这个366 条,你看中间的“身有微热,下利清谷”,这个下利清谷,就是火不暖土造成的。而这个病人有点阴盛格阳,阴盛戴阳的表现。
       这一条大家自己看看就可以了。
       370 条,“下利清谷,里寒外热,汗出而厥着,通脉四逆汤主之”。
       这也是个阴盛格阳证。这个下利显然也是一个火不暖土的下利。
       翻过来372 条,“下利,腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表,温里宣四逆汤,攻表宜桂枝汤。”这是一个里虚寒的下利,又兼有太阳表证。表证的特点是身疼痛。我们本着虚人伤寒建其中的原则,应当先补里,后解表,这是很重要的。这一条一看大家就都明白了。
       364 条,“下利清谷,不可攻表,汗出必胀满”。这实际上是说,里有下利清谷的虚寒证,外又有表证,你不能够先解表,强调不能先解表。
       我们了解到这个程度就可以了。
       这样的话,我们发现下利有热利,有寒利,有实证的下利,有虚证的下利,是两极转化。或寒或热,或虚或实,这正符合厥阴的特点。不是两极转化吗?
       下面我们看辩呕哕(yǔe)。
       原文378 条,“干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。”这里讲的是肝寒犯胃、浊阴上逆的证治。这一条也是一个要求背的一级重点条文。
       这个干呕是肝寒犯胃,肝胃两寒,胃气上逆。这个吐涎沫是肝胃两寒,饮邪不化,水饮的饮。这个涎沫不是从胃里吐出来的,而是从口腔中自己生的。所以有的人说,他既然干呕怎么还能吐出涎呢?这个涎沫不是从胃里吐出来的,而是他口腔中大量的分泌清稀的唾液。
       有一次,我的一个小学同学,在301 医院作完食道癌的手术之后,他出院了来找我。他就手头拿了一个喝水的杯子,但是他不是喝水,一会儿就吐唾沫,一会儿就吐唾沫,杯子里有半杯子的唾沫,就是清稀的唾沫不断的吐。我说,唾液在中医里把它叫做神池水,神仙的神,水池子的池。神池水、上池水,上下的上。把它叫做金津,把它叫做玉液,是多么珍贵的东西,你怎么全吐掉,太浪费了,说这是人体的津液所化。
       当时我这么给他说。他说那怎么办。我说我告诉你,在古代的传统的养阴的功夫里头,有叩齿、搅舌、咽津液,长期练这个吞津的功夫,这是一个养阴的功夫,真是灌溉脏腑,濡润四肢,清神补脑,面色红润。所以想美容,你就练这个功夫。
       后来我发现一个很重要的问题,一个人在焦虑紧张的时候,他唾液分泌减少。一个人在讲课,表演的时候,说两句话就要端起杯子喝一口水,说两句话就要端起杯子喝一口水。说明什么问题,说明他没有放松,身心没有放松,唾液分泌减少。所以他并不承认他(紧张),说我放松了啊,其实他老是喝水,就说明他唾液分泌减少,只有在情绪紧张的时候,唾液分泌才减少的。所以我常常把唾液分泌的多和少看成是这个人是不是真正做到心身放松的一个客观指标。
       我们有时侯自己不知道,是不是放松,那你就看看你是不是常口干。
       像我们一念菜谱就哈拉子满口,一讲课弄不好就唾沫星子乱飞,那这个老师是放松了。
       我给我的同学谈完了金津、玉液的好处之后,他说这么珍贵的东西啊,那我别吐出来,回去咽吧。两天以后他来找我了。他说你说的这个方法不行啊。我说怎么了,他说我咽了一天前后心冰冰凉,前后心就象一个大冰砣子一样。这时候我恍然大悟,对于我这个同学,食道癌手术之后的这个同学,他分泌大量的清稀的唾液,这不是金津,不是玉液,不是神池水,不是上池水,而是什么呢?是寒饮不化,是病理产物,是肝胃两寒,饮邪不化,他才分泌了这样的(东西)。阳不摄阴,他才分泌了这样的大量的寒饮。
       你看看有时侯你不遇到这种事情,你真以为所有的唾液都是好的。
       我说既然这样的话就别咽了。既然这样的话,我就给你吃药吧。开什么药?吴茱萸汤。吃了一个星期,唾液分泌减少,不用再随身带这个碗吐唾沫。吃了两个星期不吐唾沫了。
       当然治得了病,救不了命,他这个饮邪不化的证侯虽然缓解了,他毕竟是食道的肿瘤啊,又大概过了半年,我这位小学的同学,因为肿瘤的多处的转移,就大行西去了。
       所以我们在临床上,遇到一个吐涎沫的人,那可以判断,他是肝胃两寒、饮邪不化。实际上吐涎沫,可以是少阴肾阳饮邪不化,可以是脾阳虚饮邪不化,可以是肝胃两寒饮邪不化。就吐清稀的涎沫来说。这在《伤寒论》都有描述。
       我们在前面少阴病篇,讲到四逆汤的适应证的时候,曾经提到四逆汤的另外一个适应证,可以温化胸中的寒饮。你怎么知道胸中有寒饮呢。
       那个病人也可以经常吐清稀的唾液,那你怎么知道吐唾液是肾阳虚啊?
       从全身症状来看。
       而我们378 条,这种吐涎沫,你怎么知道是肝胃两寒呢?也是从其他症状来看,特别其中有一个头痛的症状。厥阴肝经头痛,它的疼痛的部位是在颠顶。为什么是颠顶痛啊?因为是足厥阴肝经和督脉交于颠顶。
       后头部疼痛的是太阳经受邪,前额疼痛的是阳明经受邪,偏头痛的是少阳经受邪,其他阴经都不到头。所以太阴病没有头痛,少阴病没有头痛。
       在诸多的阴经中,足阴经中,只有足厥阴肝经和督脉交于颠顶,所以当足厥阴肝经的寒邪、浊阴邪气循经上扰清窍的时候,可以出现头痛。头痛的部位是在颠顶,头痛的发作时间常常在深夜。因为这肝寒、阴寒的证侯,常常夜间发作,血分的证侯常常夜间加重。这是我们要注意的。
       我们在座的,有北京宣武中医院的同学,宣武中医院有一个很有特色的科室,那就是脉管炎科。所谓脉管炎,是动脉血栓形成以后,造成的末端的坏死,这种证侯疼痛。这个病房收了这样一个病人,夜里其它病人就别想睡觉,夜里痛得他叫,打杜冷丁来止痛。到了白天他倒是睡得呼噜呼噜的。为什么夜间重,就是因为病变在血分,病变在阴分。
       我们现在谈到的吴茱萸汤的适应证,它是肝胃两寒,浊阴邪气循经上扰清窍。自然界阴气最盛的时候,他最容易发病,所以夜间疼。
       我遇到一个病人,他的床头放着一个木头箱子,那个箱子上一大片漆没有。他的孩子告诉我,这是他爸爸夜里头痛,拿脑袋撞这个箱子,这一大片漆都给撞得脱落了,那个箱子就给撞了一个坑。头痛了那么多年,十来年的头痛。用吴茱萸汤,也就前前后后吃了一个月,他这个头痛就好了。
       所以上述三个症状,单有干呕可以用吴茱萸汤,单有吐涎沫可以用吴茱萸汤,单有颠顶痛、夜间重,可以用吴茱萸汤。见到其中任何一个症状,我们就可以用吴茱萸汤来治疗。
       吴茱萸汤的适应证,我们在《伤寒论》里头遇到过三次,我们不妨回忆一下。第一次是在阳明病篇遇到的,说“食谷欲呕,属阳明也,吴茱萸汤主之。得汤反剧者,属上焦也。”大家还记得吧?那是阳明胃家虚寒,受纳无权。受纳无权,他一吃下就想吐,但是他没有吐出来,如果他要随口就吐出来的话,那是胃热了。所以受纳无权,食谷欲呕。
       第二次是我们在少阴病篇遇到的,说“少阴病,吐利,手足逆冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之。”我们在讲它的病机的时候,说它是胃家虚寒,胃寒气逆,剧烈呕吐造成的人体升降逆乱。升降逆乱以后,就导致了阴阳气不相顺接,而一时的出现了手脚发凉。在剧烈呕吐的同时,出现了手脚发凉。由于剧烈呕吐,气机逆乱,所以这个人痛苦难耐,表现了烦躁欲死。
       你看那个小孩子,得了急性胃肠炎的时候,在呕吐的时候,那不是在辗转反侧,坐卧不宁吗?家长拿手拍一拍后背,一方面告诉(他)家长在旁边,你不要紧张,不要害怕,实际上是对他这种痛苦难耐进行一种安慰。
       现在厥阴病篇的378 条,“干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。”这是肝胃两寒,浊阴上逆,所以说吴茱萸汤的适应证,病位主要在肝胃,病性主要是虚寒。
       对于寒性的呕吐,这是肝寒犯胃,也有少阴寒邪犯胃的,那就是377条,“呕而脉弱”,这个脉弱是正虚。“小便复利”,这是阳不摄阴,“身有微热”,如果这个“身有微热”是阳气来复的话,应当出现手脚转温,而现在“身有微热”反而见到“厥冷”这不是阳气恢复,而是虚阳外浮,或者是阴盛格阳。因此张仲景说“难治”。那么这个呕吐,显然就是少阴寒邪上逆,胃失和降所造成的,治疗用四逆汤。肝寒犯胃可以吐,少阴寒邪犯胃可以吐。
       下面我们看379 条。“呕而发热者,小柴胡汤主之”。呕吐又伴有发热的,用小柴胡汤来治疗。这一条曾似相识,在什么地方遇到过,在“太阳篇”遇到过。说“呕而发热者,柴胡汤证俱,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤……必蒸蒸而振,却发热汗出而解。”大家可能还记得这一条,我背得可能也不是太准确的。见到呕吐和发热,一般公认这是少阳病,胆热犯胃就出现喜呕、多呕、善呕,而这个发热呢是胆腑郁热。
       少阳病的热型有两个,邪在经的时候,正邪相争,互有进退,表现是往来寒热。热郁胆腑的时候,它就表现的是持续发热。当然胆腑郁热,胆热犯胃,用小柴胡汤是正治之法。这一条放到了劂阴病篇。怎么把一个少阳的病证,放到了厥阴病篇呢,所以后世医家就认为,这正是厥阴脏邪还腑,阴病出阳的表现。因为在太阴病篇,有这样的条文,说“伤寒,脉浮而缓,手足自温者是为系在太阴,太阴者,身当发黄,若小便自利者,不能发黄,至七八日,大便硬者,为阳明病也。”大家还记得这一条吧?这是太阴湿浊不化,日久从阳明燥化而外出阳明,我们把它叫做太阴外薄阳明证,也把它叫做太阴病脏邪还腑,阴病出阳。
       在少阴病篇,我们曾经谈到,“少阴病八九日,一身手足尽热者,以热在膀胱,必便血也”。这条还记得吧,一个少阴病过了八九天,少阴病不应当有一身手足尽热,结果他却出现了一身手足尽热,因为少阴病要发热的话,它是发热的同时伴有手足厥冷,那是阴盛格阳啊,现在出现一身手足尽热,而不是手足厥冷,那就不是阴证,而是阳证。这是少阴外薄太阳,少阴外出太阳,不是太阳经,而是太阳腑。太阳腑有热,热迫血妄行,就可能出现尿血,“便血”就是尿血。
       所以少阴病有外出太阳的,太阴病有外出阳明的,难道厥阴病就没有外出少阳的吗?所以就把“呕而发热者,小柴胡汤主之”看成是厥阴脏邪还腑,阴病出阳,以此来体现三阴三阳之间病证的相互转化。三阴三阳之间,相表里两经之间在发病和病理上的联系。
       这是我们从阴阳两经之间关系的角度,来讲379 条。
       我们从另外一个角度来讲379 条。我们说厥阴病,不管哪一个证侯,它都是两极转化,下利,有寒有热,有虚有实。呕吐也应当有寒有热有虚有实。我们刚才讲的吴茱萸汤证,是肝寒犯胃,这是寒;讲的四逆汤证是少阴寒邪犯胃,也是寒;那么我们现在讲379 条,“呕而发热者,小柴胡汤主之”可不可以把它当成肝热犯胃,胃气上逆啊。肝有热,它也发热啊,肝热犯胃它也会呕吐啊。肝热犯胃,胃气上逆,同样也可以用小柴胡汤啊。
       所以“呕而发热者”我们既可以把它当作厥阴脏邪还腑,阴病出阳,也可以把它当作肝热犯胃,这样就使厥阴病篇呕吐的证侯,有寒有热,有虚有实,体现了厥阴病两极转化的这种特点。
       下面看376 条,“呕家有痈脓者,不可治呕,脓尽自愈”。所谓呕家,就是平素就经常有呕吐病的这个人,“有痈脓者”痈脓就是体内有化脓性的病灶,这显然是毒热内盛所造成的。当它出现吐脓血的时候,提示了痈脓破溃。痈脓破溃的吐脓血实际是机体排脓,给脓毒以出路的一种方式。内脏的化脓性的感染性的病灶化脓了,破溃了,通过呕吐排出体外,这是排脓、排毒的一种方式,这种呕吐,你不要用和胃降逆止呕的药,这就是说不可治呕,你不要用和胃降逆止呕的药来制止他吐脓。“脓尽自愈”把这个痈脓中的脓血吐干净了,它就不再吐了。这一条是告诉你,有时侯呕吐是机体排邪的一种表现,你不要强行的止吐。就象太阴病、少阴病,当他们自愈的时候,象太阴病,“虽暴烦下利,日十余行,必自止,此脾家实,腐秽当去故也”,那个下利,你不要去止下利,那是机体阳气恢复以后,排泄体内的湿浊邪气的一种表现,是给邪气以出路的一种表现,你不要用止泻的方法治疗。
       少阴病也有自利而愈的那个条文,那种自利也是少阴阳气恢复以后,排泄体内的寒湿邪气的一种表现,那种下利,也不要用止泻的方法来治疗。
       关于厥阴病篇所附的下利的证侯,所附的呕吐的证侯,我们就都谈完了。无论下利也罢,无论呕吐也罢,都体现了或寒或热或虚或实这样两极转化的特点。而在这里头非常重点的方证,有白头翁汤证,有吴茱萸汤证,这都是我们必须掌握的。
       厥阴病还剩下一点点内容,我们只好留待下次课来上。

郝万山讲伤寒论65(共70讲)-厥逆证

经典研读唯爱中医 发表了文章 • 0 个评论 • 1201 次浏览 • 2016-12-20 22:05 • 来自相关话题

第65 讲厥逆证          同学们好,我们上课。        厥阴病篇我们上次谈了厥阴病的寒热错杂正,其中乌梅丸的适应证、干姜黄芩黄连人参汤的适应证是我们应当掌握的重点。        我们也谈了厥阴的 ...查看全部
第65 讲厥逆证
 
       同学们好,我们上课。
       厥阴病篇我们上次谈了厥阴病的寒热错杂正,其中乌梅丸的适应证、干姜黄芩黄连人参汤的适应证是我们应当掌握的重点。
       我们也谈了厥阴的厥热胜复证。所谓厥热胜复证从临床症状上来看,发热和厥冷、下利交替发生。发热提示了阳气占优势,厥冷和下利提示了阳气衰退.在厥阴病篇,就以厥利和发热天数多少的对比来判断这个病人是阳气占优势呢,还是阳气衰退占优势,以此来判断病是往好的方面转化还是往坏的方面转化。
       我们上次课的最后也谈到了,这到底是一个什么病证。到今天还没有一个定论,留给大家今后去做研究。
       下面我们将新课,厥逆证的证治。
       我们在厥阴病的开头曾经说过,赵开美翻刻宋版《伤寒论》辨厥阴病脉证并治这个题目下,曾经附了厥利呕哕(yǔe)附,因此在厥阴病前就有,以手脚发凉为主的这样一组证候。“厥”字在《伤寒论》中如果是指症状的话,它就是指手足厥冷。造成手足厥冷的原因可以是多种多样,或者是阴精、或者是阳气的不足,四末失温、四末失养可以造成手足厥冷,或者是病理产物的组滞,使阴阳气不能运行于手足,也可以造成手足厥冷,或者气机疏泄的失调,阳气被郁在体内而不能外达,也可以造成手足厥冷。所以厥阴病篇的第337 条说,“凡厥者,阴阳气不能顺接,便为厥,厥者手足逆冷是也。”我们可以把这句话看成是厥证的提纲。
       大家打开将以197 页,原文337 条。所谓阴阳气不相顺接,它应当是一种病理的异常的变化,正常的情况下,就应当是阴阳气相顺接。这么说一个笼统的话,朱家有许多不同的解释,实际上是一个非常简单的概念。人体的阴血和阳气运行周身,在外温养和营养四肢末梢,在里温养和营养五脏六腑。阴精和阳气运行周身,如环无端,这就叫阴阳气相顺接。阴精和阳气运行周身,如环无端,就像一个圆环,哪个是开始,哪个是终结,区别不出来。阳气也是这样运行,阴血阴精也是这样运行,这样的正常运行就叫阴阳气相顺接。那么什么叫阴阳气不相顺接呢,实际上刚才我们已经做了解释,不管是什么样的原因,或者是阴精阳气的不足,或者是病理产物的阻滞,或者是气机的郁遏,使阴精、阴血或者阳气不能外达手足,就会造成手脚发凉,这就形成了厥证。所以阴阳气不相顺接可以看作是导致厥证的总的病机。
       作为一个厥,他的症状表现是什么?在《伤寒论》中的这个厥,作为一个临床症状,就是指手脚发凉。“手足厥冷是也”就是指的手脚发凉。
       在《黄帝内经》里,这个厥有时候是指手足厥冷,有时候是指晕厥,像气厥、煎厥、薄厥,那就是一时的意识的丧失、晕厥,而《伤寒论》里的厥就是专指手足厥冷,不包括晕厥在内。所以我们可以把337 条,或者把它当成厥证的提纲,这条条文是我们要求大家背诵一百多条文之一。
       下面就具体地讨论常见的厥证。
       首先是热厥。热厥的基本病机是什么?是热邪内伏,使阳气内郁而不能外达,因为是热邪内付,使阳气内郁而不能外达,它的病因是因为热邪,所以把它叫做热厥。怎么判断这个厥冷是热厥?335 条,“伤寒,一二日至四五日,厥者比发热,前热者后必厥,厥深者热亦深,厥微者热亦微,厥应下之,而反发汗者,必口伤烂赤。”这一条就提供了诊断热厥的依据。要诊断热厥的话,应当先热后厥,见厥而热不退。这个病先有发热,提示了这是个热证,随后热邪内闭,热邪内郁,使阳气内郁而不能外达,出现了手脚发凉。但这个时候发热仍然是持续存在,从病史上来看,这种厥才是热厥。为什么要这样来分析呢,大家想一想,那个阴盛格阳证,有没有手足厥冷呀?有吧。下里清谷,自利而渴,畏寒踡卧,四肢厥逆,这是阳衰阴盛证。等发展到阴盛格阳的时候,有身热反不恶寒,有身热,这个时候畏寒踡卧虽然没有了,但是下里清谷,自利而渴,手足厥冷的症状仍然存在,这个厥我们把它叫做什么呢?叫做寒厥,所以寒厥发展到最后,出现阴盛格阳的时候,病人有厥冷、有发热,而热厥有寒冷有发热,那这两个你在临床上判断它是寒厥呢,判断它是热厥呢?这必须从病史上来判断,如果这个人是先厥后热,我们反过来,见热而下利清谷不止,这是什么?这是寒厥的阴盛格阳,所以判断热厥和寒厥这两个证候,一个是真寒,一个是真热,那你要判断错的话,用药那是南辕北辙,必然造成不良后果。所以我们诊断热厥的时候,它应当先有热证,随后发展到邪热内闭而见到厥,虽然见到厥冷了,但是仍然是高热不退,这才是诊断热厥的指征,而且也是和寒厥相鉴别的。这是诊断热厥的第一个指标。
       第二个指标呢,是“厥深者热亦深,厥微者热亦微”,也就是说,对于热厥来说,热厥内闭、热厥内伏的程度是成正比的。热厥,手脚越凉,说明它热邪内闭的程度也越重。
       热厥证今天我们临床上见于什么证候,儿童比较多见,因为儿童的这种神经调节功能比较差,一发热就容易导致热邪内郁,热邪内闭,出现手脚发凉。对于成年人来说,出现热厥,病情常常比较重,比方说感染中毒性休克早期的病人,休克的病人,周围循环不良,手脚必然是冷的、凉的。原来有一个感染、有发热,后来出现了手脚发凉,作为一个临床医生来说,就要高度警惕感染中毒性休克的发生。所以对成年人见到热厥,病情相对来说就比较重一些。热厥,里热没有成实的,在治疗上用清法。热厥,里热已经成实的,当然是用下法。用清法用那个方子?
       下面我们学习350 条的时候会提到。
       现在335 条说“厥应下之”指的是热厥里热已经成实的,可以泻下。
       我想请问大家,泻下用那个方子合适一些?有说承气汤的,有说大柴胡汤的,哪个更合适?应当说热厥有热邪内闭,气机失调的问题,又有实热阻滞于体内的问题,所以大柴胡汤相对来说更为合适,因为大柴胡汤既可以清泄在里的湿热邪气,又有柴胡汤疏通气郁,因此对于热厥用大柴胡汤是最合适的、最恰当的。所以有人遇到感染中毒性休克(前期)
       的病人,有高烧、有周围循环不良的倾向,就是还没有发生休克,休克前期的一些表现时,就及早的用大柴胡汤,所以有人居然说,大柴胡汤有抗感染中毒性休克的作用,我们今天虽然不能这么说,但是他对热邪有内闭的倾向,已经出现手脚发凉的时候,用大柴胡汤,特别是里热已经成实的用大柴胡汤应当有良好的疗效。“而反发汗者,必口伤烂赤”,一个热厥的病人,你见到发热,不要想到只有发汗才能退热,如果你见到发热,想用发汗的方式来退这种热,而误用辛温发汗法的话,那么不就是“以热助热”吗,特别是里热已经成实的,你有用辛散的药要伤津液,用辛温的药助里热,里热上攻,就出现了口伤烂赤、口腔溃疡等等这样的火热上炎的病变。这一条提示了诊断热厥的两条指征,先热后厥,见厥而热不退,另外厥和热的程度是成正比的,手脚越凉、热邪内闭也越严重。对于热厥的治疗,提出来里热成实的,可以用下法,而禁用发汗。
       看339 条“伤寒热少厥微”,这是个热厥得非常轻的证候,只是一个热郁在体内,热也不多,厥也不重,“指头寒”,“指头寒”就是手脚末梢,稍稍凉一凉。“默默不欲饮食”这是气机郁结的表现,既然这一条是放在厥阴病篇来讲,这显然是肝气内郁,情志不爽。“嘿嘿不欲饮食”这个症状我们在少阳病前遇到过,肝和胆都是主疏泄的,肝胆疏泄的功能,能调畅人的情志,能促进脾胃的消化。现在热郁厥阴,肝气内郁,情志不爽,所以有心中不爽快的感觉,嘿嘿是心中不爽快的一种感觉,病人主诉:“大夫,我老高兴不起来,心里头不痛快,或者心里有种委屈的感觉”,这正是厥阴肝气郁结,情志不爽的表现。那个“不欲饮食”呢,在这里是肝气郁结,胃气失和的表现。
       人的情志对消化系统机能的影响,是非常明显的。甚至是立竿见影的,把饭都摆在桌子上,从菜来看,色香味俱全,正要吃的时候,突然有人送来一封信,说你最喜欢的人他出了车祸,琢磨琢磨,你这这顿饭还吃不吃了。所以精神情志对饮食的影响,肝胆之气郁结对脾胃的影响,都是立竿见影,都是非常明显的。少阳病有“嘿嘿不欲饮食”,厥阴气郁、阳郁也有“嘿嘿不欲饮食”,可见厥阴和少阳,在某些证候上是非常类似的。少阳有邪,可以有往来寒热,厥阴有邪,可以有厥阴胜复。往来寒热是寒时不热,热时不寒,寒热交作,发无定时,在一天之中反复发作多少次。而厥阴的厥阴胜复呢是热几天、冷几天,冷几天、热几天,仍然是寒热交替,只不过它是以几天为一个周期,所以厥阴和少阳在许多地方的临床表现有相类似的地方。这个烦燥是郁热扰心的表现,因此这是一个热郁体内、肝失疏泄,阳气不能外达造成的一个热厥,只不过这是个热厥的轻证,仅仅是手指头凉一点。这个轻证,它可以自愈,也可以发生新的变化。“数日”,用不了几天,“小便利,色白者,刺热除也。
       欲得食,其病为愈”。“小便利,色白”来看,原来应当是小便短赤,因为它有热郁呀,里有热郁,热伤津液,他有小便短赤,现在由小便短赤的热像变成小便白,小便正常了,那这是热邪已经得到疏达。已经得到排泄的一种表现,已经得到解除的一种表现,由“嘿嘿不欲饮食”变成了“欲得食”,这是肝气已经疏达,胃气已经调和的一种特征,所以这时病也好了,那你就不要用药物来治疗了。
       热厥而呕,厥是阳气内郁加重的表现,因为由“指头寒”,变成手足厥冷,厥冷的程度加重了,这个呕是热郁,肝热犯胃的表现,由“嘿嘿不欲饮食”,食欲不好,现在干脆变成了肝热犯胃,胃气上逆的呕吐,是热郁更加严重的表现。“胸胁烦闷”,这是肝经气郁的特征,因为肝经也是通过胸胁的。你看少阳经有邪,有“胸胁苦满”;足厥阴肝经有邪,有“胸胁烦满”,“其后必便脓血”,由于热郁体内,肝经郁热下迫大肠,就可能出现大便脓血的临床表现。一旦出现大便脓血,那我们用什么方子来治疗呢,可以考虑用白头翁汤来治疗,我们后面将会提到白头翁汤。
       这是热厥轻证的两种转归,一种是自己好了,一种是加重了。
       下面看350 条,“伤寒脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之”。一个外感病,“脉滑”这时里热的表现,有里热又出现了手足厥冷,这正是热厥的特征,是热邪内伏,热邪内郁,使阳气不能外达。从脉滑来看,这个热还没有和有形的病理产物相结,也就是说里热没有成实。我们说这个“实”,不是指的《内经》所说的“邪气盛则实”的实,而是指的有形的病理产物,痰、饮、水、湿、瘀血、食积、虫积等等,这些有形的病理产物,在伤寒论中把它叫做实。这个脉滑提示了,热邪没有和有形的病理产物相结,因为它不是脉沉实。既然是里热,就用白虎汤来辛寒折热、来清热,这是用白虎汤来治疗热厥。
       我们学这一条,要注意和阳明病篇的白虎汤适应证的另外一条相联系,在阳明病篇曾经提到,“伤寒、脉浮滑,此表无寒,里有热、白虎汤主之。”这个”表无寒,里有热”是我们根据张绍祖的桂林古本《伤寒杂病论》改的伤寒、脉浮滑”,此表无寒,里有热、白虎汤主之。在《伤寒论》中的白虎汤适应证,它的脉象就在这两条中,一个是脉浮滑,一个是脉滑。所以伤寒论中,白虎汤适应证的脉象,没有脉洪大,这是我们在讲扬名病篇的时候就已经提到的。好了,热厥我们就已经谈完了。从原文涉及到的热厥的症状来看,热邪内郁、热邪内闭,显然也涉及到了肝气的内郁,因为他有嘿嘿不欲饮食,有胸胁烦满,有厥而呕,显然也涉及到了肝气的内郁,肝气内郁也涉及到肝气的犯胃,也涉及到气郁之后的情志不爽,这也体现了厥阴病在情志上的联系,厥阴病影响了消化系统的机能的临床特征。
       下面看寒厥,寒厥的证候实际上我们在少阴病篇都谈了,应当说寒厥它不是厥阴病,这是少阴病,是少阴阳衰,四末失温。
       353 条,“大汗出,热不去,内拘急,四肢疼,又下利厥逆而恶寒者,四逆汤主之。”“大汗出”是肾阳虚,阳不摄阴。“热不去”是阴盛格阳。
       “内拘急”是腹中疼痛。“四肢疼”这个都明白,是四肢疼。里面有肚子疼,外面有四肢疼,这是阳虚寒凝所造成的,阳虚寒凝,寒主凝滞,气血涩滞不利,它就出现疼痛,在里面有腹中拘急疼痛,在外面有四肢疼痛。“双下利厥逆而恶寒者”,这个下利是我们多次说过的下利清谷,它的病机就是肾阳虚衰,火不暖土,腐熟无权,这个厥逆显然就是我们刚才所说的少阴阳衰,四末失温,正因为它是阳衰寒盛所造成的厥冷,所以我们把它叫做寒厥,用四逆汤来治疗。这些症状我们在讲少阴病的阳衰阴盛证给大家归纳的时候,都归纳进去了。
       354 条,“大汗,若大下利而厥冷者,四逆汤主之。”这个“大汗”还是阳不摄阴,“大下利”这还是肾阳虚衰,火不暖土,出现了下利清谷、完谷不化的临床表现,这个“厥冷”其实都知道,是肾阳虚衰,四末失温,当然于四逆汤来治疗了。
       所以353、354,这都是寒厥。往下看寒厥的条文。
       严格的说,下面的351 条,我们把它叫做血虚寒厥。讲义第200 页,“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。”所谓“手足厥寒”就是手脚偏凉。那么这个手脚凉是属于阳虚呢,还是属于血虚呢?看脉象,“脉细欲绝”,细者,小也,细如发丝,这提示了阴血不足,脉道不能充盈。
       肝是藏血的,这一条放到了厥阴病篇来讨论,所以一般认为这是肝血不足、四末失养。我们在讨论厥的总病机的时候,谈到阴阳气不相顺接便为厥。阴是包括阴精,包括阴血,阳是指的阳气,阳气不能运行于四末,也会手脚发凉,阴血不能运行于四末,也会手脚发凉。血虚的病人,四末失养的病人,也会手脚发凉。既然是血虚寒厥,在治疗上就应当养血散寒、温通经脉,用当归四逆汤。
       我们在临床用当归四逆汤的时候,要抓三个主证。一个是血虚,这是个病机了,以病机代症状,让血虚的那些主证,唇爪不华、面色苍白、目涩头晕等等这些都应当存在。第二个抓一个冷的症状,凉。第三个抓痛的症状,只要是有凉、有冷、有痛、又有血虚,那你可以用当归四逆汤来治疗。
       当归四逆汤这是什么药物组成的呢?它是桂枝汤去掉生姜,加上通草、细辛、当归三个药。桂枝汤本身是一个疏通经脉的,加上当归来养血,加上通草来通络,加上细辛来散寒。我在这里需要特别说明通草这个药它实际上是木通。《伤寒论》中的通草,汉代所说的通草指的是木通。
       但是我们今天在这样一个血虚有寒,末梢发凉的这种证候中,我们用木通显然是不合适的,更何况北方药店中的木通都是关木通,那我们更在使用上要有所忌讳,所以我们在用当归四逆汤的时候都不用木通,要取养血通经的效果,我们选什么呢?选鸡血藤,不用木通,我的习惯是用鸡血藤,既养血又通经,而且量不要太少,一般用都用30 克。
       我们抓住血虚,冷,痛这样三个关键,比方说冻疮,手脚到深秋就开始长冻疮,你用当归四逆汤口服,用药渣子煮水给他泡洗手脚,只要冻疮没有破溃,那就改善微循环的这个机能非常好。许多人吃完以后,他就觉得身上暖烘烘的,手脚自己就转热了,对改善周围末梢循环的这种疗效是非常明显的。
       我后来用这个方子治疗雷诺氏综合证,雷诺氏综合证是肢端动脉痉挛证,一受凉风吹,一沾凉水,末梢动脉痉挛,末梢青紫疼痛。冷、痛有了,如果病人再有血虚的指征,那你用当归四逆汤,有一定的疗效,这个病很难治啊,我只是说有一定的疗效,不像治疗冻疮效果那么好,治疗痛经,少腹冷痛。你看,少腹部是肝经所过的部位,痛经少腹冷痛,如果又伴有血虚,当归四逆汤和其它的养血通经的药物合用,也有一定的疗效,治疗男性的疝气痛,少腹部坠痛,受寒了加重,或者少腹冷痛,少腹部这也是肝经所过的部位,也可以用当归四逆汤配合天台乌散这类的方子,也有一定的疗效,所以当归四逆汤治疗血虚经寒在临床症状你抓三点,有冷、有痛、又有血虚,你就可以用,是肝经循行部位的也可以用,不是肝经循行部位的也可以用,是个很好的方子。
       352 条,“若其人内有久寒者,宜当归四逆汤加吴茱萸生姜汤。”这里所说的“内”应当是我们刚才拟谈到的351 条的“外”相对而言,因此我们把血虚寒厥,351 条,因为它是在厥阴病篇里叫做血虚经寒。哪一经有寒呢?肝经有寒。“内有久寒”是指的肝脏有久寒,肝脏有沉寒痼冷。肝有寒,肝寒就会犯胃,肝寒犯胃就会出现呕吐。那么肝寒的临床表现是什么?后面我们讲吴茱萸汤适应证的时候就会提到,我们在这里不多做介绍。就是说内有久寒,在经寒的基础上,脏有寒,这就是经脏两寒。厥阴经脏两寒,那我们用什么方子来治疗啊?经寒的用当归四逆汤,脏寒的用吴茱萸汤,经脏两寒我们就把两个方子结合起来,这就叫当归四逆加吴茱萸生姜汤,就是在当归四逆汤的基础上加吴茱萸和生姜两味药,这就可以了,就能够起到经脏同温的作用。
       当归四逆加吴茱萸生姜汤在服药的方法上有一点特别,“上九味,以水六升,清酒六升和,煮取五升,温分五服。”首先说这个方子要分五次吃,我们以前的方子不是分三次吃就是分两次吃,很少有分五次的,你看这个方子分了五次吃,所以每次的量就显然不是太多。其次要注意这个方子需要用清酒,就是清纯的陈米酒,和水每样者六长,1200 毫升,共同来煮这个药,以增强温经通阳复脉的效果。
       在《伤寒论》中,有两个方子用到了清酒来煮这个药,一个是炙甘草汤,也叫复脉汤,一个是当归四逆加吴茱萸生姜汤,它们用清酒来煮药,共同的一个作用益气血、通阳气、通经脉,这是共同的作用。而在炙甘草汤里头,用清酒还有行药滞的作用,因为炙甘草汤里头,用了那么多养阴的、滋腻的药,熟地、麦冬、阿胶等等,所以用清酒除了通阳续脉之外,还有行药滞,以免这些养阴药滞腻脾胃。我们今天没有清酒,其实在煮药的时候,可以用少量的黄酒来代替,或者就直接用醪糟那个清水,醪糟那个液体,不要放米来代替这个清酒,可以提高疗效,血虚寒厥和经脉两寒的,当归四逆加吴茱萸生姜汤证,我们就谈完了,下面还有340 条是冷结膀胱关元致厥,这一条也应当归属于寒厥的范畴,“病者手足厥冷,言我不结胸”,你看这个病人还非常懂得医学,说我不是结胸证,手脚发凉,病人告诉你大夫,我不是结胸证,也就是说我这个疼痛不在胸胁,胸腔不疼、上腹部不疼,而是小腹满痛,“小腹满,按之痛”,不是上面的问题,而是小腹部,是肝经所过的部位,小腹部胀满,小腹部按之疼,所以张仲景说“此冷结在膀胱关元也”。这是寒邪凝结在膀胱关元,就指的下焦,指的肝脉,指寒邪凝结在肝脉。膀胱关元是泛指的一个部位,这个证候我们可以用灸法,比方说灸关元,灸气海,灸中极都是可以的。要用药的话,当归四逆汤是可以的,因为它是肝经循经部位上所出现的冷,所出现的疼,可以用当归四逆汤。这一条不是重要的,我们就把它放到这儿,可以看成是厥阴经中寒凝,厥阴经中寒凝。
       关于厥证的349 条,“伤寒脉促,手足厥逆,可灸之。”因为在《伤寒论》上灸法常常用于虚寒证,而这个证候又有手足厥逆,所以对这个脉促来说,注家一般认为这是个虚数无力的脉象。就是快啊,是个虚数无力的脉象,它主阳虚,促脉主阳虚。我们在太阳病篇曾经提到“太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之。”因为他是胸满,那提示了胸阳不振,心阳不足,所以在治疗上用桂枝汤去掉芍药,留下纯辛甘化阳的药物来温振胸阳,温振胸阳,袪邪达表,所以那个脉促就是脉快而无力的、阳虚的,一种虚性的、代偿性的脉促。我们在这里遇到这个脉促那就可以看成是一个阳虚的一个虚性的代偿。当然对阳虚的寒厥,可以用灸法。好,这一条也不是重点,我们了解就可以了。
       其他的厥证,355 条,是痰阻胸阳致厥,这是瓜蒂散证,由于痰浊有形邪气阻滞胸中,使胸阳不能外达,出现了手足厥冷,所以在治疗上就用涌吐痰实的方法,用瓜蒂散。这个条文在《金匮要略》里还会详细谈到,所以原文的每一个症状的病机,我就不在这里多说了,我们讲义上的释义也写得非常清楚,留给大家自学。
       356 条讲的是水阻胃阳致厥,原文说:“伤寒,厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤,去治其厥,不尔,水渍入胃,必作利也。”这是由于胃虚水停胃脘,中阳被阻不能外达,其实人体的阳气是循环周身、贯通一气的,任何一个局部受到了阻滞,都会造成整体的阳气运行失调。
       痰阻胸阳的,胸中阳气不能外达,也就影响了周身阳气的运行,可以出现手脚发凉,水停胃脘,中阳被阻,整个阳气的循环受到影响,它也会造成手脚发凉。所以我们把这种证候叫做水阻胃阳致厥。那么水阻胃阳致厥的这个证候,它的临床表现主要有这么几个特征,一个是有心下悸,“伤寒厥而心下悸”嘛,有心下悸。这是胃阳,胃中的阳气,和水邪相搏的表现,病人自己觉得上腹部在跳动,如果医生推按他的上腹部的话,可以听到振水声。这个问题我在讲五苓散的时候,曾经提到过五苓散证是太阳蓄水,水蓄下焦,而胃虚水停中焦的证候,你推按他的上腹部,可以听到振水声,就好像一个塑料口袋裹着一口袋水一样,手脚发凉、心下悸、上腹部有振水声,对水停胃脘的证候来说,这是它的三个主证。
       五苓散证是下焦蓄水,现在我们讲的是中焦停水,在《伤寒论》中,就要把中焦停水和下焦停水进行鉴别,那么鉴别的关键是口不渴这是中焦停水,小便利这是中焦停水,言外之意是说五苓散证它有口渴,有消渴、有渴欲饮水,五苓散证它有小便不利。所以356 条应当和太阳病篇的73 条、127 条结合起来看。73 条说“伤寒,汗出而渴者,五苓散主之,不渴者,茯苓甘草汤主之。”那就是以渴和不渴来区别中焦停水还是下焦停水。127 条说“太阳病,小便利者,以饮水多,必心下悸,小便少者,必苦里急也。”这就是以小便的利和小便的不利来区别中焦停水和下焦停水。因为水停中焦呢,它没有影响全身的气化,膀胱气化机能正常,所以废水的排出功能不受影响。小便正常,膀胱气化机能正常,津液能够输布上承,所以它不会有口渴。中焦停水,不仅不会有口渴,而且还因为水停胃脘,病人不敢喝水,喝完水,他就觉得胃脘更加胀满。对于中焦停水的证候,治疗用茯苓甘草汤。如果不及时治疗这个胃中的水的话,水邪浸入肠道就会造成下利。治疗中焦停水,用茯苓甘草汤,这张方子我们在太阳病篇已经学过了,这是苓桂姜甘汤,它是苓桂剂的一张方子。
       这个方子重用生姜来温胃化饮消水,这种病容易反复发作,其实我们这个胃负担很重,我们每个人都有各种欲望,一会想吃点冷的,一会想吃点热的,一会想吃点辣的,一会想吃点甜的,除了正顿饭之外,还吃许多零食,增加它的负担,所以胃虚停水的证候治疗好了之后,常常容易复发,为什么?就是控制不住我们这个嘴,所以我们治疗这种病人,你就要告诉他,吃药的同时,你要注意节制饮食,不要使胃负担增加太多,这样才能够巩固疗效。
       关于厥阴病篇谈到的厥证,主要涉及到热厥、寒厥、血虚寒厥、痰阻胸阳致厥和水阻胃阳致厥,下面有一个厥证的治疗禁忌。330 条,“诸四逆厥者,不可下之,虚家亦然。”这里所说的“诸四逆厥者”是那些诸多的虚寒厥证,那些众多的虚寒厥证,不可以泻下。“虚家”,对于虚证的病人,也是同样的不可以泻下。
       347 条,“伤寒五六日,不结胸,腹濡,脉虚复厥者,不可下,此亡血,下之死。”现在一个外感病五六天,没有出现结胸证,肚子是软的,“脉虚”,按之没有力量,又出现了手脚发凉,这是怎么回事?仲景说“此亡血”,说这是血虚所造成的,所以这里描述的是个血虚的寒厥。血虚寒厥,当然阳虚的寒厥不可下,血虚的寒厥也不可以下。血虚寒厥怎么治疗?那就用当归四逆汤来治疗。
       这样的话我们把厥证就谈完了。厥证可以有多种原因所造成,但是不管由什么原因,不外乎是阴阳气不相顺接。前面我们提到了脏厥,那是内脏真阳衰微,四末失温所造成的,那种厥冷有其人躁无暂安时者,预后不良。我们前面也提到了蛔厥,那里上热下寒,蛔虫中阻,阴阳气不相顺接造成的厥冷,治疗用乌梅汤、乌梅丸。热厥是热邪内闭,阳气内郁而不能外达造成的厥冷,治疗应当治病求本,或者用清法清里热,或者用下法下里实热。寒厥就是少阴阳衰,四末失温的证候,用四逆汤、通腑四逆汤来治疗。血虚寒厥我们就用当归四逆汤来治疗。痰阻胸阳致厥,用瓜蒂散来治疗。水阻胃阳致厥,用茯苓甘草汤来治疗。还有一个厥,我们应当注意到,这就是气郁作厥。关于气郁作厥,我们是在少阴病篇的靠后的部分谈到的,那就是那个四逆散证,少阴阳郁而不能外达,治疗用四逆散,通过疏通气机的方法,来疏达少阴的阳郁。
       上述的厥证,热厥、寒厥、血虚寒厥、水阻胃阳致厥、气郁作厥是我们必须掌握的,再加上厥证的提纲,这是我们必须掌握的,这些情况临床多见。痰阻胸阳致厥,现在几乎看不到,所以其它的都是我们必须掌握的。
       厥阴病篇附入的厥证有的和肝有关,有的和肝关系不大,但是既然造成了厥,那么它总有气机疏泄失司的因素在内,所以后人把这个厥证附入到厥阴病篇,应当说有一定的道理。
       关于厥证我们就谈完了。
       我们就讲到这里。好,下课。

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中医入门经方界 发表了文章 • 0 个评论 • 7450 次浏览 • 2017-02-01 21:44 • 来自相关话题

   “四象”一词最先出自《易·系辞》,说“太极生两仪,两仪生四象”,四象即太阳、太阴、少阴、少阳。 先哲在天文学中也有“四象”一词,不过,这与《易》中的概念完全不同。先哲在观察星辰时,选择了黄道赤道附近的二十八个星宿作为坐标。东南西北各有七宿,每个七宿联系起 ...查看全部
   “四象”一词最先出自《易·系辞》,说“太极生两仪,两仪生四象”,四象即太阳、太阴、少阴、少阳。 先哲在天文学中也有“四象”一词,不过,这与《易》中的概念完全不同。先哲在观察星辰时,选择了黄道赤道附近的二十八个星宿作为坐标。东南西北各有七宿,每个七宿联系起来想象很象一种动物:东方苍龙(青龙)、西方白虎、南方朱雀、北方玄武。 太阳、太阴、少阴、少阳在《黄帝内经》中也作为经络名字出现。 阴虚阳虚是中医用语,针对某些症状而称。
   六个名词的字面含义?十二经中,三阳哪个阳气最盛,次之,最次;三阴哪个阴气最盛,次之,最次?为什么?
   你好 ,六经中,三阳:太阳阳气最盛, 阳明次之, 少阳最次。三阴中:太阴阴气最盛 ,少阴次之, 厥阴最次。
   因为它们代表的是阳气和阴气的量的多依少。太阳,太者大也,巨也 ,阳明,明者著也,少者,小也。太阴、少阴厥阴,次类推,厥阴为什么最少最小, 厥者, 尽也, 绝也。
   中医对病证进行分析归纳,以太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴六经来划分疾病的深浅及邪正盛衰,从而为施治提供依据的辨证方法。主要用于外感病的辨证分析,据感邪时间长短、病邪轻重、正气强弱等情况,将外感病大致划分为太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴六个阶段,揭示了外感病邪侵袭人体所引起的病机变化及传变规律。六经辨证也可用于外感兼内伤以及内伤杂病的辨证。
   六经辨证为汉代张仲景所创立,论述见于他所撰著的《伤寒论》。该辨证方法是在《内经》中《素问·热论》关于外感疾病论述的基础上,结合脏腑、经脉病机变化以及邪正消长的临床特点,加以命名并发展而来的。它把疾病过程分为阴阳两类,即三阳和三阴。三阳病证即太阳病证、阳明病证、少阳病证。三阴病证即太阴病证、少阴病证、厥阴病证。凡邪盛正气未衰,多属三阳病证,治疗当以祛邪为主;凡正气虚衰,多属三阴病证,治疗当以扶正为主。六经病证中,太阳主表,阳明主里,少阳主半表半里(即少阳为邪气由阳入阴之枢),太阴、少阴、厥阴统属于里。不仅如此,六经病证又是经络、脏腑病机变化的反映,其中太阳、阳明、少阳病证以六腑病变为基础,太阴、少阴、厥阴病证则以五脏病变为基础。所以说六经病证实际上基本概括了脏腑和十二经的病变,临床上当结合脏腑辨证、经络辨证、八纲辨证运用。但由于六经辨证的重点,在于分析外感病邪侵袭人体所引起的一系列病理变化及其传变规律,因此与也针对内伤杂病的脏腑辨证尚有不同。
   太阳病证 太阳主一身之表,统摄营卫,而人体卫气具有抗御病邪侵袭的功能。外邪始袭人体,则正邪相争于表,导致营卫失调,主要表现为恶寒,发热,头项强痛,脉浮等表证,治当解表。但由于患者体质有强弱不同,病邪性质和感邪轻重有所差异,故太阳病证尚须进一步辨别是太阳中风(表虚),还是太阳伤寒(表实),主要凭据恶风或恶寒,脉浮缓或浮紧,尤其是有汗或无汗加以区别。表虚证有汗,主要是由于患者伤于风邪,卫表受伤,腠理疏松,卫不护营,营阴外泄而汗出,治宜疏风解表、调和营卫,代表方为桂枝汤。表实证无汗则因外感寒邪,卫气被遏,腠理闭密,毛窍收敛而致,多兼见咳嗽、气喘等肺气不宣表现,当用麻黄汤以散寒解表、宣肺平喘。
   阳明病证 阳明是正邪斗争的极期,主要反映胃肠病变。多由太阳病治疗失误,邪热内传入里,伤津化燥而燥结成实所致,或因燥热之邪直犯阳明而成。根据证候特点的不同,阳明病证有阳明经证和腑证之分。阳明经证系邪热弥漫全身,而肠中无燥屎内结,以大汗出,大热,大渴而心烦,舌苔黄燥,脉洪大为辨证要点,治宜清热生津,方如白虎汤。若阳明里热与燥屎相结便成阳明腑证,既可见身热,汗出连绵,日晡(下午3~5时)潮热,舌苔黄燥或焦黄起刺,脉沉实有力等里热炽盛表现,又可有腹满疼痛拒按,便秘等腑气不通之象,甚则燥热之邪挟浊气上攻心神而见烦躁,谵语,或神志不清,治宜清热攻下,可选用不同的承气汤。
   少阳病证 多由太阳病发展而来,亦有初起即为少阳病证者。此时邪气尚存而正气已伤,邪正多相持于表里之间。如邪胜则恶寒,正胜则发热,正邪分争便寒热交替出现,所谓“寒热往来”。因而少阳病的特点是既非发热与恶寒并见、全身疼痛之表征,亦非发热不恶寒、大便燥结之里证,而多伴见口苦,咽干,目眩,胸胁苦满,心烦喜呕,不欲饮食,脉弦等少阳经气不利、胆气犯胃、气机不畅之症。故治法不若太阳病解表可愈和阳明病“清”、“下”可痊,而须和解少阳,即一面祛病邪,一面扶正气,方如小柴胡汤。
   太阴病证 病入三阴,太阴首当其冲。太阴病可由三阳病治疗失当,损伤脾阳而致,或因脾阳素虚,寒邪直中太阴,以致寒湿内阻,脾之运化功能失职,气机升降紊乱造成。其表现为腹满,呕吐,食欲不振,腹泻腹痛,喜温喜按,口淡不渴,舌淡苔白,脉迟或缓等。上述太阴病证与阳明病证同为里证,只是阳明病多表现为实证、热证,太阴病多表现为虚证、寒证。但在发病过程中可以相互转化,如阳明病而中气虚,即可转为太阴病;太阴病而阳气渐复,亦可转为阳明病。由于太阴病证为虚寒里证的开始阶段,病势较少阴、厥阴病轻浅,治宜温中散寒,方如理中汤。
   少阴病证 主要是病在心肾。可因太阳病治疗不当,损伤心肾阳气,太阴病呕吐下利进一步严重,累及肾阳,或肾阳素虚,寒邪直中少阴,从而使全身内外失去心肾阳气的温煦等原因造成。可见全身性虚寒表现,如畏寒蜷卧,精神萎靡不振,嗜睡,手足厥冷,脉微细,或见下利清水样粪便,小便清长,舌淡苔白等。此外,少阴病亦可因心肾阴液受损,虚热内生,邪从热化,以致肾阴亏于下,心火亢逆于上而成,出现心烦不眠,口燥咽干,尿黄,舌尖红或红绛少苔,脉细数等症。因此少阴病又有寒化和热化之分。
   治疗少阴寒化证宜回阳救逆,方如四逆汤;治疗少阴热化证则宜滋阴降火,方如黄连阿胶汤。
   厥阴病证 厥阴为疾病终期转化阶段。如阴寒由盛极而转衰,阳气由虚衰而恢复,则病情好转。若阴寒盛极,阳气不能与之接续而先绝,则病势危重。如阴寒虽盛,但阳气尚能与之抗争则呈现阴阳对峙,相互交争,出现口渴,自觉一股气从下腹上冲心胸,胃脘部疼痛、灼热,饥不欲食,甚至吐出蛔虫,四肢厥冷或厥热交替(阴气胜则厥冷,阳气复则发热),厥多热少,神志昏乱等寒热错杂的症状。治当调理寒热,方如乌梅丸。
   合病、并病 临床上病情变化很复杂。上述六种病证既可单独出现,亦可两种或三种合并出现。如头项强痛,恶寒发热,四肢关节微痛等太阳病证既可与阳明病的身热,口渴,下利黄色粪水,肛门灼热等里热症状同时出现,亦可在太阳病邪未尽的基础上,进而出现呕吐、胸胁苦闷等少阳病证。对于太阳与阳明合病可用葛根汤发汗解表、生津止利,而太阳与少阳并病时可用柴胡桂枝汤双解太阳与少阳。

《伤寒论》传与不传,就得看你的本事了!

经典研读唯爱中医 发表了文章 • 0 个评论 • 1026 次浏览 • 2017-01-03 10:13 • 来自相关话题

伤寒一日,太阳受之。脉若静者,为不传;颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也。 这条,首先大体的说,传与不传,传可以理解为疾病在变化。这里要说几点: 一、不管是疾病本身,还是去治病,这可以说成是攻守两方吧,其实都不 ...查看全部
伤寒一日,太阳受之。脉若静者,为不传;颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也。

这条,首先大体的说,传与不传,传可以理解为疾病在变化。这里要说几点:

一、不管是疾病本身,还是去治病,这可以说成是攻守两方吧,其实都不是死板的,而是动态变化的,疾病会变化,这就要求医生首先能及时发现这个变化,同时能随机应变,见招拆招,用药也跟着针锋相对,最终把疾病干掉,取得胜利。 这条说的,首先看“脉若静者”和“脉数急者”,这两者是对立的情况,看的时候也要对比着看:从脉象来看,条文中用了个静字来代表没变化,为什么,大家体会下动静这对词,应该就明白了,而后面的“脉数急”的数和急,这两个字其实就在表达一个字——动,动和静正好相对应,对比着来学。实际临床中这个静啊,其实代表的是一种脉的势头,数急其实也是,这里大家自己体会下

二、条文还说到了,颇欲吐,若躁烦,这是对应着脉象动而有的症状的变化。从症状来看,里面欲吐了,躁烦,就是要传到阳明,少阳去了。而这里的想吐,呕,以及烦躁,结合我第一条文所说到的代表,符号去理解。一般而言,呕逆代表少阳(不是绝对的,桂枝汤证有可能出现干呕,小青龙汤也可能出现干呕,太阳蓄水也有渴欲饮水,水入则吐的水逆证,甘草泻心也有呕逆,葛根家半夏也会有呕,少阴寒化热化也有呕,厥阴的寒格胃也有,这里首先要区分,还有就是这里说的指的是少阳呕逆,此条要结合下面一条看),烦躁对应阳明(不是绝对的,有特殊情况,比如说,大青龙的烦躁吧,桂枝二越婢一也会有,少阴也会有烦躁,上头说了)这个要留意记住。结合实际情况说,现在啊,很多的是先去医院治了一通,一直没有好,来的时候呢就不是单纯的太阳伤寒了,而最开始,很可能是的,医院出来到中医手上,基本都是坏病了。

伤寒二三日,阳明、少阳证不见者,为不传也。

此条是承接第四条,也说明了第四条中的欲吐,烦躁,对应了阳明及少阳。如果这样,再加上脉象的变化,疾病可能就要变化了。以上两条是要告诉医生:疾病有进退,不是死板的,也是动态的,治疗的过程中,要知进退,既不能用药不够,也不能用药过度。治病也是动态的,也要求医生要有预判的能力,从而胸有成竹。
 
源自:《伤寒论》传与不传,就得看你的本事了!
http://www.360doc.com/content/15/1227/07/6094343_523377597.shtml

大冢敬节伤寒论条文

经典研读一年只遇你 发表了文章 • 0 个评论 • 1304 次浏览 • 2016-12-24 11:15 • 来自相关话题

大冢敬节伤寒论条文       张仲景自序       余每览越人入虢之诊,望齐侯之色,未尝不慨然叹其才秀也。怪当今居世之士,曾不留神医药,精究方术,上以疗君亲之疾,下以救贫贱之厄,中以保身长全,以养其生,但竞逐荣势,企踵权豪,孜孜汲汲 ...查看全部
大冢敬节伤寒论条文
      张仲景自序
      余每览越人入虢之诊,望齐侯之色,未尝不慨然叹其才秀也。怪当今居世之士,曾不留神医药,精究方术,上以疗君亲之疾,下以救贫贱之厄,中以保身长全,以养其生,但竞逐荣势,企踵权豪,孜孜汲汲,惟名利是务,崇饰其末,忽弃其本,华其外,而悴其内,皮之不存,毛将安附焉。卒然遭邪风之气,婴非常之疾,患及祸至,而方震栗,降志屈节,钦望巫祝,告穷归天,束手受败,赍(注:音机)百年之寿命,持至贵之重器,委付凡医,恣其所措,咄嗟呜呼!厥身已毙,神明消灭,变为异物,幽潜重泉,徒为啼泣,痛夫!举世昏迷,莫能觉悟,不惜其命,若是轻生,彼何荣势之云哉!而进不能爱人知人,退不能爱身知己,遇灾值祸,身居厄地,蒙蒙昧昧,蠢若游魂。哀乎!趋世之士,驰竞浮华,不固根本,忘躯徇物,危若冰谷,至于是也。余宗族素多,向余二百,建安纪年以来,犹未十年,其死亡者,三分有二,伤寒十居其七。感往昔之沦丧,伤横夭之莫救,乃勤求古训,博采众方,撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》,并平脉辨证,为《伤寒杂病论》合十六卷,虽未能尽愈诸病,庶可以见病知源,若能寻余所集,思过半矣。
夫天布五行,以运万类,人禀五常,以有五藏,经络府俞,阴阳会通,玄冥幽微,变化难极,自非才高识妙,岂能探其理致哉!上古有神农、黄帝、歧伯、伯高、雷公、少俞、少师、仲文,中世有长桑、扁鹊,汉有公乘阳庆及仓公,下此以往,未之闻也。观今之医,不念思求经旨,以演其所知,各承家技,终始顺旧,省疾问病,务在口给。相对斯须,便处汤药,按寸不及尺,握手不及足,人迎趺阳,三部不参,动数发息,不满五十,短期未知决诊,九候曾无仿佛,明堂阙庭,尽不见察,所谓窥管而已。夫欲视死别生,实为难矣。孔子云:生而知之者上,学则亚之,多闻博识,知之次也。余宿尚方术,请事斯语。
        
                            太阳病上篇(有框框者为原书目录原文,只是为了提示,不背可也)
1.太阳病提纲:太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。
2.论中风:太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风。
3.论伤寒:太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名曰伤寒。
4.太阳中风(桂枝汤证),脉阳浮而阴弱。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。
5.太阳病,头痛发热,汗出恶风者,桂枝汤主之。
6.太阳病,项背强几几者,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。
7.太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤。
8.太阳病之坏病:太阳病三日,已发汗,若吐,若下,若温针,仍不解者,此为坏病, 
9.太阳病汗漏不止者桂枝加附子汤主之:太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。
10.太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之。若微恶寒者,桂枝去芍药加附子汤主之。
  1. 太阳病如疟状宜桂枝麻黄各半汤:太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,清便欲自可,一日二三度发,以其不能得少汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤。
12.太阳病,初服桂枝汤,反烦不解者,先刺风池、风府,却与桂枝汤则愈。
  1. 若形如疟一日再者宜桂枝二麻黄一汤:服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂枝汤如前法;若形如疟,一日再发者,汗出必解,宜桂枝二麻黄一汤。
14.服桂枝汤,大汗出后,大烦,渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。
15.太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,不可发大汗,宜桂枝二越婢一汤。
16.服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热,无汗,心下满,微痛,小便不利者,桂枝汤去桂加茯苓白朮汤主之。
17.伤寒,脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝汤,得之便厥,咽中干,烦燥,吐逆者,作甘草干姜汤与之。若厥愈、足温者,更作芍药甘草汤与之。若胃气不和,谵语者,少与调胃承气汤。若重发汗,复加烧针,得之者,回逆汤主之。
 
                            太阳病中篇
18.太阳病,项背强几几、无汗、恶风,葛根汤主之。
19.太阳与阳明合病者,必自下利,葛根汤主之。
20.太阳与阳明合病,不下利,但呕者,葛根加半夏汤主之。
21.太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,喘而汗出者,葛根黄连黄芩甘草汤主之。
  1. 太阳病麻黄汤证:太阳病,头痛、发热、身疼腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者,麻黄汤主之。
23.太阳中风大青龙汤证:太阳中风,脉浮紧、发热恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者,大青龙汤主之;若脉微弱,汗出恶风者,不可服之。服之则厥逆、筋惕肉瞤。
24.伤寒,脉浮缓,身不疼,但重,乍有轻时,大青龙汤主之。
25.伤寒表不解心下有水气小青龙汤主之:伤寒,表不解,心下有水气,干呕、发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利、小腹满,或喘者,小青龙汤主之
26.伤寒,心下有水气,咳而微喘、发热不渴,小青龙汤主之。
27.太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤。
28.太阳病,下之微喘者,表未解故也,桂枝加厚朴杏子汤主之。
29.太阳病,外证未解,不可下也;欲解外者,宜桂枝汤。
30.太阳病表证仍在其人发烦目瞑剧者必衄麻黄汤主之:太阳病,脉浮紧、无汗、发热、身疼痛,八九日不解,表证仍在,其人发烦目瞑,剧者必衄,麻黄汤主之。 
31.论二阳并病更发汗则愈:二阳并病,太阳初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明,续自微汗出,不恶寒,如此可小发汗。设面色缘缘正赤者,阳气怫郁,不得越,其人短气,但坐,更发汗则愈。
32.伤寒脉浮紧,不发汗,因到衄者,麻黄汤主之。
33.发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。
34.发汗后,喘家,不可更行桂枝汤。汗出喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
35.发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之。
36.发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之。
37.发汗后,腹胀满者,厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。
38.伤寒,若吐、若下后,心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白朮甘草汤主之。
39.发汗,病不解,反恶寒者,芍药甘草附子汤主之。
40.发汗,若下之,病仍不解,烦躁者,茯苓回逆汤主之。
41.发汗后,恶寒者,虚故也;不恶寒,但热者,实也,当和胃气,与调胃承气汤。
42.太阳病,发汗后,大汗出、胃中干、烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈;若脉浮、 
小便不利、微热、消渴者,五苓散主之。
43.发汗已,脉浮数、烦渴者,五苓散主之。
44.伤寒,汗出而渴者,五苓散主之;不渴者,茯苓甘草汤主之。
45.中风,发热六七日,不解而烦,渴欲饮水,水入口吐者,五苓散主之。
46.发汗、吐下后,虚烦不得眠;若剧者,必反复颠倒,心中懊憹,栀子豉汤主之;若少气者,栀子甘草豉汤主之;若呕者,栀子生姜豉汤主之。
47.发汗,若下之,而烦热胸中窒者,栀子豉汤主之。 
48.伤寒五六日,大下之后,身热不去,心中结痛者,未欲解也,栀子豉汤主之。 
49.伤寒下后,心烦、腹满、卧起不安者,栀子浓朴汤主之。
50.伤寒,医以丸药大下之,身热不去;微烦者,栀子干姜汤主之。
51.下之后,发汗,昼日烦躁,不得眠,夜而安静,不呕,不渴,无表证,脉沉微,身无大热者,干姜附子汤主之。 
52.太阳病发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸、头眩、身瞤动,振振欲擗地者,玄武汤主之。
53.伤寒,医下之,续得下利,清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表,救里宜回逆汤,救表宜桂枝汤。
54.伤寒五六日,往来寒热,胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。
55.伤寒四五日,身热、恶风、颈项强、胁下满、手足温而渴者,小柴胡汤主之。 
56.伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤;不瘥者,小柴胡汤主之。
57.伤寒二三日,心中悸而烦者,小建中汤主之。 
58.太阳病,十余日,反二、三下之。后四、五日,柴胡证仍在者,先与小柴胡汤。呕不止、心下急、郁郁微烦者,为未解也,与大柴胡汤下之则愈。 
59.伤寒十三日不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热,已而微利。先宜服小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之。
60.太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,其外不解者,尚未可攻,当先解其外;外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。  
  1. 柴胡加龙骨牡蛎汤证:伤寒八九日,下之,胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。
62.伤寒脉浮,医以火迫劫之,必惊狂、卧起不安者,桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。
63.太阳病,以火熏之,不得汗,其人必躁,必清血,名为火邪。 
64.烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚。灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤。
65.火逆下之,因烧针,烦躁者,桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。
66.太阳病,十余日,心下温温欲吐而胸中痛,大便反溏,腹微满,郁郁微烦。先此时,自极吐下者,与调胃承气汤。 
67.太阳病,六七日表证仍在,脉微而沉,反不结胸;其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈,抵当汤主之。  
68.太阳病,身黄、脉沉结、小腹硬、小便自利,其人如狂者,抵当汤主之。 
69.伤寒有热,小腹满,应小便不利,今反利者,当下之,宜抵当丸,
 
                            太阳病下篇 
70.结胸者,项亦强,如柔痉状,下之则和,宜大陷胸丸。  
71.太阳病,脉浮而动数,头痛、发热、微盗汗出,而反恶寒者,表未解也。医反下之,动数变迟,膈内拒痛,短气躁烦,心中懊憹,阳气内陷,心下因硬,则为结胸,大陷胸汤主之。若不结胸,但头汗出,余处无汗,剂颈而还,小便不利,身必发黄。  
72.伤寒六七日,结胸热实,脉沉而紧,心下痛,按之石硬者,大陷胸汤主之。
73.伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤;但结胸,无大热者,但头微汗出者,大陷胸汤主之。
74.太阳病,重发汗而复下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所小有潮热,从心下至小腹,硬满而痛不可近者,大陷胸汤主之。
  1. 小陷胸汤证:小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之。 
76.病在阳,应以汗解之;反以冷水潠之。若灌之,其热被劫不得去,弥更益烦,肉上粟起,意欲饮水,反小渴者,服文蛤散;若不瘥者,与五苓散;若寒实结胸,无热证者,与三物小白散。 
77.妇人中风七八日,续得寒热,发作有时,经水适断者,其血必结,故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之。
78.伤寒六七日,发热、微恶寒、肢节烦痛、微呕、心下支结、外证未去者,柴胡桂枝汤主之。
  1. 柴胡桂枝干姜汤证:伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者,柴胡桂枝干姜汤主之。
80.论类似少阴病的小柴胡汤证:伤寒五六日,头汗出、微恶寒、手足冷、心下满、口不欲食、大便硬、脉细者,可与小柴胡汤;设不了了者,得屎而解。
  1. 柴胡汤大陷胸汤半夏泻心汤之不同:伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,大陷胸汤主之;但满而不痛者,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。 
82.太阳中风而挟水饮的证治:太阳中风,下利、呕逆,其人漐漐汗,发作有时,头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者,十枣汤主之。
83.太阳病,医发汗,遂发热、恶寒,因复下之,心下痞,按之濡,其脉浮者,大黄黄连泻心汤主之。心下痞,而复恶寒、汗出者,附子泻心汤主之。心下痞,与泻心汤,痞不解,其人渴而口燥烦、小便不利者,五苓散主之。
84.伤寒,汗出解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣下利者,生姜泻心汤主之。 
  1. 甘草泻心汤证:伤寒中风,医反下之,其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕,心烦不得安。医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚,甘草泻心汤主之。 
86.伤寒服汤药,下利不止,心下痞硬,服泻心汤已,复以他药下之;利不止;医以理中与之,利益甚,赤石脂禹余粮汤主之。
87.伤寒发汗、若吐、若下,解后,心下痞硬,噫气不除者,旋复代赭汤主之。 
88.太阳病,外证未除而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬、表里不解者,桂枝人参汤主之。  
  1. 瓜蒂散证:病如桂枝证,头不痛、项不强、寸脉微浮、胸中痞硬、气上冲喉咽不得息者,此为胸有寒也。当吐之,宜瓜蒂散。 
  2. 白虎加人参汤证:伤寒若吐若下后,七八日不解,表里俱热,时时恶风、大渴、舌上干燥而烦、欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。  
91.伤寒无大热、口燥渴、心烦、背微恶寒者,白虎加人参汤主之。
92.伤寒脉浮、发热、无汗,渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。
93.太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤;若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之。 
  1. 黄连汤证:伤寒,胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐者,黄连汤主之。  
95.伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕、不渴、脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。若其人大便硬,小便自利者,去桂加白朮汤主之。
96.风湿相搏,骨节疼烦,掣痛不得屈伸,近之则痛剧,汗出短气,小便不利,恶风不欲去衣,或身微肿者,甘草附子汤主之。  
97.伤寒脉浮滑,白虎汤主之。
98.伤寒解而后,脉结代、心动悸,炙甘草汤主之。
 
 
                            阳明病篇
99.提纲:阳明之为病,胃家实是也。 
100.本太阳,初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明也。
101.伤寒,发热、无汗、呕不能食、而反汗出濈濈然者,是转属阳明也。 
102.阳明病,若中寒者,不能食,小便不利,手足濈然汗出,必大便初硬后溏。
103.阳明病,脉迟,虽汗出不恶寒者,其身必重,短气,腹满而喘,有潮热,手足濈然汗出者,大承气汤主之;若汗多,微发热恶寒者,外未解也;其热不潮,未可与承气汤;若腹大满不通者,可与小承气汤,微和胃气,勿令至大泄下。
104.阳明病,潮热、大便微硬者,可与小承气汤。若不大便六七日,恐有燥屎,欲知之法,少与小承气汤,汤入腹中,转失气者,此有燥屎也,乃可攻之;若不转失气者,此但初头硬,后必溏,不可攻之,攻之必胀满,不能食也。欲饮水者,与水则哕,其后发热者,必大便复硬而少也,以小承气汤和之;不转失气者,慎不可攻也。 
  1. 大承气汤证:伤寒若吐、若下后不解,不大便五六日以上,至十余日,日晡所发潮热,不恶寒,独语如见鬼状;若剧者,发则不识人,循衣摸床,怵惕而不安,微喘直视,谵语者,大承气汤主之。 
106.辨别大小承气汤证:阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必硬,硬则谵语,小承气汤主之。若一服谵语止者,更莫复服。 
107.阳明病,谵语、发潮热、脉滑而疾者,小承气汤主之。
  1. 三阳合病白虎汤证:三阳合病,腹满、身重,难以转侧,口不仁、面垢、谵语、遗尿。发汗,则谵语甚;下之,则额上生汗、手足逆冷;若自汗出者,白虎汤主之。 
109.二阳并病,太阳证罢,但发潮热,手足漐漐汗出、大便难而谵语者,下之则愈,宜大承气汤。
110.阳明病,脉浮而紧、咽燥口苦、腹满而喘、发热汗出、不恶寒反恶热、身重,若发汗则躁,心愦愦反谵语;若加温针,必怵惕烦躁不得眠;若下之,则胃中空虚,客气动膈,心中懊憹。舌上苔者,栀子豉汤主之。若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。若渴欲饮水、小便不利者,猪苓汤主之。
111.阳明病,下之,其外有热,手足温,心中懊憹,饥不能食,但头汗出者,栀子豉汤主之。 
112.阳明病,发潮热、大便溏、小便自可、胸胁满不去者,与柴胡汤。 
113.阳明病,胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。
114.阳明中风,脉弦浮大,而短气,腹都满,胁下及心痛,久按之气不通,鼻干,不得汗,嗜卧,一身及面目悉黄,小便难,有潮热,时时哕,耳前后肿,刺之少瘥,外不解。病过十日,脉续浮者,与小柴胡汤。脉但浮,无余证者,与麻黄汤。 
115.阳明病,自汗出。若发汗,小便自利者,虽硬不可攻之;当须自欲大便,宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁,皆可为导。 
  1. 茵陈蒿汤证:阳明病,发热、汗出者,不能发黄也。但头汗出,身无汗,剂颈而还,小便不利,渴引水浆者,身必发黄,茵陈蒿汤主之。 
117.阳明证,其人喜忘者,必有蓄血。屎虽硬,大便反易,其色必黑,宜抵当汤下之。 
118.阳明病,下之,心中懊憹而烦,胃中有燥屎者,宜大承气汤。 
119.大下后,六七日不大便,烦不解,腹满痛者,此有燥屎也,宜大承气汤。  
120.食谷欲呕,属阳明也,吴茱萸汤主之。 
121.太阳病三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也,调胃承气汤主之。
122.伤寒六七日,目中不了了,睛不和,无表里证,大便难,身微热者,急下之,宜大承气汤。
123.阳明少阳合病,必下利,脉滑而数者,有宿食也,当下之,宜大承气汤。
124.伤寒七八日,身黄如橘子色,小便不利,腹微满者,茵陈蒿汤主之。 
125.伤寒身黄发热,栀子柏(蘗)皮汤主之。 
126.伤寒瘀热在里,身必黄,麻黄连轺赤小豆汤主之。
 
                            少阳病篇
127.提纲:少阳之为病,口苦、咽干、目眩也。 
128.少阳中风,两耳无所闻、目赤、胸中满而烦者,不可吐下,吐下则悸而惊。 
129.伤寒,脉弦细、头痛发热者,属少阳。少阳不可发汗,发汗则谵语。胃和则愈。 
130.本太阳病不解,转入少阳者,胁下硬满,干呕不能食,往来寒热,尚未吐下,脉沉紧者,与小柴胡汤。  若已吐、下、发汗、温针,谵语,柴胡汤证罢,此为坏病。 
 
                            太阴病篇
131.提纲:太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。若下之,必胸下结硬。 
132.太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。
133.自利不渴者,属太阴,其藏有寒故也,当温之。
134.本太阳病,医反下之,因尔腹满时痛者(注:属太阴也),桂枝加芍药汤主之;大实痛者,桂枝加大黄汤主 
之。 
 
                             少阴病篇
135.提纲:少阴之为病,脉微细,但欲寐也。 
136.少阴病,欲吐不吐,心烦但欲寐,五六日,自利而渴者,虚故引水自救;若小便色白者,少阴病形悉具。 
  1. 少阴病麻黄细辛附子汤证:少阴病始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之。 
138.少阴病麻黄附子甘草汤证:少阴病,得之二三日,麻黄附子甘草汤微发汗。 
  1. 少阴病黄连阿胶汤证:少阴病,得之二三日以上,心中烦、不得卧,黄连阿胶汤主之。 
140.少阴病,得之一二日,口中和,其背恶寒者,附子汤主之。 
141.少阴病,身体痛,手足寒,骨节痛,脉沉者,附子汤主之。 
142.少阴病,下利便脓血者,桃花汤主之。 
143.少阴病,二三日至四五日,腹痛,小便不利,下利不止,便脓血者,桃花汤主之。 
144.少阴病,吐利,手足逆冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之。
145.少阴病,下利、咽痛、胸满、心烦,猪肤汤主之。
146.少阴病二三日,咽痛者,可与甘草汤;不瘥,与桔梗汤。 
147.少阴病,咽中伤、生疮、不能语言、声不出者,半夏苦酒汤主之。 
148.少阴病,咽中痛,半夏散及汤主之。 
149.少阴病,下利,白通汤主之, 
150.少阴病,下利,脉微者,与白通汤;利不止,厥逆无脉,干呕烦者,白通加猪胆汁汤主之。 
  1. 少阴病玄武汤证:少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛、小便不利,四肢沉重疼痛,自下利。其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,玄武汤主之。 
  2. 少阴病通脉回逆汤证:少阴病,下利清谷,里寒外热,手足厥逆,脉微欲绝,身反不恶寒,其人面色赤;或腹痛,或干呕,或咽痛,或利止脉不出者,通脉回逆汤主之。 
  3. 少阴病回逆散证:少阴病,其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者,回逆散主之。 
154.少阴病,下利六七日,咳而呕、渴,心烦不得眠者,猪苓汤主之。 
155.少阴病,得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承气汤。 
156.少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,急下之,宜大承气汤。
157.少阴病,脉沉者,急温之,宜回逆汤。 
158.少阴病,饮食入口则吐;心中温温欲吐,复不能吐。始得之,手足寒、脉弦迟者,不可下也;若膈上有寒饮,干呕者,不可吐也,当温之,宜回逆汤。
 
                              厥阴病篇
  1. 提纲:厥阴之为病,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐,下之,利不止。 
160.凡厥者,阴阳气不相顺接,便为厥。(注:厥者,手足逆冷者是也。)
161.伤寒,脉微而厥,至七八日肤冷,其人躁,无暂安时者,非为蛔厥也。令病者静,而复时烦,须臾复止;得食而呕,又烦,其人当自吐蛔。蛔厥者,乌梅圆主之。 
162.伤寒脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之。 
163.手足厥寒,脉细欲绝者,当归回逆汤主之。若其人内有久寒者,宜当归回逆加吴茱萸生姜汤。 
164.大汗出,热不去,内拘急,四肢疼,又下利厥冷而恶寒者,回逆汤主之。 
165.大汗,若大下利而厥冷者,回逆汤主之。 
166.病人手足厥冷,脉乍紧者,邪结在胸中,心下满而烦,饥不能食者,病在胸中,当须吐之,宜瓜蒂散。  
167.伤寒厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤,却治其厥,不尔,水渍入胃,必作利也。
168.伤寒本自寒下,医复吐下之,寒格;若食入口即吐,干姜黄芩黄连人参汤主之。 
169.下利清谷,里寒外热,汗出而厥者,通脉回逆汤主之。 
170.热利下重者,白头翁汤主之。 
171.下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表;温里宜回逆汤,攻表宜桂枝汤。 
172.干呕吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。
 
                            辨厥阴病霍乱篇
173.吐利,恶寒、脉微而复利,回逆加人参汤主之。 
174.吐利,头痛、发热、身疼痛、热多欲饮水者,五苓散主之;寒多不用水者,理中丸主之。
175.吐利汗出,发热恶寒,四肢拘急,手足厥冷者,回逆汤主之。 
176.既吐且利,小便复利而大汗出,下利清谷,内寒外热,脉微欲绝者,通脉回逆汤主之。 
177.吐已下断,汗出而厥,四肢拘急不解,脉微欲绝者,通脉回逆加猪胆汁汤主之。
 
                           辨阴阳易瘥后劳复病篇
178.大病瘥后劳复者,枳实栀子豉汤主之。
179.伤寒瘥以后更发热,小柴胡汤主之;脉浮者,少以汗解之;脉沉实者,少以下解之。 
180.大病瘥后,从腰以下有水气者,牡蛎泽泻散主之。 
181.大病瘥后,喜唾,久不了了,宜理中丸。 
182.伤寒解后,虚羸少气,气逆欲吐,竹叶石膏汤主之。 

郝万山讲伤寒论全集(共70讲,文字版)

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郝万山,男,1944年11月出生,毕业于北京中医学院。现任北京中医药大学教授、主任医师、博士研究生导师。    郝万山讲伤寒论01(共70讲)-《伤寒杂病论 ...查看全部
郝万山,男,1944年11月出生,毕业于北京中医学院。现任北京中医药大学教授、主任医师、博士研究生导师。

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郝万山讲伤寒论70(共70讲)-辨阴阳易差后劳复病证并治(2)、伤寒六经病证治总结

经典研读唯爱中医 发表了文章 • 0 个评论 • 1376 次浏览 • 2016-12-20 22:10 • 来自相关话题

第70 讲辨阴阳易差后劳复病证并治(2)、伤寒六经病证治总结         同学们好,我们上课。        上次课讲到了《伤寒论》讲义的最后一篇,“辨阴阳易差后劳复病证并治”,这篇的内容还没讲完,我们把剩下的讲完后再给 ...查看全部
第70 讲辨阴阳易差后劳复病证并治(2)、伤寒六经病证治总结
 
      同学们好,我们上课。
       上次课讲到了《伤寒论》讲义的最后一篇,“辨阴阳易差后劳复病证并治”,这篇的内容还没讲完,我们把剩下的讲完后再给这篇做小结。
       还剩下的两个条文一个是397 条, “伤寒解后,虚羸[lei2]少气,气逆欲吐,竹叶石膏汤主之。”这条描述了一个什么证候呢?描述了一个外感热病,病后高热已退,但余热未尽,形气两伤。为什么说它余热未尽?这个“余热”在什么地方?我们是根据“气郁欲吐”的证状来的,这是“余热在卫,卫气失和”而出现胃气上逆的临床表现,那么这种病人在临床上我们观察到的是,不仅有“气逆欲吐”的症状,而且食欲不振或者根本没食欲,恶闻荤腥,他讨厌闻油腻的味道,甚至炒菜的味道他都讨厌,他在家里会说,“你们不要炝锅,不要炒菜,这个油烟子的味道我受不了,一闻我就恶心”,这正是“余热在卫,胃气上逆”的表现。为什么说是形气两伤?这里所说的“虚羸少气”这四个字把一个大病初愈、形体消瘦、弱不禁风、正气不足的病人非常形象给我们的呈现在眼前,大家想一想,发高烧之后,这个人虽然站起来,病好了,烧退了,(但)消瘦,弱不禁风,这不就是“虚羸”吗?
       所以我说他是形伤。为什么说他是气伤呢?他少气,上气不接下气,动则感到气就不够用,这是气伤的表现。
       在《伤寒论》中,有少气和短气。那么短气呢是有形邪气阻滞,使胸中气机无力,在讲大结胸证的时候提到大结胸证是水热互结于胸膈、脘腹的证侯,当水热邪气相结的部位偏高的时候,出现胸痛、短气、烦燥、心中懊憹[nao2]等等。这里的短气是实证,是有形邪气阻滞气机所致。少气在《伤寒论》里是指正气虚、气不够吸,这就像上面讲的栀子豉汤适应证的时候提到,那是无形邪热留绕胸膈、蕴郁心胸,轻者见到心烦不宁,重则反复颠倒,心中懊憹[nao2],如果火热伤气而兼见少气的,那么就用栀子甘草豉汤轻宣郁热,兼以益气。所以那个地方,我们提到了少气,那个少气是火热伤气所造成的,所以用甘草来补气。我们在这里提到的“虚羸少气”,也是热病耗伤了人体的正气,因此这个证候的基本病机就是“余热未尽,形气两伤”。有的医家说它是气阴两伤或者气津两伤,或者气液两伤,这些说法都可以,不过我觉得用“形气两伤”来描述这种,来揭示这种“虚羸少气”的,这样弱不禁风,形体消瘦(的现象)似乎更准确一些。
       治疗用竹叶石膏汤,“清余热,益气阴”。竹叶石膏汤这张方子,由竹叶、石膏、半夏、麦冬、人参、甘草和粳米组成。它的药物组成与白虎加人参汤的药物组成,应当说是同一类的方子。白虎加人参汤是知母与石膏相配,而竹叶石膏汤不用知母而用了竹叶,竹叶与石膏相配。知母和石膏相配清热力量大,又有养阴的作用,而竹叶和石膏相配,相对来说清热力量较弱,但它有清心除烦的效果,这是一组药。人参、粳米、甘草这是白虎加人参汤和竹叶石膏汤共同有的药物,它有着益气生津的作用,不同的是竹叶石膏汤用了麦冬,增强了补肺阴、补胃阴的作用,而白虎加人参汤没有用麦冬。
       还有一个不同的是竹叶石膏汤用了半夏,半夏是个辛温的药,有和胃降逆止呕的作用。由于半夏的应用就使竹叶石膏汤这张方子的整个的寒凉的特性低于白虎加人参汤,而又有兼有很好的和胃降逆止呕的作用。所以竹叶石膏汤经常用于热病后期,“形气两伤,而余热在胃,胃气不和”的证状,是热病后期需善后的一个很好的方子。
       伤寒病后期也在用,温病后期也在用,尤其是温病的后期,是个经常用到的方子。
       差后病辨的最后一条是398 条,我们说《伤寒论》原文是398条,112 方,讲到这里我们终于涉及到了第398 条的内容。
       “病人脉已解,而日暮微烦,以病新差[chai4],人强与谷,脾胃气尚弱,不能消谷,故令微烦。损谷则愈。”这个条文和“霍乱病篇”最后那个条文的意思是一样的。一个热性病的病人“脉已解”,从脉象上看来邪气已经完全解除了,“而日暮微烦”,到了傍晚的时候,有点儿轻度心烦,或轻度烦热。这是怎么回事?这是因为病人大病刚好,“新差[chai4]”,“差”就是病愈,应当说,赵开美翻刻宋版《伤寒论》中,所写的这个“差”就是这个字,是不加疒(病字旁)的,我们的讲义呢,给它加了个疒,这不是底本原来的字,病人刚刚好,正气还没有恢复,“人强与谷”,也就是说家属是好心吧,说,你看你病了这么长时间了,肯定是一点儿劲儿都没有,你应当多吃一点好的,多吃一点富含营养的东西来补一补,这种心理是许多家属都存在的一种心理状态,结果适得其反,“人强与谷”,就是哄着他(病人),让他多吃一点儿好的,吃得多一点儿,因为他“脾胃气尚弱”,脾胃气还没有恢复,他就不能够消化这些饮食,不能够消化这些饮食,导致了这些饮食积聚合在胃肠道,食郁化热,郁热扰心,就出现了轻度的烦,这种情况怎么办?一般情况下不用药物治疗,“损谷则愈”,减少一点儿饮食,吃得少一点儿,他就好了。所以在“差后病篇”的最后一条强调了病后应当节饮食的重要性,这在临床上有非常重要的指导意义。所以我们对一个大病后期的病人,一定要提醒他的饮食禁忌,象一个腹泄病人,拉了几天,这是我们经常遇到的,拉了几天,形体也消瘦了,身上也没有劲儿了,现在不拉(肚子)了,他自己觉得应当多吃一点好的东西,家属也觉得应当多吃一点好的东西,结果鱼肉蛋虾全吃,结果最后就造成了一个慢性腹泻,这个腹泻就是肠炎,痢疾更是这样,刚刚病好了以后,要忌食鱼肉蛋,应当忌一个星期。
       所以病后不要急着用食补,而等机体的机能完全恢复以后,再去适当的食补,这点是非常重要的。
       《伤寒论》的最后一条,强调了节饮食的重要性,所以贯穿《伤寒论》始终的是,保胃气、存津液,我们说在“太阳病篇”的第一个方子桂枝汤,这张方子里头4 个药是来自于食疗,而且服了药以后,要喝热稀粥,要特别注意饮食禁忌,体现了保胃气的精神。最后一条,398 条,病后要节饮食,要慎起居,体现了保胃气的精神。
       所以后世医家说保胃气,存津液是贯穿《伤寒论》自始至终的一个精神,一个治则,一个原则,这就是强调了保护人体正气的重要性。
       好了,到此为止,我们把“差后病篇”讲完了,实际上“差后病篇”的内容比较概括,比较简单,那么病后存在着什么问题呢?
       首先存在着“阴阳易”的问题,因为“阴阳易”这个病现在在我们中国的大陆见不到,就像我上次讲课所说,据说在国外有一种性病,它的临床表现很类似于我们所说的“阴阳易”,这留待于我们今后进一步研究。剩下的食复的问题、劳复的问题,这是在临床上我们常能够见到的问题,那么具体处理,我想我们并不限于使用枳实栀子豉汤,而应当根据病人的具体情况,“观其脉证,知犯何逆,随证治之”,仲景只不过是举枳实栀子豉汤来治疗病后复发,然后余热未尽,至于房劳复的问题,在我们的“差后病篇”没有提到,但事后世医家有许多关于房劳复的论述,而且认为房劳复是这些复发的病证中最重的,甚至有时候可以导致生命的危险。这些在我们学习后世的著作的时候,应当引起注意。病后遗留下来的这些问题,比方说病后又出现了发热,仲景提出了一个执简驭繁的一个非常好,也非常实用的方法,那就是看他的脉,脉明显浮的,就用发汗的方法,用桂枝汤;脉明显沉实有力的,用泻下的方法,用大柴胡汤;脉既不浮又不沉的,这个范围较为广泛,那你就通通的用小柴胡汤。所以小柴胡汤是解热的一个极好的方子,它治疗往来寒热,治疗头痛发热,治疗呕而发热,治疗发潮热、治疗差后复发热,所以小柴胡汤在临床上是经常用于解热,解热时要注意柴胡的量要在15 克以上,疏肝时柴胡10 克就可以了,升阳的时候柴胡用5-6 克就行了,甚至3 克就可以了。至于病后遗留下来的一些水热邪气,留滞下焦,出现了腰以下水肿的,《伤寒论》提供了牡蛎泽泻散来清热利水。牡蛎泽泻散是一个泄下逐水的方剂,我们应当注意它和十枣汤、大陷胸丸、大陷胸汤相鉴别,遗留下来寒饮的问题,象396 条所提到的“大病差后,喜唾,久不了了,胸上有寒,当以丸药温之,宜理中丸”。这提到了两太阴虚寒、饮邪不化、寒饮邪气留滞胸中隔上的问题,在这里用理中丸主要是温两太阴、温脾阳、温肺、化痰饮。对于吐咸沫,对于喜唾,我们归纳前面所讲内容,吴茱萸汤可用于治疗干呕、吐涎沫;四逆汤可治疗胸中膈上有寒饮,胸中膈上有寒饮也可见吐涎沫,吐大量的清稀的唾液。因此当我们见到一个吐大量的吐清稀的唾液病人时,根据《伤寒论》的治疗思路,我们就要进一步区别:他是是脾阳不足,寒饮内生,我们就用理中丸;他是胃中寒胜、寒饮上逆或者肝胃两寒、寒饮不化我们就用吴茱萸汤;他是脾肾两虚或者是以肾阳虚为主或者是脾肾两虚,饮邪不化,胸中膈上有寒饮,那我们就用四逆汤。至于病后形气两伤,余热未尽用竹叶石膏汤,这是我们刚刚讲过的。最后一条,病后节饮食、慎起居,这是应当在病后的护理上特别要注意重视的。这样才能够使病情减少复发,使病人尽快完全康复。“差后病篇”就提供了这么多内容。
       到此为止,《伤寒论》10 篇的内容,我们把它叫做“洁本”,398条,112 方子,其中的主要的内容我们就算谈完了,我们大体也就是讲了300 多条左右的条文,其中有100 多条是一级重点,必须掌握的,剩下的内容呢,就是一般的了解的或者一般的熟悉的,我们整个回忆一下,整体回忆一下《伤寒论》的主要内容。
       《伤寒论》以六经分症为纲领,把错综复杂的外感病分为六大类:首先是太阳病,因为《伤寒论》作者张仲景认为输布于体表的阳气是由太阳所疏布的,所以体表的阳气被寒邪所伤,而发生的浅表的证候叫做太阳病。太阳病涉及到了表证,涉及到了太阳经脉气血不利的症候,涉及到膀胱腑的证候。从太阳表证来讲,风寒邪气伤人体体表的阳气,体表的阳气被伤,它的温煦肌表的功能,它的调节汗孔开合的功能,它的防御外邪的功能失调,因此在它的临床症候上就出现了两大类:一类是汗风只开不合的,有汗的,我们把它叫做中风证。一类是汗汗孔只关而不能开的,无汗的,我们把它叫做伤寒。由于中风本身这个证候有汗出,汗出就要伤营,所以我们把它叫做“太阳中风表虚证”;而伤寒这个证候呢,没有汗出,不存在营阴外泄的问题,所以我们把它叫做“太阳中风表实证”。表虚、表实是相对而言的,并不是说太阳中风表虚证,后世医家把它叫做表虚证,不是说它是一个虚证,在治疗上我们不是以补正为主,而是祛邪为主。治疗“太阳中风表虚证”的,我们用用桂枝汤;治疗“太阳中风表实证”我们用麻黄汤。
       随后《伤寒论》中又谈到桂枝汤的其他适应证,桂枝汤的使用禁忌证,桂枝汤的加减应用举例;谈到了麻黄汤的其他适应证,麻黄汤的使用禁忌证,和麻黄汤的加减运用举例,这一大部分内容是太阳表证这部分的主要内容。太阳病有汗的应当用桂枝汤,禁用麻黄汤;太阳病无汗的应用麻黄汤,禁用桂枝汤。可是我们在临床上,却会遇到一种中间的状态:病人是没有汗,但是寒邪闭表,这个寒邪并不重,病程已经长了,营卫之气已经不足,你说这个时候用桂枝汤,它不能够发越在表的闭郁的寒邪,用麻黄汤呢,又怕它发汗太过,更伤营卫之气,在这种情况下,张仲景就把两个方子合起来,这就是我们在太阳表证最后谈到的那三个小汗方:桂麻各半汤、桂二麻一汤、和桂二越一汤,别看这三个方子我们今天在临床上用的机会并不多,但是这种合起来,合方治疗疑难的这种思路,特别值得我们今天学习。所以今天在临床上常常不是单独用一个方子,经方和后世的时方相混合、两个经方或者三个以上经方相混用,这些思路都来于《伤寒论》,他可以提高临床疗效。当太阳表邪不解、邪气循经入里的时候,就可出现膀胱的腑证。太阳腑证有气化不利的,我们把它叫做太阳蓄水证;太阳腑证有血热互结的,我们把它叫做太阳蓄血证;太阳蓄水证,我们大家都非常清楚了,膀胱气化无力,排出废水的功能发生障碍,出现小便不利、小便少。膀胱气化不利、津液不能输布上承,出现口渴、消渴,渴欲饮水;膀胱气化不利、下焦气机壅遏,出现了少腹苦里急,同时它可以兼有脉浮、脉浮数、身微热这样的表证。这是典型的一组太阳膀胱蓄水证。小便少、下窍不利、水邪上逆,可以阻滞中焦气机而兼见心下痞;水邪上逆使胃失和降,可兼见渴欲饮水,水入则吐,仲景把它叫做“水逆”。这在治疗上都用五苓散,外疏内利、表里两解。而对太阳腑证的血分证来看那是血热互结于下焦,这时如果是血热初结,热势重而且急,瘀血刚刚形成的话,症状见到了少腹急结,其人如狂,我们就用桃核承气汤,泄热为主,兼以化瘀。如果是血热瘀结、瘀血重,而瘀血病势比较急,热邪已经收敛了,临床症状见到了其人如狂或者发狂、少腹硬满,那我们就用抵当汤来破血逐瘀;如果瘀热互结,热虽有,但热势非常轻微,瘀血虽成形,但是瘀血的病势非常和缓,症状仅仅见到有热少腹满,用抵当丸化瘀缓消。抵当丸这个方子在《伤寒论》中可看作是消法的代表方,太阳本证就这么多内容,当太阳病或者失治、或者误治后,使临床证候发生了新的变化,这个新的症状又不能用六经正名来命名的,我们通通的把它叫做“变证”。
       而张仲景把“变证”中的,因为多次误治以后所造成病情复杂化的这种“变证”叫做“坏病”。变证也好,坏病也好,或寒或热、或虚或实、或在脏,或在腑,变化多端、错综复杂。张仲景提出“观其脉证、知犯何逆,随证治之”12 个字的治疗原则,那么这十二个字也是《伤寒论》辨证论治精神在文字的表述上最集中的体现。所以我们特别强调大家,能够背会这12 个字,能够领会它的精神。
       “太阳病篇”随后列了或热、或寒、或虚、或实种种变证,这些变证的治疗,为我们临床许多杂病的辨证论治,提供了思路,提供了方药,所以太阳病篇的这个变证的内容,有许多方子是我们在治疗杂病中经常运用的,你比方说,桂枝甘草汤我们就经常用于治疗心阳虚的心慌心跳,桂枝甘草龙骨牡蛎汤,桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤,桂枝加桂汤,我们常常用于治疗神经官能症而辩证属于心阳不足的。治疗脾虚的那几个方子,象厚姜半甘参汤、小建中汤,这在临床上都非常常用。厚姜半甘参汤治疗腹胀满,小建中汤或者是治疗腹痛、或者是治疗心中悸而烦,在临床都非常常用。
       治疗水气病的苓桂术甘汤、苓桂姜甘汤、苓桂枣甘汤,在临床上更常用。治疗肾阳虚的干姜附子汤不怎么常用,但是治疗肾阳虚,而阳虚水泛的真武汤确是非常常用的一张方子。治疗阴阳两虚的炙甘草汤它治疗脉结代,心中悸,那更是中医治疗心律失常的一个最古老的方子,而且用起来还是有效的。所以太阳病篇的变证的这些内容也是临床经常用到的内容,我们应当很好的掌握它。
       邪入阳明,从阳明病的角度来看,它也有两大类,那么一类呢是邪偏于浅表的,我们把它叫做阳明热证,前世医家也有人把它叫做阳明经证。这里的经证也罢,热证也罢,主要是指胃热弥漫的白虎汤证和胃热弥漫、气津两伤的白虎加人参汤证。但是在《伤寒论》的原文中,阳明的热证是怎么来的呢?是阳明经脉有热,误下以后所造成的。阳明经脉有热,误下以后的221 条,首先出现了余热留扰胸膈的栀子豉汤证,所以后世医家把阳明经热误下,余热留扰胸膈出现心烦、心中懊憹,但头汗出,饥而不欲食的这个证候,叫阳明热证的第一个证候,是热在胸膈。尽管有的医家说这是阳明经热误治以后的变证,但是因为阳明经脉行于头面、胸腹,胸中也是阳明经脉所过的部位,所以我们把热在上焦的证候,说它是阳明热证,也没什么大的错误。上焦有热用栀子豉汤清宣郁热;中焦有热用白虎汤,白虎加人参汤辛寒折热,而中焦有热的证候重点是白虎加人参汤证,所以我们在讲白虎加人参汤证时,用了比较多时间来分析它身大热的问题、汗大出的问题,特别是口大渴的问题,还有脉洪大的问题。除此之外它还有热盛耗气,气不固表,还有大汗出,腠理开泄,经不起外来风寒的吹袭,而兼见时时恶风,或者背微恶风寒的虚象,治疗用白虎加人参汤辛寒折热、益气生津。而白虎加人参汤从今天来看,无论是外感热病的病程中,还是治疗杂病,都有很多使用的机会。阳明经热误下之后,伤了下焦阴液,而余热和水结于下焦,这就形成了阴虚水热互结证,这就是“阳明病篇”热证热在下焦的一个证候。它的临床表现有心烦不得眠,有小便不利、有渴欲饮水,治疗用猪苓汤,来清热利尿育阴。所以阳明热证上焦的清宣法、中焦的折热法、下焦的清利法,为后世医家治疗热证上、中、下三焦不同热证提供了思路,提供了方法,提供了方药,这是我们特别值得学习的。
       当阳明燥热、阳明糟粕相结以后就形成了阳明的实证。就阳明实证来说,阳明腑实证是主要的,构成阳明腑实证的基本证候特点有两类,一类是全身独热、内盛的证候,一类是腹部实证的临床表现,这两种证候同时具备,我们才可以把它诊断为阳明腑实证,如果只有第一类证候,阳明毒热内盛的证候,那我们只能用清法,只能把它看成是阳明热证而不能把它看成是阳明腑实证;如果只有第二组证候,也就是说只有腹部的实证表现,没有全身的热盛的症状,那它不是外感病,不是阳明病,只是杂病,是杂病中的腹满的实证,当然杂病中腹满的实证可以用大承气汤、小承气汤来治疗,但不能把它叫做阳明病,只能把它叫做承气汤的适应证之一。既然阳明俯实证是由全身独热内盛的证候和腹部的实证表现,两组证候叠加而成的,这就便于我们选择在什么情况下用调胃承气汤,在什么情况下用小承气汤,在什么情况下用大承气汤。如果以毒热内盛为主的,我们用调胃承气汤,调胃承气重在泻热;如果以腹部的实证表现为主的,我们用小承气汤,小承气汤重在通腑,重在导滞;如果毒热内盛的证候和腹部的实证表现两者都重的,那自然是用大承气汤,既泻热,又通腑。阳明实证还涉及到脾约证,那是由于胃阳亢盛,脾阴不足,脾不能把津液还入胃肠道。医家把它叫作“脾不能为胃行其津液”,这时出现津液偏盛、小便数多、大肠湿润、大便干燥,这就叫脾约,治疗用麻子仁丸,起润下的作用。因为麻子仁丸是为了通便,所以他以小承气汤为底方,二仁一芍小承气,它是润肠通便的一张方子。在外感热病的病程中,由于热盛伤津,也由于治疗时或用了发汗,或者用了利尿等等药伤了津液,津亏。这时大便干结,病人想解大便的时候,大便阻结在肛门那个地方排不出,这叫津亏便结证。张仲景采取了蜜煎方来导便,来通便,或者用猪胆汁来灌肠,导便法和灌肠法在世界上最早的应用,有文字记载的应当属《伤寒论》了。
       阳明实证,上面我们谈到的腑实证也罢,脾约证也罢,津亏便结也罢,病都在气分,阳明腑实证也有病在血分的,那是阳明之热和阳明久有的瘀血相结而形成的阳明蓄血证,由于瘀血久留,新血不生,心神失养,还有喜忘,注意他的精神证状,应当和太阳蓄血证的如狂、发狂这样的精神症状相区别。由于血热互结,大便虽然干燥,其色必黑,反易解。“黑”提示了有瘀血, “反易解”,因为毕竟是瘀热互结,瘀血是阴性物质,它有濡润肠道的作用,所以它容易解出来,对于这种证候,《伤寒论》虽然提出了用抵当汤来治疗,那我们临床上应当是一个根据病人的全身情况来决定,不一定用抵当汤,因为这像一个上消化道慢性出血的病人,没准儿有的时候,你还需要用凉血、止血、润便的方药来治疗,这是我们应当注意的。
       至于阳明的变证,主要是指阳明之热和太阴之湿相和,湿热互结,湿不得泻,出现小便不利、热不得越就出现了但头汗出,身无汗,齐颈而还,湿热互结于体内,阻遏了气机,影响了肝胆疏泄;或者迫使脾之本色外露而出现了发黄,这就是阳明湿热发黄证。这种发黄证热是大于湿的,热为阳邪、湿为阴邪,当热大于湿的这种湿热发黄证显然应当归属于阳热证的范畴。所以把他叫做阳明湿热发黄。一般情况下,治疗这种证候用茵陈蒿汤,茵、栀、黄三个药连续用、同时用。可是当湿热未退、黄疸未退、而中气已经有不足的时候,这该怎么办?改用栀子柏皮汤,清热利湿退黄,又兼有保护中气;而湿热发黄的病程中,他有感冒,而治疗湿热发黄又不能够间断,这个时候改用麻黄连轺赤小豆汤,清热、利湿、退黄兼于解表。阳明病的主要内容就这么多。
       少阳病,从病位来说,它涉及到足少阳胆经、足少阳胆经腑和手少阳三焦腑,少阳的阳气虽然是比较弱小,不亢不烈,但是它对全身五脏六腑的新陈代谢有促进和调节作用。少阳胆腑主疏泄,藏精之,寄相火,主决断,它对人的情绪的调节、心情的调节,它的胆汁的排泄和贮藏的正常功能,对胃气的降浊、脾气的升清都有着重要的作用。而手少阳三焦腑作为一个水火气机的通道,作为一个气化的场所,作为一个能量代谢的场所,它对太阳阳气的疏布,有着调节作用。所以《黄帝内经》曾经说过“三焦膀胱者,腠理毫毛其应”。因此,足少阳胆经虽然在人体的一侧,足少阳胆腑经虽然在人体的一侧,但是胆也罢,三焦也罢,他的功能却是作用于全身的。
       如果说太阳主表,阳明主里的话,那么少阳它既不主表,也不主里。
       但是和主表、主里都有关系,后世医家就把这种特殊的功能称作“少阳主半表半里”。所谓“半表半里”就是“不表不里、非表非里”,但是它绝不是一半表、一半里,更不是表里之间的夹层、表里之间的夹界,所以我们说,如果理解不好“半表半里”这个词的话,不如你就干脆理解成少阳主枢。少阳枢机的畅达,能使人体的五脏六腑的气机畅达,表里内外的气机畅达。还有足少阳胆经的经别和心胆相连,这就沟通了心胆相关的联系。正因为如此,少阳病常兼有太阳不和,兼有阳明不和,兼有太阴不和,兼有精神神志不宁。在一般情况下,如果只是一个轻微兼证的话,用小柴胡汤这一个方子就可以了。如果它的兼证特别明显的话,那就需要加减了,所以在小柴胡汤的基础上配合桂枝汤,那就是和解少阳,兼于解表,配合半个承气汤,那就是大柴胡汤和解少阳,兼以清里,配合甘草干姜汤,那就是柴胡桂枝干姜汤,和解少阳,兼以温补太阴,当然这个方子里,也有生津止渴的天花粉,而那个柴胡加龙骨牡蛎汤,那就是针对少阳不和、心胆不宁,出现胸闷烦惊的证候的。你看这几个加减方,或者涉及到太阳,或者涉及到阳明,或者涉及到太阴,或者涉及到心主神志功能的失调,这正体现了少阳病作为一个枢机,它表里内外的影响范围是非常广泛的,所以我们说少阳病有四大特点:经腑同病的特点;容易气郁,容易化火的特点;容易兼夹太阳、阳明、太阴不和的特点;容易化痰、生饮、生水的特点。这是我们在治疗少阳病的过程中,都应当特别注意的。
       在少阳病的后面附了一个热入血室证,其实热入血室证不是少阳病,而是妇女在月经期患外感,或者月经刚断患外感,那么这个外感可以是太阳病,可以是阳明病。然后血室空虚,邪气趁虚内入血室化热,和水相结,由于胞宫的正常生理功能和肝胆的正常疏泄功能有着密切的关系,一旦瘀热结于胞宫,它就反馈性的影响了肝胆疏泄的失调。影响了肝经疏泄失调的可见胸胁下满痛,如结胸状,并且出现瘀热上扰、肝不藏魂的暮则谵语,仲景用刺期门穴的方法来泄肝经之瘀热。如果血热结于胞宫,影响少阳经气不利的,那可能就出现了寒热交错如疟状的临床表现,仲景用小柴胡汤。好了,小柴胡汤可以治疗发热,又可治疗热入血室的寒热交错如疟状。
       我们再总结一下小柴胡汤治疗发热。往来寒热、头疼发热、呕吐而发热、发潮热、差后复发热,还有热入血室的寒热交错如疟状。
       但是治疗热入血室的寒热交错如疟状,我们必须在小柴胡汤的基础上,加活血化瘀的药,丹皮、赤芍、茜草等等,这样才能够有比较好的疗效。因为小柴胡汤毕竟是治疗气分的一个方,既然病入血分,所以一定要加入血分药。少阳病就这么多内容。
       至于太阳病,非常清楚,它是一组脾阳虚、脾气虚、运化失司、寒湿下注、升降紊乱的证候,这是它的主要症候——脏虚寒证。那么治疗呢?用四逆倍,它包括了理中汤、附子理中汤、四逆汤等,来温中散寒、止泻。太阴病下利的主要特征是“自利不渴、大便稀溏”,这点我们必须掌握,当然太阳经脉受邪,出现腹满时痛或者大实痛,治疗用桂枝加芍药汤疏通经脉、和里缓积。如果太阳经气血失和,进一步发展成气滞血瘀,那我们就用桂枝加大黄汤,疏通经脉、和里缓积、兼以化瘀止痛。如果是气血两虚,腹部经脉失养出现的腹中拘急疼痛,那就用小建中汤,温中补虚、和理缓急。而小建中汤、桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤这三个方都是以桂枝加芍药汤为基础的,虚的加饴糖,实的加大黄。所以要学会这三张方子治疗腹满、腹痛的临实用。这三个方子治疗的证候,不在脾脏,而在脾经,这要区别清楚了。
       关于少阴病,病变的部位涉及到心、肾,从总体情况来看,它是以心肾阴阳俱衰,而又以肾阳虚衰为主的具有全身性正气衰弱的证候。心为五脏六腑之大主,肾为元阴、元阳之根本,所以病变涉及到心、肾那就出现了人体根本之气的动摇,所以少阴病应当说是比较重的。因为心主火,肾主水,而肾中又内藏元阴、元阳,所以就少阴本证、少阴脏证来说,它就可能出现寒化和热化两大类。当素体少阴阳虚而阴盛的时候,外邪从阴化寒就出现了少阴的寒化症,少阴寒化证我们主要讲了阳衰阴盛的四逆汤证,阴盛格阳的通脉四逆汤证,阴盛戴阳的白通汤证,阳虚水泛的真武汤证和阳虚身痛的附子汤证。当然在我们的讲义上,把胃寒剧吐的吴茱萸汤证,把肾气虚,关门不固,脾气虚不能摄血而出现了下利滑脱,大便脓血的桃化汤证,都属于少阴寒化证中。但是我说这两个方证不是典型的少阴寒化证,象吴茱萸汤证可以把它看作是少阴病的类证;而桃花汤证呢,勉强可以说那是肾气虚、脾阳虚的一个证候,勉强可以把它说成是一个少阴寒化证,当然桃花汤适应证有大便脓血,在“厥阴病篇”的白头翁汤的适应症有大便浓血,我们应当注意这两个方证的鉴别。当素体少阴阴虚而阳亢,外邪就容易从阳化热,而出现少阴的热化证。少阴热化证的一个证候是,因肾水虚于下、心火亢于上,出现的心中烦,不得卧,治疗用黄连阿胶汤。黄连阿胶汤也是温病后期常用到的一个方子,有滋阴清热、泻南补北的作用。当少阴阴虚阳亢,外邪从阳化热、热与水结,这就形成了阴虚水热互结的猪苓汤证,所以猪苓汤的适应证,可以是由阳明经热误下而来,也可以是由少阴热化证而来。形成阴虚水热互结证以后,它的临床表现:一组是小便不利;一组是可以饮水;一组是心烦不得眠。这是它的三大组证,既然有水邪,而水邪是逆流横溢的、无处不到的、变动不居的,所以水邪犯肺可以有咳嗽,水邪犯肺可以有呕吐,水邪浸渍肠道可以有下利,当然对于猪苓汤适应证来说,特别是它由阳明来的,它还有些热,象脉浮呀、象身热呀,治疗用猪苓汤育阴清热利水。应当特别注意的是:真武汤、猪苓汤、五苓散都有利尿的作用,又都是特别常用的三张方子,应当注意区别这三张方子的适应证。对于少阴病来说,还涉及到太少两感证,涉及到少阴兼阳明里实的证候,也涉及到少阴咽痛证,这些证候在临床上都可能遇得到,大家在复习的时候注意区别清楚就可以了。
       六经病的最后一经病是厥阴病,关于厥阴病,我们刚刚讲完,厥者,尽也,极也。就单从厥阴这个词来说是阳气衰竭到极点,或者说是阴寒邪气盛到极点,物极必反,穷则思变。所以病到厥阴,当阳气衰到极点的时候,那也许就死亡,也许像厥阴相火被阴寒邪气郁遏到极点的时候,那相火可能就要爆发,爆发,阳气就来复,这就可能由阴转阳。所以“厥阴病篇”它的证候常常是或寒或热,或虚或实,或寒热错杂,或厥热进退,或死或自愈,,变化多端、错综复杂,具有两极转化的特点。由于“厥阴病篇”我们刚刚讲完,我想这一部分内容呢,我们在这里就不再给大家作更多的总结。但是厥阴病两极转化的这种特点,我们应当能够掌握。在“厥阴病篇”提到一些方子,在临床也是特别好用的,像治疗湿热下注下利的白头翁汤,象治疗血虚寒厥的当归四逆汤,和当归四逆加吴茱萸生姜汤,象治疗肝胃两寒,浊阴上逆的吴茱萸汤,象治疗回厥,治疗久利的乌梅丸,还有“呕而发热者,小柴胡主之”,这些条文,这些方剂,都是我们应当重点掌握的。
       应当说学习《伤寒论》,讲解《伤寒论》真是仁者见仁,智者见智,众说纷纭,这是因为学习《伤寒论》的人他是根据自己的学识,根据自己的经历,站在自己的观点上来看待问题的,有一个很著名的摄影师拿一张照片个大家看,说:“你们看我拍的什么呀?”一个小姑娘说,“这是我的花衬衫”,一个老太太说:“这是我做的屁股垫”,一个大厨师说:“这是我烤糊的饼干上面的花纹”,一个建筑师说,这是我拼装的新的地板的花纹,最后摄像师公布了答案,“这是我拍的放大了一千倍的一张少女的脸。”为什么不同的人对同样一个事有不同的结论?这主要是根据他个人的学识,个人的见解、个人的经历(决定的),我和大家一起学习《伤寒论》算起来我们学了70 个学时,我讲的这些东西是根据我自己的认识,并不一定能够被大家所公认,但是作为我们本科作为我们一个《伤寒论》入门的一种教学,我觉得这就可以把大家引入门,所以今后大家在继续学习和深造的时候不要特别局限于我所说的观点,那你可以读更多的书,了解更多的知识,或者你借助更多的临床来重新好好地阅读《伤寒论》,我只是把大家引入门,当然这里头肯定是有我的偏见,就像那个面包师把这么个少女的放大了一千倍的脸的照片当成饼干一样,我可能也有这种情况。
       好,和大家在一起学习了这么长时间,非常感谢大家对我教学工作的支持,我们的课就到这里全部结束,谢谢大家!

郝万山讲伤寒论69(共70讲)-辨阴阳易差后劳复病证并治(1)

经典研读唯爱中医 发表了文章 • 0 个评论 • 1151 次浏览 • 2016-12-20 22:08 • 来自相关话题

第69 讲辨阴阳易差后劳复病证并治(1)          同学们好,时间到了我们上课。        我们前面讲了六经病证篇,也谈了六经病证后面所附的霍乱病脉证病治篇,《伤寒论》10 卷22 篇,我们通常所说的398 条、 ...查看全部
第69 讲辨阴阳易差后劳复病证并治(1)
 
       同学们好,时间到了我们上课。
       我们前面讲了六经病证篇,也谈了六经病证后面所附的霍乱病脉证病治篇,《伤寒论》10 卷22 篇,我们通常所说的398 条、112 方是指的从“辨太阳病脉证病治上第五”到“辨阴阳易差后劳复病脉证病治第十四”,这10 篇内容,这10 篇内容,注家们把它叫做洁本,清洁的“洁”。
       因为从明朝以后,《伤寒论》10 卷22 篇前面4 篇是辨脉、平脉、伤寒例、痉湿暍,后面8 篇是“可与不可”。从明朝方有执以后认为前面的4 篇是王叔和编的,后面这8 篇又是王叔和重新给整理,用另外一种形式来表述六经病证的,他只不过是用治法“可与不可”来表述六经病证,所以就认为中间这10 篇才是真正的《伤寒论》的核心内容,当然,方有执、俞嘉言、程应旄这些人,他(们)的这个观点,我们今天呢也要另外看。
       从历史上来看许多注家对方(有执)、俞(嘉言)诸家的这种认识也是有不同见解的。但是从此之后,人们就把中间这10 篇内容当作学习《伤寒论》的重点,这倒是事实,直到我们今天仍然是取这10 篇的原文进行选择、进行注释,作为我们大学中的教材。也做为我们执业医师资格考试主要是主治医师的考试,作为考试的范围。因此,我们所说的《伤寒论》最后一篇,不是那个“辨发汗吐下后病”脉证并治第二十二,而是指的“辨阴阳易差后劳复病脉证并治第十四”,我们今天就讲最后一篇。它的篇名叫“辨阴阳易差后劳复病脉证并治”,我们就需要先解释一下什么叫“阴阳易”,什么叫“劳复”?所谓“阴阳易”就是大病初愈,阴阳气血没有完全恢复,大病刚刚好,从正气的角度来说阴精阳气,气和血没有完全恢复,而脏腑的余热也没有完全消尽,脏腑余热未了,这个时候,在护理上应当特别注意“节饮食,慎起居”,节制饮食,所谓“节饮食”慎起居,是要节制饮食,选择饮食,不能吃那些不好消化的、辛辣刺激性的呀等等,生冷油腻的呀。所谓“慎起居”,就是要特别注意生活作息,不要劳累,不要辛苦等等,这样才能够使余邪消退,正气慢慢地恢复,如果不注意“节饮食”,不注意“慎起居”,就可能造成病情的复发。我们这里所说的“阴阳易”是指的一个大病刚刚好,大邪已去,但是正气没有完全恢复,余邪没有完全消退,这个时候如果和人行房事的话,原来有病这个人可能就使没有病的那个人被感染邪气,如果是女病传于男的,这就叫“阴易”,如果原来是个男病人,现在传给了女的,这就叫男病传于女,这叫“阳易”,合起来就叫“阴阳易”。那么“阴阳易”这个证候到底是什么病呢?以前有人开玩笑说是艾滋病,我说汉代还没有发现艾滋病,而且艾滋病它有很长的潜伏期,而这个病是现世现报,所以长期以来人们对“阴阳易”这个病就感到非常困惑,不知道它是个什么病,直到今天仍然是这样。去年有一个美国医学杂志,它有几期请我做编审,有些稿子呢,我看,结果我看到有一篇稿子是一个在美国工作的一个中国医生写的,他说他发现国外一种性病,它的临床表现、它的感染途径和《伤寒》论中所说的“阴阳易”十分接近。因此他认为《伤寒论》中所说的“阴阳易”是一种性病。“阴阳易”这个证候在我们五版教材没有把它作为一个正规条文编进去,它是作为一个附篇,备考原文,那么考虑到我们在座的今后很可能出国,所以我们把“阴阳易”这个证候介绍给大家。现在我们打开讲义223 页看备考原文中所附的392 条阴阳易这个条文:“伤寒阴阳易之为病”下面的临床表现,“其人身体重、少气”,这是精气大伤,正气虚衰的表现。“少气”这个词我们以前遇到过,那个栀子豉汤适应证,当胸中郁热扰心,可以见到心烦不得眠,反复颠倒、心中懊恼,用栀子豉汤清宣郁热,如果郁火伤气,那么就可以兼见少气,治疗用什么方子呢?用栀子甘草豉汤清宣郁热,兼以益气。
       所以“少气”是正气不足,正气被伤的表现,正气少的表现。那么“身体重”这是正气被伤,身体就感到极度的疲倦、倦怠、沉重,翻身都翻不动,所以这个“身重”不是邪热盛,而是正气衰,我们说是房事以后,精气大伤,正气虚衰。第二组证候“少腹里急,或引阴中拘挛”,隔过几个证候,然后“膝胫拘急”,两组拘急的证候,一个是少腹拘急疼痛,而且这个拘急疼痛呢向阴部放散,“引”,就是牵引,也就是我们今天所说的向阴腹放散,少腹部拘急疼痛,向阴部放散,这是少腹部的肌肉筋脉痉挛的表现。那个“膝胫拘急”呢就是小腿的肌肉痉挛拘急。这两组证候都是阴经被耗,筋脉失养所造成的。“身体重,少气”是精气大伤,少腹拘急疼痛,向阴部放散,又加上小腿肌肉痉挛,是阴精被耗,筋脉失养,这是正虚。既然被感染了毒热,有没有毒邪的表现呢?有没有毒热的表现呢?“热上冲胸,头痛不欲举,眼中生花”,这就是邪气盛,毒热盛的表现,是毒热上冲所造成的,所以这样一个“阴阳易”的证候,显然是一个毒热内盛,毒热上冲,又有阴精和精气大伤,虚实夹杂,或者说正衰邪实,张仲景用什么方子来治疗的呢?烧裈散,“裈”就是裤子。
       那么“烧裈散”怎么做?“妇人中裈”,“裈”就是裤子,中就是“内”,内裤,内裤的什么地方,“近隐处”这个东西都是败浊之物所污染的地方,不能够直接喝,要“取烧作灰”,“上一味,水服方寸匕”,要水调和起来,光喝这个干的布灰的话,容易呛嗓子,不便于吞咽。“日三服,小便即利”,吃了这个东西小便就会利,“阴头微肿,此为愈矣。妇人病取男子裤烧服”。
       实际上这个方法,是取原来那个病人一些分泌的败浊之物烧灰以后来服。
       那从我们今天的角度来看,这个东西能给人吃吗?这个东西能有什么疗效吗?可是古人为什么想出这么一招儿来呢?那就存疑待考吧,不要轻易否定它。牛痘不就是有病的人的一些分泌物给没有病的人接种上之后增强了免疫机能的吗?关于“阴阳易”我们就谈这么多。首先要特别明确的是“阴阳易”不是房劳复,什么叫房劳复呀,一个外感热病,一个大病刚刚好,脏腑余热未了,阴阳气血未复,这个时候如果因房事不当,因房事而使病情复发的,就是这个病人本身病情复发的,这就叫房劳复。
       所以房劳复是病人本身复发,“阴阳易”呢是没有病的那个人新得的病,所以这两个是两码事。有人报道,他把房劳复当作“阴阳易”,我看到这种报道,实际上他所描述的是一个房劳复,因房事使病情复发,又出现了发热的一个病人,他把这个病叫作“阴阳易”,那是张冠李戴。“阴阳易差后劳复病”,下面我们谈谈劳复。什么叫劳复呢?大病初愈,脏腑余热未了,阴阳气血未复,这个时候过劳,这个“过劳”是指的什么呢?
       并不是说让你干多么重的力气活,而是指的多思、多虑伤神,多言、多动伤力,或者说坐的时间长了一些。大病刚刚好,亲戚朋友们都来看你来了,说话多了一些,坐的时间长了一些,又出现了发热,使病情又有反复,这就叫“劳复”。所以在“阴阳易差后劳复病篇”涉及到这些证候的治疗。那么“食复”呢?也是病人在这种情况下,大病初愈的时候,因饮食不当,尤其是家属,觉得病人这么多天发高烧,也消瘦,正气也耗,所以病人一好,家属就迫不及待地给病人做许多富含营养物质的饮食,希望他能够补一补,没想到适得其反,因为吃了补的这些食物,导致了病情复发。我们学校有个老师,她不是学医的,她的母亲,原来在我在东直门医院的时候,做住院医,她的母亲在我那病房住院,是脑血管病,我们治疗以后,(病人)已能够下地了,可是在这治疗期间,这个病人体力也比较弱,也比较消瘦,这个女儿、儿子都非常孝顺,(病人)
       症状缓解以后,就给她妈妈炖牛肉汤、炖元鱼汤,没想到吃完了,老太太引发了急性胃肠炎,吐泻不止而导致死亡。所以有时候,不紧紧是外感热病怕食复,就是一些内科杂病饮食不当,也可能造成不良后果。所以对热病的食复,我们也在特别警惕,所以在病后,才要求“节饮食、慎起居”。“阴阳易差后劳复病脉证并治篇”里头有“劳复”这个词,没有“食复”和“房劳复”这两个词。食复和房劳复呢见于后世的著作,但是实际上在《伤寒论》的“差后病篇”里涉及到食复的问题,所以有人就说,《伤寒论》的“劳复”包含了食复在内,这个“劳复”含义是广义的,这个说法供大家参考。“差后病”是指的什么,除了劳复、除了食复,除了房劳复、除了阴阳易之外,那么差后遗留下来的一些问题,也要在这一篇讨论。比方说遗留下来的余热未退,遗留下来的余寒未了,遗留下来的水湿未尽,这都属于遗留问题,都会在“差后病脉证并治篇”里头讨论。那么现在我们就看,仲景怎么治疗劳复和食复的,393 条,“大病差后劳复者枳实栀子豉汤主之”,这个“大病”就是“伤寒病”刚好了以后,因多思多虑劳神,多言多动劳力,使病情复发,又出现了发热,治疗用枳实栀子豉汤,他只说了劳复,没有说这个劳复的病人有什么症状,枳实栀豉汤,由枳实、栀子和豆豉所组成,栀子和豆豉它显然是清宣郁热,热在胸膈要用它,那么枳实呢,是行气宽中的,所以这个方子应当有清热除烦、宽中行气的这种作用,所以它应当治疗病后劳复出现了热,余热在胸膈,又有腹部气机不畅的轻度的腹满,下面有腹满,上面有心烦,所以和我们在太阳病篇所学的那个栀子厚朴汤的适应证相类似,但是栀子厚朴汤适应证的那个热已经完全下扰。所以上有心烦,下有腹满,心烦腹满,卧起不安,而枳实栀子豉汤的适应证呢,它没有用厚朴,只是用了枳实,它还继续用了豆豉,说明这个热还偏于胸膈。“上三味,以清浆水七升”,“清浆水”是什么东西?历代医家说法不一样,我们讲义引用了吴仪洛的说“一名酸浆水,炊粟米熟”,“粟”就是小米,就是煮这个小米煮熟了的时候,“投冷水中浸五六日”,把这个煮熟的小米投到凉水中来泡五六天,“味酸生花,色类浆,故名。若浸至败者害人,其性凉善走,能调中宣气,通关开胃,解烦渴,化滞物”。这种说法,我觉得比较可靠,为什么比较可靠,在山西、在河北、在河南,百姓们都吃一种酸菜,这种酸菜和我们北京的酸菜不同,它那做法,是把白菜也好、芥菜的叶子也好洗干净之后,切碎了,开水焯,焯上一遍,不象我们北京就用生的菜,焯完了之后呢,要绝对注意不能被杂菌所污染,然后到邻居家也做酸菜呀,到邻居家呢,擓一点酸菜汤,实际上里边是乳酸杆菌,自己家里弄一大锅水,放上几粒米粒,放的米很少很少,然后水煮,煮成特别清稀的米汤,就是看不见米的这种米汤,然后把水(米汤)放凉了之后,把邻居家的那个酸菜汤倒进去,让它发酵,这实际上是依靠乳酸杆菌,把这个清稀的米汤通过发酵,和我们做酸奶一样,通过发酵这个过程,等这个水酸了,然后浸泡这个菜,这个菜泡的时间长了,也就酸酸的,这就叫“清浆水”,在河北、在山西、在河南都知道这种东西,那么浆水有什么作用呢?它是酸味的,它是甜味的,它有生津止渴,消热解署,消食化滞的作用,清热生津止渴,消食化滞,所以山西、河北、河南农村的农民,当他们夏天受一些署热、烦渴,都知道擓一点这个清浆水,擓一点浆水,泡酸菜的这个水来喝,所以我觉得吴仪洛说的和我们现在见到的,农村做酸菜这个清浆水,做法接近的。那么对一个病后劳复的人,余热未尽,又可能会有食滞内留,用清浆水来煮这个药是非常合适的。下面徐灵胎认为米泔水放酸即为清浆水,这个不大对头。这个米泔水就是淘米水,常常盛淘米水的这个容器不洁净,所以它放一放常常会受杂菌污染,是酸是臭的,所以不能喝它。“上三味,以清浆水七升”(即1400 毫升),“空煮取四升”,什么药都不放,前面叫“煎”还记得吧,“凡有汁而干谓之煎”,在这呢它没有用“煎”字,却用了个“空煮”,用空煮是说,只是把清浆水再加热浓缩,为什么要加个“空”呢,这就告诉你,煮的意思是一定要加药才叫煮,现在没有加药,我就在火上加热,所以我就要用这个“空煮”,所以空煮就是煎,煎就是空煮,就是把液汁状的物质加热浓缩的过程,清浆水七升加热浓缩到四升,为什么要这么做呢?我想他是为了,万一这个清浆水被杂菌所污染的话,这样通过煮沸,那么就可以杀灭杂菌。“纳枳实、栀子煮取二升,下豉”,最后下豆豉,“更煮五六沸”,你看,一加上一个药之后,就用“煮”了,“更煮五六沸”,煮五六个开,“去滓,分再服”,也是,这是两次的量。“覆令微似汗”,因为有豆豉,可以使胸膈中的郁热从表而透,所以要轻轻地发汗,要盖被子保温“覆令微似汗”,稍稍地、潮潮地出一点汗。
       “若有宿食者,纳大黄如博棋子大五六枚服之愈”。这里所说的“若有宿食”实际上是指的食积内停,也包括病后的食复,饮食不当,饮食停滞,结果导致了发热,那么就在枳实栀子豉汤的基础上加一味大黄。“博棋子”就是围棋子,五六块围棋子那么大(的大黄),要知道这是两次量,所以一次呢也就是用两三块,量是可以的,有着清肠道余热,化食积的内停这样的作用,我们的注解“博棋子大:即围棋子大小”,这个(解释)还行,结果后面引用了《千金方》中的一句话说:洋脂煎方后注云“棋子大如方寸匕”,一方寸匕是边长为2.3 厘米正方形的这么个东西,如果要是这么大块大黄的话,恐怕这人有点受不了,再用上它五六枚,你想,一寸,汉代的一寸不就是2.3 厘米吗,边长为2.3 厘米的正方形就叫一方寸匕,这么大一块大黄,那肯定这个大黄不能象纸一样薄吧,它总是块吧,要五六块这么大的大黄,那恐怕这个人受不了。所以引《千金方》的这个说法不大合适,底下,引这个(《服食门》)“博棋子长二寸,方一寸”,这是另外一种棋,不是围棋,另外一种棋也叫“博棋”,这个棋更大,“长二寸”,4.3 厘米,“方一寸”那就是宽和厚都是2.3 厘米,那么这么大一块大黄五六块的话,什么人都得洞泄无度,所以有时候我们引注家呀,有时候引完了,引完了不大合适的话,反而让人更不懂了,你就到此(《千金方》之前)为止,象围棋那么大小,人们还能够接受,就那么小块的大黄,一次也就吃两三块吧,这还凑合。所以这个方子实际上既治劳复,加上大黄,也治食复,也治兼有食积内停。栀子豉汤类方,我们在太阳病篇,阳明病篇谈到过栀子豉汤、栀子生姜豉汤、栀子甘草豉汤、栀子厚朴汤、栀子干姜汤,现在我们再加上枳实栀子豉汤,一共6 个方了,它们都属于栀子豉汤类,我们在复习栀子豉汤类的时候,应当把它们放在一起,共同地来鉴别、来比较、来对照。我们说《伤寒论》中有7 个方子,后面附有加减。这7 个方子我们曾经说过小青龙、小柴胡、四逆散、通脉四逆汤、真武汤、理中汤,最后一个就是枳实栀子豉汤,枳实栀子豉汤的加减实际上就是加大黄,简单得很,所以前6 个方子的加减,如果我们细心研究《伤寒论》的话,那么应当从它的加减中,来体会、来学习仲景随证化裁的用药思路和用药方法。现在看394 条“伤寒差以后,更发热”小柴胡汤主之,“脉浮者,以汗解之,脉沉实者,以下解之”。大病好了以后,原来他就是一个发热性的外感病,那么大病好了以后,原来他就是一个发热性的外感病。那么大病好了以后,又出现了发热,这个时候怎么办?仲景采取了一个执简驭繁的方法,用非常简单的一个分类方法去指导复杂的病情的辨证论治,他怎么简单呢?他就把病后出现的“又发热”分了三类,如果脉明显的浮的,用汗法,如果脉明显的沉实的用下法,如果脉既不浮又不沉,没有明显的浮,也没有明显的沉,不管他是什么临床表现,只要是病后又出现了发热,通通用小柴胡汤,这就叫做执简驭繁。病后出现了病情的复发,又出现了发热,应当说事情很复杂,可是张仲景呢,就用一个很简单的分类方法来驾驭繁琐的事情。在一般情况下,就用小柴胡汤来治疗差后复发热,小柴胡汤是个很好的解热的方剂,我们前面曾经谈到了,它可以治疗哪些类型的发热呢?治疗往来寒热可以吧,治疗呕吐而发热可以吧,治疗头疼发热可以吧,“头疼发热者属少阳”,治疗阳明病发潮热,大便溏,小便自可是可以的吧,“阳明病发潮热,大便溏,小便自可,胸胁满不去者小柴胡汤主之”还记得吧,现在我们讲的是它治疗差后复发热,可见,小柴胡汤是治疗发热的一个极好的方剂,当然前面几种热型,我们在讲小柴胡汤适应证时候都讲得很详细,我们在这只是大体地归纳一下,在《伤寒论》中小柴胡汤都可以治疗哪些发热。“脉浮者,以汗解之,脉沉实者,以下解之”,394 条并没有提出用什么方子,那大家很可能想到那“脉浮者,以汗解之”,这大病刚好,那就不能用麻黄汤,对,不能用麻黄汤;“脉沉实者,以下解之”,用什么方子好,大家想一想,用什么方子好,泻下的,诶,大家提出了大柴胡,对!那么张仲景有没有提出具体的方子呢,在那个“可下病脉证并治篇”它说:“伤寒差以后,更发热,脉沉实者,下之解,宜大柴胡、大承气汤”,首选大柴胡,你看“可下病脉证并治篇”里头是后8 篇的,说“伤寒差以后,更发热,脉沉实者,下之解,宜大柴胡汤、大承气汤”,那么这一条就补充了394 条“脉沉实者,以下解之”,用什么方?可下病篇补充了用大柴胡或者大承气,当然我们首先大柴胡。“脉浮者,以汗解之”在这里也没有提方,我们同学说用桂枝汤,这完全是正确的,在张仲景的《伤寒论》的“可发汗病脉并治篇”里头,有一条说是“伤寒差以后,更发热,脉浮者,以汗解之,宜桂枝汤”,所以学到这儿,我们同学基本上已经掌握了仲景用方的规律了。394条是一个重要的条文,这对我们处理病后出现了复发热有很重要的指导意义。下面看395 条“大病差后,从腰以下有水气者,牡蛎泽泻散主之”,这是病后余留下的水湿的问题没有解决,我们不是说病后的若干问题吗?有的是食复,有的是劳复,有的是余留下的余寒,有的是余留下的余热,有的是余留下来的水湿,那么这一条,就是病后遗留下来的水湿,大病差以后,由于气化不利,致使湿热壅滞,水气不行,停聚腰下,我们讲义释义上写得很准确,可见腰以下肿满,既然有水肿,那一定有大小便不利,而水热邪气,水湿邪气,壅滞在腰以下,包括了腿肿,腰以下肿,这脉就不应当是浮,而应当是脉沉。《金匮要略》关于水气病的治疗说“腰以上肿者,发其汗,腰以下肿者,利小便”这是它的精神了,腰以上肿的因势利导,用发汗的方法,使水邪从表而走,而腰以下肿的,因势利导,使水邪从小便、从大便而走,那么现在水热邪气,留滞腰以下,腰以下出现了水肿,仲景用了牡蛎泽泻散,牡蛎泽泻散这张方子,是逐水清热、软坚散结的,你看他所用的药,“牡蛎,熬”,“熬”就是炒呀,这里用的是煅牡蛎,“泽泻,蜀漆”,“蜀漆”就是常山的苗,我们今天药房里没有,如果要用的话,那就用常山来代替“(暖水洗去腥)”,就是用温水把那个(蜀漆)的腥味洗一洗,减少它对食道和胃粘膜的刺激。
       “葶苈子(熬)”实际上就是炒葶苈,“商陆根(熬)”,炒商陆根,“海藻(洗去咸)”,因为海藻是海里的东西,表面上有一层盐,所以要把它洗掉,“栝楼根”就是天花粉,“各等份”。“上七味,异捣,下筛为散,更于臼中治之”,做成散剂了,“白饮和服方寸匕”,用白米汤一次调服一方寸匕,因为这些药大多数都是植物药,我测过五苓散,一方寸匕五苓散,大约是5~6 克,而这个方子呢,可能比五苓散的质量稍稍重一些,因为它有牡蛎,那可能是,一方寸匕的话大概在6 克或者6 克多一点,一次就吃这么多,一天吃三次,“小便利,止后服”,小便通了就行了。泻水的方子,我们在《伤寒论》中学过几个,十枣汤有泻水的作用,大陷胸汤、大陷胸丸有泻水的作用,牡蛎泽泻散有泻水的作用。这三个方子,应当说他们用的这个药,都是比较峻烈的,我们今天这些药都当作有毒药来对待,轻易的不怎么用,象甘遂呀、芫花呀大戟呀、商陆呀,这些药在通常情况下不怎么用,所以十枣汤、大陷胸汤、大陷胸丸、牡蛎泽泻散,今天在临床用的不多,但是我们应当会区别它,十枣汤主要是泻胸水,治悬饮,治疗饮停胸胁,证候类似于我们今天的胸腔积液等等,大陷胸汤或者大陷胸丸,它是治疗的结胸,它是热和水饮邪气相结,如果水热互结,结的病位偏高的,出现胸痛、汗出、短气、心中懊恼和项亦强,如柔痉状用大陷胸丸,泻热逐水,峻药缓攻。至于大陷胸汤的适应证,我们在太阳病篇结胸证曾经谈到它既适合于水热结于中焦的心下痛,按之石硬,短气烦燥,心中懊恼,膈内拒痛,也适应于治疗水热互结病位偏下的,从心下至少腹硬满而痛不可近,那是个泻热逐水的,它的水的部位呢,在胸腹腔,以疼痛为主,胸痛、腹痛为主。十枣汤适应证,它的水的部位,在胸腔,没有涉及到腹腔,但是十枣汤证,热象不明显,而大陷胸汤证和大陷胸丸证热象明显,这是两者的区别。十枣汤证、大陷胸汤、大陷胸丸证都没有水肿,而牡蛎泽泻散是治疗水肿的,是水热邪气滞留下焦,出现了腰以下,当然包括腿了,水肿,这个方子也是很峻烈的,所以这三个泻水的方子,我们应当学会鉴别。那么大家说了,你为什么不拿真武汤、五苓散和猪苓汤和这三个方子相鉴别呢呀?
       真武汤、五苓散和猪苓汤它们不是泻水而是利水,利水主要是使水邪从小便而走,泻水呢,主要是水湿、水邪从大便而通,从大便外排,这是不一样的,所以我们要把利水和泻水区别开来。利水的那三个方子,真武汤、五苓散、猪苓汤,药都比较平和,重点是利尿,或者它们治疗阳虚水泛,或者它们治疗水热互结又有阴虚,或者它们治疗太阳膀胱气化失司,水液代谢失调,和刚才我们讲的三个泻水方,它所治疗的适应证完全不一样,牡蛎泽泻散证我们就谈这么多。这个差后病篇,下面有396条“大病差后,喜唾,久不了了,胸上有寒,当以丸药温之,宜理中丸”,这里的“喜唾”就是常常地吐涎沫,就是口腔中分泌大量的清稀的唾液,这是两太阴虚寒,饮邪不化的表现,两太阴是指的什么呢?足太阴脾脏和手太阴肺脏,这两个太阴虚寒,所以饮邪不化。那么为什么你不单纯讲脾而要联系上肺呢,因为张仲景说“胸上有寒”,我以前曾经说过,古代没有“痰”这个词,如果出现“痰”了,出现饮他有时候就用“寒”字来代替,所以这是两太阴虚寒。胸是肺所在的部位呀,手太阴肺和足太阴脾虚寒,饮邪不化,所以他就吐大量的清稀的唾液,这实际上也是阳不摄阴的一种表现,饮邪不化,阳不摄阴,治疗用理中丸来温两太阴,来化寒饮。我们学到这,就使我们联想起过去我们所讲过的内容,那个吴茱萸汤适应证,有干呕、吐涎沫、头疼者吴茱萸汤主之,唉呀,吴茱萸汤也治吐大量的清稀的痰涎,我们在少阴病篇324 条提到,若膈上有寒饮,膈上也是胸中呀,膈上有寒饮,干呕者不可吐也,当温之,宜四逆汤。这三个方子,四逆汤、吴茱萸汤和理中丸都可以温化寒饮,或者说都可以温化胸中膈上的寒饮,而这三个方,三个刚才我们谈到的是三个适应证,理中丸的适应证之一,有喜唾,久不了了,吴茱萸汤的适应证之一,有明显的吐涎沫,那个四逆汤的适应证之一,虽然没有说吐涎沫,只是说到干呕,但是它明确说“膈上有寒饮”,有寒饮也很可能出现吐涎沫,这就给我们提供了一个什么问题呢?就是见到饮邪不化,吐清稀痰涎的这种证候,我们要考虑,这是由于脾肺阳虚的缘故呢,还是由于胃寒邪饮不化的缘故,还是由于肾阳虚衰饮邪不化的缘故,这也就给我们治疗流清稀的涎水,也就是流清稀的哈拉子,你是用理中汤呀,你是用吴茱萸汤呀,你还是用四逆汤来治疗,所以我们也要把这三个方证所涉及到的喜唾,吐涎沫和胸上有寒饮联系起来看。由于时间关系,“阴阳易差后劳复病脉证并治篇”的内容,下面我们不一定能够讲完,所以我想我们这节课就到这里。
       我们下节课呢,上课的时候把差后病篇讲完,把《伤寒论》的全书的内容做一个贯穿总结,今天的课就到这里,谢谢大家!

郝万山讲伤寒论68(共70讲)-辨霍乱病证并治

经典研读唯爱中医 发表了文章 • 0 个评论 • 1180 次浏览 • 2016-12-20 22:08 • 来自相关话题

第68 讲辨霍乱病证并治          同学们好,我们上课。        前一段我们六经病篇讲完了。在我们讲义里的六经病篇之后,附了两篇内容。一篇是辨霍乱病脉证并治,另外一篇是辨阴阳易差后劳复病脉证并治。为什么把霍乱病 ...查看全部
第68 讲辨霍乱病证并治
 
       同学们好,我们上课。
       前一段我们六经病篇讲完了。在我们讲义里的六经病篇之后,附了两篇内容。一篇是辨霍乱病脉证并治,另外一篇是辨阴阳易差后劳复病脉证并治。为什么把霍乱病放到了六经病篇之后,因为霍乱病在起病之初,它也有表证。正因为它起病之初有表证,放到了六经病篇之后,来和伤寒病相鉴别。
       我们先看霍乱病篇,讲义的213 页,霍乱这个名字是怎么来得? 霍是什么意思呢?霍,忽也。唐代有一个大学问家,他也是个和尚,叫慧琳,写过一本书叫《一切经音义》。他说,“忽转为霍,急疾之貌也”。所以霍乱的霍,就是突然发生的。乱是什么呢?是指的升降逆乱。也就是说起病之初,发病突然,突然出现的以吐泻为主要临床表现的这个证候,古代就把它叫做霍乱。本来应当是用那个忽然的“忽”的,但“忽”和“ 霍” 一声之转,古人就用了这个“霍”字。霍乱的名字就是这么来的。当然又有另外一种说法,《左传》里面曾经记载了这样一段故事,说晋献公把他的军队分成了两大队,献公自己带领这个上军,太子申生带领了下军,然后去打耿国和霍国,在攻打霍国的时候,那个军队好多人都得了急性的呕吐和腹泻的这种证候,因为这正是在攻打霍国的时候得的病,所以当时的人就叫做霍乱,霍国之乱,我想这个说法恐怕可能是牵强附会,因此霍乱还应该理解为突然发生的升降逆乱,以吐泻为主要特征的,这个概念应当是准确的。我们讲义上霍乱病篇开头有一段话,霍乱是以卒然发作、上吐下泻为主要临床表现的病症,霍,有迅速、急骤、卒然的意思。意思是说的对的,但是这个字为什么会有这个意思呢?
       它没有说出来,所以我引用了唐·慧琳《一切经音义》的话,来证实这个霍就是忽然的意思。乱,即变乱。因其病起于顷刻之间,吐泻交作,挥霍撩乱,把这个“霍”在这说成是挥霍,这又错了,这就是多余的。什么叫挥霍撩乱,说是升降紊乱就可以了,不能把这个霍当成挥霍来讲。
       一个人没事了浪费自己的阴精阳气,又吐又泻,所以这个挥霍的解释是不对的。突然发生的升降逆乱就叫霍乱,就是这个意思。霍乱病多发于夏秋季节,因其病与感受外邪有关,感受什么邪气呢?感受或者寒邪,或者暑邪,或者湿邪,寒、湿、暑。也和内伤饮食生冷不洁有关。外伤寒邪、湿邪、暑邪,内伤饮食生冷不洁,洁是洁净的洁。由于饮食生冷,饮食不洁净,因为它起病之初常常可以伴有头痛、发热、恶寒、身疼痛这些表证,所以放在六经病篇之后,和伤寒证相鉴别。霍乱病可以看成是伤寒的类证,关于霍乱的基本概念我们就作这么多的介绍。
       看382 条,“问曰:病有霍乱者何?答曰:呕吐而利,此名霍乱。”说什么叫霍乱病呢?有呕吐,有下利这就叫霍乱。对于伤寒病来说,在太阳表证阶段,在起病之初,是没有吐利的,尽管桂枝汤证有干呕,麻黄汤证可以有呕逆,但是这仅仅是一个轻度的胃气上逆,尽管葛根汤的适应证可以有自下利,这仅仅是得了外感病以后,正气抗邪于表,不能顾护于里,里气升降失调得一种兼证,它不是以吐利为主证,而霍乱病不同,它起病就以剧烈的呕吐和下利为主要特征,为主要临床表现,那么从我们今天得角度来看,它就类似于我们今天的急性胃肠道疾病,象急性胃肠炎,象沙门氏菌属感染的那种急性胃肠炎,现代医学传入中国以后,有一个特殊的细菌,我们现在翻译成中文的时候,把它叫做霍乱弧菌,为什么叫个霍乱呢?因为这个细菌所引起的这个证候,也是以吐泻为主要特征,剧烈吐泻,水样便,迅速的导致亡阴失水,人体亡阴失水之后,肌肉痉挛,所以叫霍乱转筋,腓肠肌痉挛,病人可能迅速死亡,在24 小时内死亡的都有可能。而料理病死人的后事的这些小伙子们,比方北京在二十年代、三十年代曾经有过一次霍乱流行,这个胡同的老大爷抵抗力差,感染了霍乱,上吐下泻,第二天就死掉了。那个时候没有汽车,把他的尸体往东郊火葬场抬,是胡同里四个小伙子去的,小伙子把老爷子送到火葬场回来,下午就吐泻,第二天、第三天别人就得送这个小伙子,这个病就这么厉害,所以它叫烈性传染病。西医的这个病名传入中国之后,要找中医的这种固有的词汇来翻译的话,那什么病是既吐有泻呀,中医的霍乱病是呕吐而利,他就用了霍乱这个词。所以现代医学所说的霍乱弧菌引起的烈性传染病霍乱病和中医传统医学种所说的霍乱这个词的本来的意思是不一样的。你别说,霍乱病这么厉害,怎么张仲景就用点儿五苓散呀,用点儿理中汤呀,用点儿四逆汤就可以治疗,中医所说的霍乱病实际上就是胃肠炎,或者包括沙门氏菌属这类的感染引起的以吐泻为主要特征的证候,而不是指的那个烈性传染病霍乱病,正因为由于翻译的原因,中医和西医都在中文中用相同的名词,造成了许多概念的混乱。有一次一个西医大夫读了一本中医的书,说:“脾为后天之本”,他说郝老师,我觉得中医好多地方说得不对,我说你给我举个例子。“脾为后天之本”就明显不对,你看那个小伙子他脾机能亢进,他是个外科医生,我把他的脾给切了,他活的好好的,我说你所说的那个脾呀,不就是淋巴系统那个最大的淋巴结吗,切了没事,我们中医所说的脾,就是整个消化系统的吸收机能,从消化机能来说,脾主运化水湿,脾主运化水谷精微,它是说的一大组的功能,如果要从解剖上套的话,整个胃肠系统的吸收机能,我认为这就是脾的系统,要是那样的话,我不能切掉中医的脾,我说你要想切中医的脾怎么办,我把整个胃肠全切掉,那人是活不了了。所以名词用的都是同一个名词,都是一个脾,你西医在翻译中文的时候,借用了我中医的术语,你不能把我中医原来脾的含义,套到你翻译以后的名字中去,所以我们在学中医的时候,要特别注意这两个概念,我们在给留学生就是给国外的朋友讲课的时候,人家国外又把中医的术语翻译成外语的时候,人家不再翻译解剖学的那个含义了。脾,人家就翻译拼音脾系统,这一系统的功能是什么,主运化,主升清,主统血,那人家不再和解剖学的那个淋巴系统的大淋巴结相对应了。
       下面我们看383 条,“问曰:病发热头痛,身疼恶寒,吐利者,此属何病,答曰:此名霍乱,霍乱自吐下,又利止,复更发热也” 。
       这仍然强调霍乱病起病之初的临床表现,起病之处有表证,有头痛,有发热,有身疼恶寒,但是起病之初他有严重的吐利,这就叫霍乱而不诊断为伤寒。我刚才说太阳病起病初期,没有严重的吐利,只有发展到邪气入里的时候,或者邪气入里化热,他有吐利,或者邪入三阴有吐利,太阴病有吐利,少阴病有吐利,厥阴病有吐利,那是邪气已经传入三阴了。而起病之初就以吐利为主要特征的,此属何病,说这就叫霍乱。霍乱自吐下,霍乱这个病本身开始就自发性的呕吐,自发性的泻下,这个自利也罢,自吐下也罢,是指的没有用过药,不是因为药物所造成的吐和利,而这个病本身自发性的出现了吐利,就叫自利,自利不渴者属太阴,自利而渴者属少阴,那就是这个病本身自发性的下利,这里所说的“自吐利” ,是指的霍乱本身的特点,“又利止,复更发热也”这个“利止” 是指里气和了,霍乱这个病就是一般的胃肠炎,也许拉上二、三天,不拉了,里气和了,“复更发热也”这是表邪还没有解,这个384 条,是一个非常混乱的条文,一会儿讲表证,一会儿讲霍乱,一会儿讲阳明,这一条临床意义也不是太大,所以我们就不通读条文,我们只说最后一句话,“今反不能食,到后经中,颇能食,复过一经能食,过之一日当愈,不愈者,不属阳明也。这是一个霍乱病,属于阳气虚衰,升降紊乱造成的吐利,那么中阳不足,他当然不能食,说“今反不食”。中阳不足,当然他不能食,通过治疗,阳气在逐渐逐渐的恢复,“到后经中”什么意思呢,7 天叫一个经,这个后经不是指的邪气传其他经,而是指的一个自然病程,一个时间的阶段。为什么我们这样来理解这个“经”呀,因为在太阳病篇有这样的话,说“太阳病,头痛至七日以上而自愈者,以行其经尽故也。”“行其经尽”就是太阳病的自然病程结束了,所以“经”就是一个自然病程,过经,到经,就是过了7 天,到了7 天,所以我们在这里理解病人不能食是中阳不足,受纳腐熟无权的一种表现,“到后经中”是指的过了一个7 天,到了第二个7 天,“颇能食”就是稍稍的能够吃,这是胃阳到了第二个7 天,有所恢复的表现。这个“颇”的本义我们在前面说过,《说文解字》说它是从皮从页,是偏头,把头偏向一边,进一步引申,它可以往多的这一边偏,可以往少的这一边偏,往多的这一边偏就是很、甚、多,往少的这一边偏,就是稍微、稍稍、少,那么这里的“颇能食”就是稍微能吃一点儿,这是中阳恢复,第二个7 天,胃气有点儿恢复,中阳有点恢复的表现,“复过一经能食”就是再过7 天,到第三个7 天了,就能够正常进食了,能正常进食完全提示了胃阳的恢复,“过一日当愈”就是过了三个7 天,21 天,然后到第22 天的时候,这个病就全好了。正气恢复了,邪气退了,如果不愈的话,不属阳明。
       如果过了21 天病还没有好,那这不是单纯的阳明胃家虚寒的问题,所以这个阳明不是指的阳明里实,而指的胃家虚寒。因为在阳明病篇曾经提到吴茱萸汤适应证的时候,说“食谷欲吐,属阳明也”。这个阳明就是一个病位,就是指的胃家虚寒,在这里如果说过了三七二十一天,饮食大体正常,可是还有一些证侯没有好,那就不是单纯的属于胃的问题,那还有其它问题。这一条原文写得比较混乱,我们就解释这么一段。知道在《伤寒论》中这个“颇”字一词具有相反两义就可以了。
       对于霍乱病怎么治疗,张仲景是辨证治疗的,是阳虚就是温阳,是湿盛就是行水,下面看385 条,“恶寒,脉微而复利,利止,亡血也。四逆加人参汤主之。”“恶寒,”是外有表证,脉微是里阳虚衰,又有下利,那么这种下利我们可以用少阴下利的这种病机来解释,是阳虚,火不暖土,腐熟无权,拉着拉着不拉了, 这不是阳气的恢复,而是津液被伤,利无可利,没东西可拉,肠道的东西都被拉干净了。因此仲景说“亡血也”,这里所说的“亡”就是伤,“血”就是阴液,阴血阴液,这就是霍乱下利而导致了阴阳两伤,仲景用四逆加人参汤,用四逆汤来回阳救逆,加人参来补阴液,人参我们现在讲人参是把它放在益气药里补气药里讲,而现在我们的人参也确实是补气为主的,养阴作用并不明显,西洋参是养阴为主,而益气作用不明显,可是《伤寒论》中所用的人参,张仲景所用的人参,不是我们现在的人参,也不是西洋参,而是我以前曾经说过的是山西上党地区现在已经绝种的属于五加科的上党人参,这个人参的作用,有很好的养阴生津的效果,也有补气的效果,但是它没有明显的助热作用,所以白虎加人参汤中用人参,主要是用它生津的、补液的,而我们现在385条四逆汤中加人参,用四逆汤来补阳,用这个上党的五加科的人参来补阴,是阴阳双补,那我们今天上党人参绝种了怎么办?那你就根据情况吧,也可以用西洋参吧,阴伤的用西洋参,也可以西洋参和人参同用吧,根据情况。
       下面看386 条,386 条是霍乱病篇的一个重点条文,“霍乱,头痛发热,身疼痛,热多欲饮水者,五苓散主之,寒多不用水者,理中丸主之。”“霍乱、头痛、发热、身疼痛”这是表证,既然讲霍乱就是以吐利为主要特征,所以他不再写吐利这个症状了,我已经命名为霍乱了,它就以呕吐和下利,升降逆乱为主要特征,怎么治疗,“热多欲饮水者”,发热明显,又有口渴的,这说明内有水结,这个发热是太阳表证,这个渴欲饮水是内有水结,津液不化,然后水液浸渍胃肠,就造成了呕吐和下利。所以这个霍乱是因为水结所造成的,水液浸渍在什么部位,随便什么部位都可以浸渍胃肠,那么治疗这种吐泻用什么方法?利小便实大便的方法,把水邪驱除出去了,水邪不能浸渍胃肠了,呕吐也就自然停止了,“热多“是表证的发热,渴欲饮水是里有水结,用五苓散外疏内利,表里两解,水邪去,肠道没有水邪浸渍,所以吐利就会缓解。第二种情况,“寒多不用水者,理中丸主之”,“寒多”是提示了表邪不重,而里阳虚重,他不是有发热,恶寒吗,恶寒多,而发热轻说明表邪不重,而里阳虚偏重,所以这种吐利呢,从他用理中丸来看,这就是中阳不足,运化失司,升降紊乱,寒湿下注,造成的霍乱,既然是中阳不足,他当然不用水,他口不渴,这就使我们想到了我们在太阴病篇曾经提到过的277条,说“自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也”,和现在所说的,“寒多不用水”,它的临床表现是一样的,那个“自利不渴者,属太阴”,277条的用的是“当温之,宜服四逆辈”,现在的“寒多不用水”用的是理中汤,实际上治疗也是一样的,这是用理中汤来治疗吐泻,来治疗霍乱,五苓散这张方子,我们在太阳病篇遇到过了,理中汤这张方子我们在太阴病篇提到过,但是始终没有遇到过,它的方药组成,它的服药方法,我们在霍乱病篇可以有。
       现在我们打开讲义216 页,看理中丸方,理中丸药物组成有“人参、干姜、甘草、白术各三两,上四味,捣筛,蜜和为丸如鸡子黄许大”那也就是我们今天的6 克的蜜丸吧。像蛋黄那么大,“以沸汤数合,和一丸”,你看他吃这个丸药的时候,用数合开水把这个药丸研碎了,“温服之”,既不煮,也不煎,也不熬,也不是开水送服,所以这个服法很有意思。
       接着往下看,“日三四,夜二服”,白天要吃3、4 丸,夜间还要吃2 丸,“腹中未热,益至三四丸”如果吃了药以后肚子没有热的感觉,这言外之意,这个征候原来是腹中冷痛,肚子发凉,呕吐下利还应当伴有肚子发凉,还应当伴有腹胀满,还应当伴有腹中隐隐作痛,绵绵作痛,而这种腹满、腹痛,应该是喜温喜按的,这样吃上5 丸药,6 丸药,你看,白天3、4 丸,夜里两次,不就5、6 丸药吗,肚子还没有热感的话,你要再加上3、4 丸的话,那不就是8 到10 丸了吗,你看看那个时候蜜丸的大小,和我们今天的蜜丸大小是差不多的,都像蛋黄那么大,他一天要吃到8 到10 丸,我们今天早1 丸晚1 丸,过上一些日子,病人来了,说大夫吃了你开的这个理中丸、附子理中丸我还是拉肚子,没有效,那是因为我们用量太少了,张仲景一天用到6 到10 丸,“然不及汤”,尽管如此,吃这么大的量,还是不如汤药效果好,理中汤怎么做呢?“汤法,以四物依两数切”,按照上述各三两,把生药切好了,“用水八升,煮取三升,去滓,温服一升”,所以如果做汤剂的话,上述各三两,他是3 次治疗量,一次用的是一两。按我以前给大家所讲的剂量的换算,那就是人参15 克、干姜15 克、甘草15 克、白术15 克,底下看他的加减,“若脐上筑者”,“筑”本来是一种乐器,这个乐器类似于我们今天的扬琴,是用东西来敲的,所以在这里引申为捣、敲或打,“脐上筑”肚脐上就好象有个东西在敲,在捣一样,实际上就是脐上悸动,肚脐上面有跳动的这种感觉.见到肚脐上跳动,仲景怎么认为的呢?“肾气动也”,“肾”在这里代表水,肾主水,在《伤寒论》中有时候这个肾,并不是指的肾脏,而是水的一个代名词,“肾气动”就是水气欲乘虚上冲的表现,中阳不足,脾土作为一个拦河的堤坝,我们把中焦脾,脾阳有运化水液的作用,下焦是水液代谢的重要的场所,脾不仅能够运化水湿,运化水液,它也可以阻拦下焦的水邪不至于上冲,不至于上逆,所以有人把中焦脾土,又比作一种拦河的大坝,或者把它说成是一个拦河的堤坝,现在中焦阳虚,下焦水气有乘虚上冲的这种倾向,就出现了肚脐上的跳动,我们在太阳病篇曾经学过一条,说“发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之”还记得吧,那么现在张仲景对于一个中阳不足的征候出现脐上悸动,水气欲乘虚上冲的临床表现,他怎么加减的呢,他说“去术加桂四两”,去掉了白术,加用了桂枝,一个是温补心阳,一个是降逆平冲,当然在这里主要是降逆平冲,我们和刚才所说的太阳病篇的那个苓桂枣甘汤证相比较,苓桂枣甘汤证是心阳虚,下焦水气欲乘虚上冲而出现了脐下悸动,为什么不用苓桂术甘汤,有脐下悸他不用白术,所以把白术去掉,把苓桂术甘汤方子中的白术去掉,换成了大枣来健脾,大枣有补脾的作用,补土以制水,土是克水的呀,健脾补土以制水,而我们这一条的加减,出现了脐上悸动,是水气上冲的一种表现,仲景也去掉术,加桂来降逆平冲,由此我们推测,凡是脐下悸,凡是脐上悸的,张仲景都不用白术,后世医家对这种现象有过一些解释,我以前曾经说过,说白术是补气的,它有雍滞气机的作用,可能使腹部更加胀满,这个说法似乎觉得不大理想,它还是健脾的呢,它还是燥湿的呢,还有一种说法,说白术有升阳的作用,在这种脐下悸动、脐上悸动水气欲乘虚上冲的时候,由于白术有升阳的作用,容易引发气的上冲,这个说法也不够理想,白术起码是健脾燥湿,我觉得还能够巩固这个堤坝,因此到现在为止,对仲景脐上悸、脐下悸不用白术的机理的解释我们还没有能够找到一个非常容易让大家理解和接受的解释的方法,所以这也是希望大家今后去琢磨的,看看为什么仲景不用,肯定是有他的道理,前人有解释,这些解释我们觉得不理想。由于《伤寒论》的问世,奠定了中医临床医学的基础,由于《伤寒论》的问世,奠定了治疗外感病的一些基础,可是《伤寒论》中缺少对温热病的辨证和治疗的方法,这才为明清广大医家创立温病学派留下了空间,其实《伤寒论》有许多问题我们今天还是没有解决,也就为我们进一步发展中医学留下了空间,象这白术到底在这种情况下,为什么不用,用上会有什么不良的后果,这个问题我们还没有研究清楚,也给大家留下了研究的空间。“吐多者,去术加生姜”,吐也是胃气上逆的一种表现呀,他也是不用白术的,所以更有人说白术有升阳的作用,凡是气上逆的,无论是水气上逆也罢,还是胃气上逆也罢,都不用白术,这个说法其实我们也还是不大能够理解和接受,加生姜当然是和胃降逆了,“下多者还用术”,你看如果是脾虚气陷的这还用白术,白术治下利好,“悸者,加茯苓二两”,这个“悸”是因为阳虚有水,水气凌心出现了心慌心跳,所以加茯苓强心行水、强心利水,“渴欲得水者,加术,足前成四两半,口渴的要加重白术的量,说白术通过健脾有输布津液的作用,”“腹中痛者,加人参,足前成四两半,这一点和仲景见到腹中痛用白芍的惯例是不一样的,我们讲义上解释,腹中痛是由于中气虚的,应当加重人参的用量来补中气,这个只供大家作参考吧,其实仲景用人参的目的,不在于补气而在于补津,“寒者加干姜,足前成四两半”,这个可以理解,温中散寒,“腹满者,去术,加附子一枚”,这个好象是怕白术补气雍滞气机,容易引起腹满,所以就把白术去掉,加附子辛通温阳,散寒消阴,大家想想这种情况加附子,是加生附子还是加炮附子?加炮附子就对了,附子理中汤就出在这儿,理中加附子,实际上就是附子理中汤,附子理中汤的出处就在这里,“服汤后,如食顷”吃了理中汤以后象一顿饭的工夫,一顿饭的工夫不是指的我们在饭店几个亲戚好友相聚,有的是时间,一边吃一边喝,两个钟头、三个钟头就过去了,没有这么长时间,一般的吃一顿饭也就是20 分钟左右,“饮热粥一升许”,要喝热粥,“微自温者”还要盖上被子来保温,为什么要“微自温”呢?就是说不要盖得特别厚,但是要盖被子保温,“勿发揭衣被“,在保温得过程中,不要很快的把被子掀开,这又提到了药食并用的方法,药食并用,在《伤寒论》中一共有四个方子,桂枝汤喝热粥助药力以外散,理中汤喝热粥助药力以内温,因为理中汤是温里的,桂枝汤是解表的,桂枝汤这张方子发汗力弱,养正力大,要想让它发汗的话,我们必须采取一些辅助措施,所以《伤寒论》说服桂枝汤已,须臾,啜热稀粥一升许,然后再盖被子才能够发汗,所以桂枝汤喝热粥助药力以外散,理中汤喝热粥助药力以内温,这样一个吐利的征候,津液也不足,所以要喝点粥,那你喝冷粥是绝对不行的,喝上热粥,用热粥的那个热量来温里,三物白散,由巴豆、贝母、桔梗所组成,是个辛热的泻下剂,它是治疗寒实结胸的,寒邪和水饮邪气相结形成的结胸证,吃完三物白散以后,使寒实邪气通过大便排出体外,如果吃完三物白散不吐不利的,《伤寒论》要求,饮热粥来增进药物的辛热之性,实际上喝了热粥以后,胃部的毛细血管扩张,血液循环改善,促进了药物的吸收,所以就可以增进吐利,而我们解释呢,就说饮热粥可以助药物的辛热之性,以促进吐利,而利过不止的,拉得太厉害,怎么止这个利那,那就饮冷粥来制约药物的辛热毒性,实际上喝完冷粥以后,整个胃肠道的毛细血管收缩,减少了毒素的吸收,巴豆是有毒的呀,就是用这种辛热的毒素,来促进下利,所以可见我们吃冷、吃热对消化道的血液循环的影响是非常明显的,幼儿园有许多小孩子,经常闹嗓子(痛),怎么回事呢,幼儿园小孩子中午都睡觉,老师给盖的热热的,孩子们也睡的热热的,醒了之后,老师就给孩子们喝一杯凉水,这一杯凉水使血管一收缩,局部黏膜的抵抗力就下降,孩子尽闹嗓子,还有这小学生在学校里唱歌呀,喊呀,跳呀,读书呀,嗓子的毛细血管都是扩张的,回到家里,从冰箱里拿出冰镇的冷饮就喝,这么一喝,咽喉部的毛细血管一收缩,常常闹扁桃腺炎,所以为什么讲课的老师下课以后不要喝冰镇的水,但也不要喝烫的水。所以许多小孩子经常闹扁桃腺炎,我给这个家长谈完了这两件事以后,一个是孩子醒了别给他吃冰棍,别给他吃雪糕,别给他喝冷饮,一个是孩子放学回来了,又热又渴又累,喝热水,一定要给孩子说清楚,否则的话经常会有扁桃腺炎的发生,咽炎的发生,所以这里头冷粥和热粥都是粥,作用就是不一样,这是药食并用的第三个方子。药食并用的第四个方子,实际上不是用粥来助药力了,而是用粥来补正气了,那就是吃完十枣汤以后,要糜粥自养,十枣汤是治疗悬饮的,用完它大小便都利,把体内的水邪排出体外了,正气就受到了损伤,所以要糜粥来养中气,养胃气。《伤寒论》中药食并用的方法,给我们提供一种思路,我们在临床上,在给病人开方用药的时候,还应当注意指导病人的饮食。
       387 条,“吐利止而身痛不休者,当消息和解其外,宜桂枝汤小和之。”霍乱是以吐利为主要特征,现在吐利止了,说明里气已经调和,我刚才说过,中医所说的霍乱病就是胃肠炎,胃肠炎就叫霍乱病,有些胃肠炎通过治疗或不通过治疗,自己也能好,可是“身痛不休”,它是表邪未净,这是里和表未解的一种表现,这个时候怎么办呢,“当消息和解其外”,“消息”不是今天的这个消息,“消息”的意思是指的斟酌,这也是词义发生了变化,我们现在说消息、信息是一个含义。有什么消息吗?
       没有,这是现代汉语的话,古代汉语的消息在这里是斟酌的意思,应当斟酌和解其外,因为什么斟酌呀?因为里气刚刚恢复呀,你解表的话,即使这个表证没有汗,你也不能够用麻黄汤。即使这个表证表现了严重的身体疼痛,你也不能用麻黄汤。为什么?里气刚刚恢复,用纯辛温的,发汗力量比较强的麻黄汤,那是不行的,所以要斟酌来解表的话,“宜桂枝汤小和之”,即使用桂枝汤,剂量还不能大,这提示了对于虚症,里气刚刚恢复兼有表证的情况下,仲景在治疗的时候是特别小心翼翼,特别小心谨慎的。防止你发汗的过程中伤里气。
       这样的话在《伤寒论》中,有几个方证会有身体的疼痛呀?麻黄汤证有身体的疼痛,那是寒邪闭表,寒主凝滞,寒主痛,使肌肤的气血涩滞,筋脉拘挛。我们学的第二个治疗身痛的方证是新加汤,它是营气不足,肌肤失养,不荣则痛,失养则痛,虚则痛,那就是我们在太阳病篇所提到的,“发汗后,身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两,人参三两新加汤主之”,我们简称它是新加汤证,大家还记得,那是治疗身痛的第二个方子。治疗身痛的第三个方子是我们在少阴病篇讲的附子汤证,附子汤证它是由于肾阳虚衰,肌肤骨节失温,然后导致了寒湿凝滞于肌肤骨节,因此出现了身体痛,骨节痛,治疗用附子汤,温肾阳益元气,祛寒湿以止身痛,这是我们在《伤寒论》中学到的第三个治疗身痛的方子,当然在《伤寒论》中还有三个治身痛的方子,我们的讲义没有收录,那就是治疗风湿身痛的三个方子,因为在《金匮要略》里,要重点学它,所以我们就不提它了。我们应当提的是现在桂枝汤的适应证中,也可以有身痛不休,这身痛不休,那这不是个轻度的身痛,身痛比较重,而且持续时间比较长,桂枝汤也可以治疗身疼痛,这是虚人所遗留下来的身疼痛,虚人兼表的身疼痛,用桂枝汤。
       下面的388 条,389 条,还有390 条,这都是讲的阳衰所造成的吐利。
       我们看388 条,“吐利,汗出,发热,恶寒,四肢拘急,手足厥冷者,四逆汤主之。”这不就是个少阴病吗?“吐利”是肾阳虚衰,火不暖土,“汗出”是阳不摄阴,“发热“是阴盛格阳,”恶寒“是肾阳虚衰,表阳不足,“四肢拘急”那是阳虚四肢失温,造成的寒凝,经脉拘挛,“手足厥冷”是真阳虚衰,四末失温,用四逆汤来治疗。所以这是用四逆汤来治疗这种真阳虚衰的吐利,有吐利就叫霍乱,那么为什么不把它叫做少阴病呀?就因为他一开始就有这个症状,如果是由太阳慢慢、慢慢发展到吐利的,就把它叫做少阴病,现在这一条里,起病就出现了真阳衰微,阴寒内盛的吐利,不把它叫做少阴病,而把它叫做霍乱。所以四逆汤既可以治疗少阴病,也可以治疗阳衰阴寒盛的霍乱。就是这么一个意思。
       389 条,“既吐且利,小便复利而大汗出,下利清谷,内寒外热,脉微欲绝者,四逆汤主之。”“既吐且利”,起病之初就有吐利,“小便复利而大汗出”,“复”就是反的意思。本来有吐利,小便应当量少,因为阴液都从呕吐和下利排出体外了,所以小便量多这是反常现象,这是怎么回事,这是阳不摄阴,小便多和大汗出,这都是阳不摄阴的表现,阳气不能固摄阴液,“下利清谷”是阳虚火不暖土,“内寒外热”,“内寒”是内真寒,“外热”是外假热,这是阴盛格阳,“脉微欲绝”,这也是真阳衰微的表现,用四逆汤来治疗。其实如果看这一条的描述的话,它已经出现了阴盛格阳,恐怕用通脉四逆汤更合适一些,实际上通脉四逆汤和四逆汤还是一个方子,药物组成是一样的,只不过干姜、附子量大一些罢了。
       390 条,“吐已,下断,汗出而厥,四肢拘急不解,脉微欲绝者,通脉四逆加猪胆汤主之。”“吐已下断”,霍乱病吐也不吐了,拉也不拉了,是不是病好了?但是“汗出而厥”,“汗出”是真阳衰微,阳不摄阴,“厥冷”是真阳衰微,四末失温,正因为四末失温,才出现了,“四肢拘急不解”,这个“四肢拘急不解”既有阳虚失温的问题,也有阴液被伤,四末失濡的问题,“脉微欲绝”,“脉微”是阳虚,“脉微欲绝”既有阳虚也有阴虚,这个厥也有阴虚的问题,所以他用通脉四逆加猪胆汁汤来治疗,通脉四逆是温阳的,加上猪胆汁它就有滋阴和阳的效果。它和我们在少阴病篇讲的那个白通加猪胆汁汤,用猪胆汁的意义是一样的,既可以有反佐作用,又可以引阳入阴。
       好,霍乱病篇的最后一条,391 条,“吐利,发汗,脉平,小烦者,以新虚不胜谷气故也。”霍乱吐利又有表证,用过发汗,最后脉正常了,吐利也不吐利了,表证也解除了,脉也正常了,可是有一点轻度的心烦,这是怎么回事呢?
       这是因为霍乱吐利伤了里气,造成了正气不足,因为把它叫做新虚。新得的这种虚证,病好了之后,家属说你病了这么多天,也没有好好吃饭,好好补一补吧。所以就给他吃许多好吃的东西,结果吃完了他不能消化,因为他在患病的过程中,正气受到了损伤,里气不足,新虚,所以他不能够消化这些饮食,这叫新虚不胜谷气,所以饮食停滞在胃肠,然后就出现了心中不安的心烦的症状,这就提示了病后要节饮食,节制饮食。
       霍乱病篇的最后一条,强调了病后节制饮食的这种护理方法,实际上也是“保胃气”这种治疗原则的一种体现,这样的话,霍乱病篇的内容我们就谈完了。
       我们大体回忆一下,所谓霍乱病,或者感受外来的暑邪、湿邪、寒邪,或者内伤饮食生冷不洁,或者内外合邪而造成了这种病。之所以把它叫做霍乱,起病之初就突然出现了剧烈的吐泻,因为它常常兼有表证,所以放到六经病篇之后,和伤寒病相鉴别,对于霍乱病的治疗,由于水结的用五苓散,由于中阳不足的用理中汤、理中丸,由于真阳衰微,甚至说脾肾两衰的,用四逆辈,你看涉及到四逆汤、通脉四逆汤,通脉四逆加猪胆汁汤等等,霍乱吐利好了之后表邪未去,身痛不休的,不能够用麻黄汤,而用桂枝汤,吐利止,表邪也解了,还要节饮食慎起居,吃得太多了容易消化不良,引起轻度的心烦,减少饮食就可以解决这个问题,《伤寒论》中所说的霍乱病,就是这么多,其实霍乱病,作为一个古代的常见病来说,后世有许多研究,又有许多治疗霍乱的专书、专著问世,而霍乱病的分类又有什么干霍乱、湿霍乱等等,那是后世的发展。
       《伤寒论》中只给霍乱病的治疗,作一个开头,作一个启发。
       好了,霍乱病就谈完了。我们这节课就到这里,下课。

郝万山讲伤寒论67(共70讲)-辨呕吐、辨预后、厥阴病篇小结

经典研读唯爱中医 发表了文章 • 0 个评论 • 1081 次浏览 • 2016-12-20 22:07 • 来自相关话题

第67 讲辨呕吐、辨预后、厥阴病篇小结          大家好,我们上课。        我们上一次课,讲的是厥阴病篇的一部分内容。我们厥阴病篇呢,还剩一点点,我想,我们把剩下的这一点内容讲完了之后,再把厥阴病篇作一个系统 ...查看全部
第67 讲辨呕吐、辨预后、厥阴病篇小结
 
       大家好,我们上课。
       我们上一次课,讲的是厥阴病篇的一部分内容。我们厥阴病篇呢,还剩一点点,我想,我们把剩下的这一点内容讲完了之后,再把厥阴病篇作一个系统的小结。所以我们在这里呢,就不对上次课所讲的内容作归纳作总结了。上次课的最后,我们谈到了厥阴病篇所附的“下利”的证侯和“呕吐”的证候,无论是“下利”的证候也罢,还是“呕吐”的证候也罢,都是“或寒或热,或虚或实”,都具有“两极转化”的特点,我还应当说明的是,这些证候,它有的根本就没有涉及到肝,没有涉及到心包,没有涉及到厥阴经,它不应当是厥阴病。不是厥阴病为什么附到厥阴病篇呢?这就是后世的人,或者是王叔和在整理《伤寒杂病论》的时候,他看到厥阴病篇的原文比较少,所以他就把“厥利呕哕”一篇的内容附到了“厥阴病篇”。但是我们惊奇的看到,他附到厥阴病篇的这些“厥利呕哕”的证候,同样具有“或寒或热,或虚或实”,这种两极转化的特征,因此呢,它和厥阴病的特点有相吻合的地方,所以附在厥阴病篇,也有它的一定的内在的联系。
       我们上次讲完“下利”,讲完“呕吐”,我们现在讲“哕”。请大家打开讲义,208 页,看原文380 条:“伤寒大吐大下之,极虚,复极汗者,其人外气怫[fei4]郁,复与之水,以发其汗,因得哕,所以然者,胃中寒冷故也”。
       “哕”这个字我们以前遇到过,“哕”在宋代以前得中医书籍中,它作为一个症状,指的是“呃逆、呃忒[te4]”,也就是我们今天所说的膈肌痉挛。所以你看《伤寒论》也罢,《脉经》也罢,《诸病源候论》也罢,《千金翼方》、《千金要方》也罢,《外台秘要》也罢,见得到这个“哕”,它就是指的“膈肌痉挛”,“呃逆、呃忒”,也可以把它叫做“吃逆”,实际上就是我们今天所说的膈肌痉挛。宋朝以后,这个词义发生了变化,“哕”字就变成了“干呕”,所以在现代汉语里有“干哕”这个词,“干哕”这个词就是指的“干呕”。我们《伤寒论》是汉代的著作,所以《伤寒论》中所出现的“哕”是“膈肌痉挛”,“膈肌痉挛”有胃气上逆的因素,也有肝气上逆的因素,也有膈气上逆的因素情况就比较复杂。它不仅仅是一个胃气上逆。
       我们现在所谈到的380 条是讲的一个“胃中虚寒”所造成的呃逆,因为仲景说,“所以然者,胃中寒冷故也”。这个胃中寒冷就是胃家虚寒,这个病是怎么造成的呢?从他写的这个病历来看,伤寒一个外感病,医生用了剧烈的吐法,又用了剧烈的下法,这就造成了中气的极度虚衰,所以说“极虚”。这么虚的病人,医生还要给他用强烈的汗法,“复”就是又,用了强烈的汗法。为什么用强烈的汗法呢?“其人外气怫郁”,结果发现这个人还有些脸红,身上轻度的发热,好象是表气闭郁的一种现象,所以又用了强烈的发汗的方法,那么发汗用的什么方法呢?用的“水疗” 法,“复与之水,以发其汗”,用的“水疗” 法。“火疗”我们以前介绍过,有火针,有火薰,有火熨,有火灸,它完全是治疗“沉汗痼冷”的“虚寒证”的。“水疗”我们以前没有(特别)提到过。所谓“水疗”,一个是饮水疗法,一个是用水来洗浴的方法。那么饮水疗法,我们在讲“五苓散适应证”的时候提到过,但是没有直接用“水疗”这个词,我们只是讲的饮水疗法,它治疗“胃中津液不足”的口渴,要“少少与饮之,令胃气和则愈”。因为当胃中津伤的情况下,胃的这种受纳的功能,脾的这种运化的功能都比较低下,胃中津伤,津液不足,机体的本能的生理反映,就要引水自救,这就是我们多次说过的,内有所缺必外有所求,引水自救,特别是“胃中津液不足”的时候,就想大量的喝冷水,实际上大量的喝冷水常常造成“水停中焦”。所以仲景所提倡的饮水疗法,就是“少少与饮之”,慢慢地每次给他喝少量的温水,因为它胃中津液不足的时候,胃的这种受纳、运化功能都低下啊,这是“水疗”的一种方法,使胃中津液慢慢恢复了,这种胃津被伤的口渴就得到缓解;还有一条“水疗”,就是用水来浇浴,用水来浇浴达到什么效果呢?退热的效果。
       或者用水来浇浴让他出汗,有类似于今天我们通过洗澡的方式来出汗,来退热。这也属于水疗,那么现在这个病人,用了大催吐、大泻下,正气大虚,虽然有一点表气的怫郁,那也应当本着“虚人伤寒建其中”的原则,先补里后解表。也常常有时候当里气恢复了,表邪自然解除,因为里气恢复了,营卫畅达了,正气自我祛邪,人体自我康复的机能发挥作用,常常表邪就解除了,如果还有表邪不解除的话,那你再解表不迟。
       现在一个“里气极虚”的证候,你就用水浇浴的方法来洗澡,这就更会伤里气,所以仲景说了“中焦虚寒,虚气上逆”,就出现了呃逆不止。
       那么这个证候我们用什么方子来治疗?“中焦虚寒,虚气上逆”出现的是“呃逆”,我们抓病机,想一想我们学过的方子,哪个可以治疗“胃家虚寒”?吴茱萸汤?对了。
       吴茱萸汤,我们学过的三条原文中,阳明病篇的是“食谷欲呕,属阳明”,那是“胃家虚寒,受纳无权”;在少阴病篇所学的“少阴病,吐利,手足逆冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之”那是一个“胃寒气逆,剧烈呕吐”,结果造成阴阳气一时的不能相顺接于手足,出现了“手脚发凉,剧烈呕吐,升降逆乱”,病人痛苦难耐,所以出现了“烦躁欲死”,这些症状非常类似于少阴的“阳衰阴盛证”,它叫少阴病,应当说它不是少阴病,而是少阴病的类似证,用吴茱萸汤“温胃散寒,降逆止呕”;而在厥阴病篇,它治疗“干呕,吐涎沫,吴茱萸汤主之”,那是一个“肝寒犯胃”,又有“肝胃两寒,饮邪不化”,又有“肝胃两寒,浊阴上逆巅顶”,也用吴茱萸汤“暖肝胃,降浊阴”。
       这三条方证都以“呕吐”为主,它们的病机是“胃家虚寒”。我们讲的它的主证,380 条,它的主证是“呃逆不止”,对于一个“呃逆”的证候,我们也应当辨证。在太阳病篇曾经提到过旋复代赭汤,它所治疗的不是呃逆,在《伤寒论》中它所治疗的不是呃逆,而是“噫[ai4]气”。
       这个证候是“胃虚痰浊中阻”,痰浊中阻,用旋复代赭汤“化痰,镇逆,补中”,来治疗噫气不除。可是我们说,旋复代赭汤这张方子,在现代临床上又常常用于“胃虚痰阻”的“呃逆不止”,还记得吧?那是旋复代赭汤在临床上扩大应用范围,可以治疗呃逆不止。这个呃逆,只要是“胃虚而痰浊中阻,胃气和膈气上逆”的,我们就可以用旋复代赭汤来治疗。
       而治呃逆不止的时候,代赭石要适当的重用。我们现在遇到的一个呃逆,为什么不用旋复代赭汤呢?因为它的病机不是“胃虚痰阻”,而是“胃家虚寒,无力以降”,没有力量降,所以虚气上逆,导致的一个“呃逆不止”,导致的一个“膈气上逆”。那么既然抓病机,它是属于“胃家虚寒,虚气上逆”的话,那我们用吴茱萸汤“暖胃降逆”,完全是可以的,尽管吴茱萸汤的适应证在《伤寒论》的有三条讲的都不是呃逆,而讲的是呕吐,抓病机我们就可以用它来治疗胃家虚寒的呃逆不止。好,这一条,380条,我们就作这么多的讲解。
       下面看381 条,“伤寒,哕而腹满,视其前后,知何部不利,利之则愈。”“伤寒”是泛指一个外感病,“哕而腹满,视其前后,知何部不利,利之即愈”。这是一个实证造成的呃逆。那么实证呢,常常是“有形邪气”的阻滞使“膈气不降,膈气上逆”而出现了呃逆。有形邪气阻滞于腹部,那么这个邪气是属于水湿类的邪气呢?还是属于燥热类的邪气?水湿类的邪气阻滞气机可以有腹满,燥热类的有形邪气阻滞气机,也可以有腹满,怎么鉴别是水湿还是燥热?那就看看大小便。所以叫“视其前后”,看看他的小便和大便,“知何部不利,利之即愈”。如果是小便不利的,那就是水邪阻滞,水湿留滞,腹部气机不畅就出现了腹满,然后膈气不能降而膈气上逆,就出现了呃逆不止,这个时候就用利尿的方法。利尿用什么方子,在通常情况下,没有明显的寒,没有明显的热,我们就用五苓散,如果有明显的寒的,大家想一想用哪个方子合适呀?真武汤,它有利尿的作用,它也有温阳散寒的作用,如果明显有热的,大家都知道了按照这个思路,那就可以用猪苓汤,所以五苓散、真武汤、猪苓汤又可以治疗“水邪阻滞,水结”所造成的膈气上逆的“呃逆”;如果大便干结,大便不通,病人又有腹胀满,又有呃逆不止,这显然是燥实内结,虚实的实,是燥实内结,那么燥实内结我们选什么方子为好哪?小承气汤,因为它没有全身的那么多的毒热症状,就是一个肚子胀,我们选小承气汤通便,调畅腹部气机,膈气可以降了,呃逆就可以停止了。我们在阳明病篇的末尾,谈到了“实则谵语,虚则郑声”,谈到过吧,可是在阳明病篇,“实则谵语,虚则郑声”下面,又有一条谈到了“阳虚,心神失充,心神失养”也可以有谵语,所以谵语有实证、有虚证,但是我们在讲郑声的时候,说“ 郑声也,重语也”,那是“正气虚衰,精神失养”所造成的,所以郑声的临床表现,是语言反复重复一句话,而且声低息微,所以郑声只有虚证而没有实证,我们现在讲到了呃逆,膈肌痉挛,在前几天所讲到的膈肌痉挛多是虚证,而在这里讲到的膈肌痉挛也有实证,就实证来说,有水的也有火的,有水结的也有火结的,这个燥实内结实际上是火结,所以就呃逆这个证候来说,也体现了“或寒或热,或虚或实”,这种“两极转化”的特征。好,关于厥阴病篇所附的厥、利、呕、哕的证候,我们就谈完了。
       其实厥阴病的预后这一点内容,应当说我们学校上课的时候,都是给大家自学的,我们在这里呢,和大家一起来把原文看一看,都是非常好理解的,先看329 条,“厥阴病,渴欲饮水者,少少与之愈”,厥阴病渴欲饮水,我们在厥阴病的提纲那一条里曾经遇到过,说:“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔”,那个“消渴”是大渴,饮水而不能解渴,消耗了大量的水仍然不能解渴,所以它和后世所说的消渴病概念不是一回事,《伤寒论》中的消渴,只是一个“渴而能饮”,消耗了大量的水,而“口渴不解”的一个临床症状,现在渴欲饮水而不是消渴,脱水不严重,而且并没有“心中疼热,饥而不欲食,气上撞心”,这一些阳热症状。所以这个渴欲饮水它应当是在一个寒盛伤阳证的基础上,寒邪伤厥阴阳气这个证候的基础上,出现了邪退阳复,寒邪退了,阳气恢复了,所以阳气通达,阳气恢复以后,机体就需要水液的滋润,这样的一个气化恢复正常的现象,他想喝水,同样的道理,和我们在太阳病篇讲的那个阳明胃中津液不足的时候,引水自救,在引水自救的情况下,我们所用的饮水疗法是“少少与饮之”,是一样的。所以329 条,对于一个厥阴阴寒退却,阳气恢复,他叫水了,阳气通达,他叫水了,这个时候你给他慢慢的喝少量的温水,以恢复体内的阴液,这也属于饮水疗法。
       360 条和361 条两条应当合起来读,“下利,有微热而渴,脉弱者,今自愈”,对于这个“脉弱”我们怎么理解,只能借着361 条来理解,“下利脉数,有微热汗出,今自愈,设复紧为未解”,由此知道,这个“下利”开始的阶段,它所伴有的脉象不是脉微弱而是“脉紧”。“脉紧”提示了寒邪盛,因此这是个“寒盛伤阳”的证候。
       所以360 条的这个“下利”,应当是阳气恢复以后,祛除寒湿浊邪外排的一种表现,这在少阴病篇,这在太阴病篇都遇到过这种情况。你看太阴病篇的那个“伤寒,脉浮而缓,手足自温者,系在太阴,太阴者身当发黄,若小便自利者,不能发黄,至七八日,虽暴烦下利日十余行,必自止,以脾家实,腐秽当去故也“,所以那个“下利”呢,它不是太阴脾虚寒的下利,而是脾阳、脾气恢复以后,祛除体内的湿浊、秽浊邪气的一种表现;在少阴病篇,有“少阴病,八九日”,随后出现了这种下利,那也是少阴病的一个祛除寒湿浊邪的给邪气出路的一种自愈的表现,所以我们360 条、361 条的“下利”,都应当这样来理解,它不是个虚寒下利。所以下利有“微热而渴”,这个“微热”显然它不是阴盛格阳,而是阳气恢复。阳气恢复,阳气通达以后,它就需要补充人体的津液,它就会有轻度的口渴,那么这个“脉弱”,是动态观察它的脉象,脉由紧而转弱,这不正好提示了邪气退吗?这是动态观察脉象的变化,“紧主寒邪盛”,由“紧”转“弱”提示了寒邪退,这就是《皇帝内经》所说的“大则病进,小则平”,因此360 条说,“今自愈”,就是将要好了。
       361 条,“下利”我们刚才说了,这不是“真阳衰微,火不暖土”的下利,更不是“肝寒内迫胃肠”的下利,而是阳气恢复以后,祛除体内寒湿浊邪的表现,这个“脉数”是阳气恢复,脉由“紧”变“数”是阳气的恢复,有“微热”也是阳复,有“汗出”是营卫通达,它既不是阳不摄阴,又不是里热逼迫津液外越,而是阳气通达,“身濈[ji2]然汗出而解”,所以“今自愈”.我们这三条谈的都是放到厥阴病篇的“阳复寒退”的自愈证,所以在自愈的过程中,有阳气恢复的征兆,或者有口渴,或者有微热,或者有脉数,在一个阴寒证候中见到这些征兆,而这些征兆是慢慢慢慢出现的,这都是好的兆头,这就是阴病见阳证的,或者是阴病见阳脉,“阴病见阳脉者生,阴病见阳证者生”。
       下面几条原文讲的是预后不良的证候,(校对者补充343 条:“伤寒六七日,脉微,手足厥冷,烦躁,灸厥阴,厥不还者,死。”)
       “伤寒六七日,脉微”,这是真阳衰微,“手足逆冷”,手足厥冷,这是阳衰四末失温,“烦躁”,严格的说,应该是燥烦,肢体躁动不宁,这是我们多次说过的真阳衰微,弱阳勉强和阴寒相争,争而不胜的时候,在临床症状上表现了一种肢体躁动不宁而不自知的一种表现。它和那个热胜,热扰心神的烦躁不同,那种烦躁是自己心里烦才躁动。就象有时候,我们老师讲课讲得不好的时候,学生心里听着烦,烦他就不安宁,不安宁一会儿看看书本,一会看看有什么吃得东西,我不是说我们这个班的同学,我是说我们中医药大学经常有这种情况,所以因为他烦他才动,而我们现在看到的这种真阳衰微的证候,你问他要干什么,他心里已经没有那个能力来感觉了,他就是肢体躁动不宁,再严重的,正不胜邪,出现了“撮空理线、循衣摸床”,那常常是极其危重的一种表现。
       那么343 条这样一个证候,仲景用的什么方法来治疗呢,“灸厥阴”,因为这条是在厥阴病篇,所以灸厥阴经的穴位。我们临床如果用灸法的话,少阴、厥阴都应当灸,因为少阴是人体阴阳之根本,真阳衰微的证候,特别是发展到厥阴病的时候,还一定伴有心肾真阳的虚衰,所以临床我们可以灸厥阴,灸少阴。至于灸哪一个穴位,那我们根据临床常用的末段的穴位,有的人主张灸章门,其实章门这个穴不好灸,正在两肋,古人又用的是瘢痕灸,所以我们还是灸末端的穴位效果较好。植物的生长有顶端优势,我们人在针灸治疗上有末端优势,实际上末端穴位的疗效比靠中心的穴位的疗效要好多了,为什么是这个样子?主要是末端神经末梢丰富,机体反映敏感,所以经络所接受的这个信息也强烈,因此无论是针或灸,我们多采取针刺肘膝以下的穴位,疗效相对来说要好。
       344 条,“伤寒发热,下利厥逆,燥不得卧者,死”。
       一个外感病有发热,那么这个发热是热证呢?还是寒证?还是阳气恢复啊?三种情况,热证可以有发热,寒证的阴盛格阳可以有发热,寒证的阳气逐渐逐渐恢复也可以有发热,就看它伴随的什么症状,这个发热伴随的却是“下利厥逆”,而“燥不得卧”,肢体躁动不宁,这是“真阳衰微,阴盛格阳”的表现,甚至“虚阳外亡”的特征,所以这个预后不好,这实际上就是我们厥阴病篇开头所讲的“脏厥”,内脏真阳虚衰,燥不得卧寐,手足发冷,皮肤发凉。
       345 条,“伤寒发热,下利至甚,厥不止者,死。”一个外感病的发热,它伴随着特别严重的下利,又伴随着厥逆不回,厥逆不止,这显然是“阴盛格阳”,这样的“下利至甚”就会伤阴,就会导致阴竭,阴脱,阴竭,这样的“厥不止”提示了阳绝,所以我们讲义上的提要说,是“阴竭阳绝”的危证,当然预后不良。
       下面看346 条,“伤寒六七日不利,便发热而利,其人汗出不止者,死,有阴无阳故也。”一个外感病发展到六七天的时候,病情突然发生了新的变化,发热伴随着下利,那么这个有可能是阳气的恢复,祛除湿浊邪气,也有可能是阳气的衰退,那就要看看其它症状。“其人汗出不止”,这是个阳不摄阴,真阳外亡的表现。因此推测,前面的发热是“阳气外亡,阴盛格阳”,这个“下利”是个“寒湿下注”,所以“有阴无阳故也”,就是有阴寒邪气,阴寒邪气重而没有阳气了。一个纯阴无阳的人,那就不是阳世间的人,那就应当是阴世间的人,阴世间的人不就是死人吗,所以他的预后不良。
       362 条,“下利,手足厥冷,无脉者,灸之。不温,若脉不还,反微喘者,死;少阴负趺阳者为顺也。”在下利的过程中伴有手足厥冷,又伴有没有脉,那这可能是阴阳两伤所造成的,特别是下利以后,阴液大伤,一直脉搏摸不到,这都是可能的。这样一个证候,存在阴阳两伤,“不温”,什么叫不温呀?是指的手足不温,因为前面写的“手足厥冷”嘛,这个不温就是手足不温,这样一个手足厥冷没有脉的病人,用过灸法以后,如果手脚还不转暖,如果脉还不能够出现,反而出现了“微喘”,这是“肾气虚于下,肺气脱于上”的表现,预后不好。
       下面讲了另外一个问题,“少阴负趺阳者,为顺也”,一个虚寒下利的证候,要判断它的预后的话,要特别注意它的中气是不是已经消亡。
       少阴脉是指的太溪脉,也就是足跟动脉,我们能摸得到的,在太溪穴那个地方,是足少阴肾经所过的部位,它是候少阴正气的强弱的。趺阳脉就是足背动脉,我们在足背摸到的那个动脉的搏动点,相当于足阳明胃经冲阳穴的部位,它是候脾胃之气的盛衰的,对于一个下利,阴阳两伤的病人,他还有没有生机,我们就看看当时这个寸、关、尺三部脉摸不到的时候,我们要判断他有没有生机,重点是看胃气。后世特别强调,“有胃气则生,无胃气则死”,我们在诊断的时候就特别强调这一点。尽管其它脏器的正气已经虚衰了,只要胃气不衰,后天化源没有枯竭,这个人还有一线希望,所以在362 条,寸、关、尺三部脉摸不到的时候,他强调了趺阳脉,对判断这个人的生死预后的重要性,所谓“少阴负趺阳者”,就是说,太溪脉不如趺阳脉强,也就是说,趺阳脉有力量,而太溪脉没有力量,趺阳脉大于太溪脉。那就提示了胃气没有衰,胃气尚存,留得胃气在,就留得一线生机,这也体现了张仲景保胃气的思想。
       368 条,“下利后脉绝,手足厥冷,晬[zui4, 一昼夜]时脉还,手足温者生,脉不还者死。”这里所说的“晬时”和我们前面所说的“周时”的含义是一样的‘晬时就是周时,就是对头儿24 小时。这个晬字的本义是指小儿周岁,小孩满一周了,那叫晬日,我们在这里不是用的“晬日”这个词,而是用的晬时,就是指的对头儿12 时辰,或者对头儿24 小时。下利以后摸不到脉,这既是阳脱,也是阴伤,阳脱阴伤,手足当然会厥冷,他的预后怎么样?你在积极治疗的过程中,助阳滋阴,积极治疗的过程中,观察他24 小时,24 小时以后,脉渐渐的恢复了,这是真阴已经恢复的表现,手足温,这是阳气已经恢复了,阴阳二气逐渐恢复,那这个病人还可以好。
       “脉不还者死”,观察24 小时,仍然是没有脉,那这个预后就很差了。
       下面我们看369 条,“伤寒,下利,日十余行,脉反实者,死。”这样一个虚寒下利,胃气应当比较虚衰,结果脉反而摸上去是沉实有力,弹指有力,那这提示了邪气盛,或者是真脏脉见,应当说在这里主要是真脏脉出现了一种表现,它没有那种柔和的现象,仲景说这种情况预后不良。
       最后还有厥阴虚寒下利转归的辨别,这样一个小小的问题,看363条,“下利,寸脉反浮数,尺中自涩者,必清脓血。”这是一个阳复太过的表现,寸脉浮数是阳热上扰,阳复太过。“尺中自涩,”这是阴血被伤,所以这种下利,它不是个虚寒的下利,是阳复太过以后,阳热下伤阴络的下利,要是虚寒下利的话,它不应当是“寸脉浮数,尺脉自涩”,既然是一个阳复太过以后热邪下注的下利,因此“必清脓血”,清脓血就是便脓血,进一步发展,它会导致便脓血的,那么出现便脓血了,我们就可以用白头翁汤来治疗。
       365 条,“下利,脉沉弦者,下重也;脉大者,为未止;脉微弱数者,为欲自止,虽发热,不死。”沉主病在里,弦主气郁,这一条放在厥阴病篇,肝气郁。病在里,肝气郁,气机不畅,肝气郁结之后,可以导致五脏六腑的气机失畅,那么导致大肠气机不畅的话,就会出现下重,所以下重有的是湿邪阻滞,有的就是气机不畅,实际上湿邪阻滞出现下重,本身也是湿邪重浊粘滞,最容易阻滞气机所造成的,所以为什么治疗里急后重的时候,都要加一个有行气作用的木香呢。这样一个证候怎么判断它的预后呢,“脉大者,为未止”,这就是“大则病进”,“大则邪至”,“脉微弱数者”,脉微弱是邪退了,脉数是阳气的恢复,阳气恢复了,而邪气也退了,这个病就要好,“虽发热不死”,虽然它有一点发热,这是阳气恢复的发热呀,而不是“阴盛格阳,虚阳外越”的发热,所以虽然见到这种发热的话,因为它是阳气恢复的发热,不会有亡阳的死证。
       这样的话,我们把厥阴病篇的内容就都谈完了。厥阴病篇一共56 条,你要看《伤寒论》原书的文字的话,真是错综复杂,变化多端,后世医家对厥阴病实质的争议,到现在也没有终止,所以我在给本科班做教学的时候,关于后世医家对厥阴病篇的研究的这个争议呢,我们没有更多的时间来做介绍,如果大家以后专门研究《伤寒论》的话,你可以去看这些后世的研究者的一些说法。
       我们现在把厥阴病篇的一些大概情况,再做一个回忆,再做一个总结。我们说厥阴病的预后的好坏,主要和邪气的来路,和全身的状况有关,厥阴应当有寒证,因为它叫厥阴嘛,就有阴寒证,当外来的寒邪侵犯了厥阴之经,这个经是指的浅表,而厥阴肝脏又有血虚的时候,我们把它叫做血虚经寒,它的临床表现可以出现手足厥寒,脉细欲绝,这就用当归四逆汤就可以了,所以后世医家,有人把当归四逆汤证叫做厥阴的经证,我首先强调这个经是广义的,是指的邪伤比较浅,而不是专指厥阴的经脉。寒伤厥阴之脏,肝寒就容易犯胃,那么厥阴脏寒,或者说肝胃两寒,它的临床表现就是,“干呕,吐涎沫,头痛者”,用吴茱萸汤来治疗,这是厥阴寒证的第二个证候,在临床上也常常有经脏两寒的,既然经寒用当归四逆,脏寒用吴茱萸汤,所以经脏两寒的,我们就把这两个方子合起来,这就是临床根据证候,有是证用是方,灵活用方的具体体现,那就是当归四逆加吴茱萸生姜汤,治疗经脏两寒,经脏同温,这是厥阴寒证,这个寒证是由外来的邪气直接侵犯厥阴之经,直接侵犯厥阴之脏而来的,因为它不是在心肾真阳虚衰的基础上发展而来的,心肾真阳没有泯灭,所以这个证候预后比较好。如果厥阴病是由少阴传来的,在心肾真阳虚衰的基础上,又导致了厥阴肝和心包的阳气的衰竭,那么五脏六腑的真阳都衰竭了,《伤寒论》中把它叫脏厥,不仅见到手足厥冷,也有皮肤发凉,还有阳不胜阴,正不胜邪的“其人躁无暂安时”,《伤寒论》把它叫做脏厥,没有提出具体的治法,后世医家虽然提到了用大剂的通脉四逆汤来治疗,那从我们今天的角度来看,对这样一个全身功能衰竭的证候,那是相当危重的,治疗不及时,就会导致死亡,所以传经之邪倒是最重的。另外一种情况,外来的寒邪郁遏厥阴的相火,我们在少阴病篇曾提到,少阴病的寒化证有两种情况,一种是以真阳衰微为主的,这个证候预后不好,一种是寒盛伤阳为主的,出现那个脉阴阳俱紧,又有咽痛,又有吐利的,那个病的预后好,等阳气恢复之后,寒邪退却了,预后倒是不错的,而厥阴病,我刚才所说的外寒郁遏厥阴相火,这属于寒盛伤阳,相火被郁,郁极乃发,阳气恢复,阳气恢复,它本身就有驱除阴寒邪气外出的这种机能,当阳复阴退的时候,重新出现了阴阳自和,那这个厥阴病可以自愈,可是人体的许多机能活动,都是具有惯性的,惯性这个词,在《伤寒论》注家里也没有用过,我在这里用,那么常常阳气沿着恢复的这个路子,就出现了阳复太过的这种倾向,阳复太过,阳有余就是热,所以厥阴病阳复太过以后,造成的热症,有4 种临床表现,一种是阳热上伤阳络,出现了汗出,咽中痛而喉痹,一种是阳热下伤阴络,出现便脓血,一种是阳热泛溢肌肤,出现了身发痈脓,一种是阳复太过以后,它可以表现了热不退,热不止,热不罢,这是厥阴的热证。阳气时进时退,这就出现了厥热的进退证,厥热进退证我们在前两次的课中已经都提到了,我们在这里不再做小结了,张仲景以发热的天数的多少,和厥冷下利天数的多少进行对比,发热天数多,是阳气进,发冷和下利天数多,是阳气退,以此来判断这个病的预后如何,这叫厥热胜复证,也叫厥热进退证,这个证候,临床我们今天没有见到,到底是怎么回事,还有待于进一步深入研究。如果阳气局部的恢复是太过的,而阴寒没有完全退却,这就出现了厥阴的寒热错杂证,对寒热错杂证来说,我们讲了上热下寒蛔虫中阻的蛔厥证,上热下寒、寒热错杂的那个提纲证,这都是上热下寒,那么大家说了,我们那个蛔厥证不就是时烦时止,得食而烦,须臾复止吗?什么地方表现了上热下寒的临床特征呀,因为他有吐蛔史,吐蛔本身就提示了这个病人的体内已经发生了失调,已经发生了上热下寒,蛔虫不安其处,才上逆出现了吐蛔,所以吐蛔这个特征,就是上热下寒的一个表现,这个问题我在讲蛔厥证的时候已经提到过了,提纲证我说今天我们在胆道蛔虫症中曾经见到过,所以厥阴病提纲证所说的,“消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔”,这个证候也是由于上热下寒之后,蛔虫才上扰的,这两个证候治疗都用乌梅汤。在厥阴病篇所附的上热下寒证,还有一个干姜黄芩黄连人参汤证,那是一个胃热脾寒,上面有食入口即吐,下面有虚寒的下利,治疗用黄芩黄连干姜人参汤,清上温下。在厥阴病篇,附入了厥、利、呕、哕的证候,厥证我们上次课做过小结,“阴阳气不相顺接便为厥,凡厥者,手足逆冷是也”,可以看成厥证的提纲,其中热厥,其中的寒厥,其中的蛔厥,其中的血虚寒厥,其中的痰阻胸阳致厥,水阻胃阳致厥,我们把以前讲过的气郁作厥,这七个厥都是我们应当掌握的,掌握它的临床表现,掌握导致厥冷的基本病机,掌握治法和用方。
       至于呕、哕、下、利的证候,它们有寒有热,有虚有实,治疗的时候,观其脉证,知犯何逆,随证治之。
       这样的话,厥阴病篇56 条,仔细想起来,还是有条理的。尽管它错综复杂,但体现了两极转化,错综复杂的特点。本来六经病到最后,就应当阴极而阳生,由阴而转阳,在阴极而阳生,由阴而转阳的过程中,当然就会出现各种错综复杂的情况,所以这正是厥阴病的特点。
       好,六经病证的最后一经病是厥阴病,我们到此就谈完了,下课。

郝万山讲伤寒论66(共70讲)-辨下利、辨呕吐

经典研读唯爱中医 发表了文章 • 0 个评论 • 1341 次浏览 • 2016-12-20 22:06 • 来自相关话题

第66 讲辨下利、辨呕吐          同学们好,我们上课。        我们上次课重点讲的是“厥阴病篇”的厥证。        厥作为一个症状来讲,指的是手足厥冷。那么导致手足厥冷的,可以是多种原因,但在 ...查看全部
第66 讲辨下利、辨呕吐
 
       同学们好,我们上课。
       我们上次课重点讲的是“厥阴病篇”的厥证。
       厥作为一个症状来讲,指的是手足厥冷。那么导致手足厥冷的,可以是多种原因,但在《伤寒论》中,它说“凡厥者,阴阳气不相顺接,便为厥”来概括所有厥证的病机。那么所谓阴阳气不顺接,是指的人体的阴精、阳气,不管是由于什么原因而不能够营养四肢末梢,这就叫阴阳气不相顺接。或者是阴津阳气的不足,或者是病理产物的阻滞,或者是气机的郁遏,使阴精、阴血或者阳气不能外达于四末,这就叫阴阳气不顺相接,这就是造成手足厥冷的基本病机。
       在《伤寒论》中我们学过的厥证,主要有热厥、寒厥。热厥是热邪内闭,使阳气内郁而不能外达造成的手足厥冷,它以先热后厥,见厥而热不退,厥深者热亦深,厥微者热亦微为特点。对热厥的治疗,里热未成实的,我们用清法,里热已成实的,我们用下法。清法用白虎汤,下法《伤寒论》没有提供方子,我们主张用大柴胡汤。
       寒厥实际上是少阴病,是少阴真阳衰微,四末失温,我们可以用四逆汤、通脉四逆汤等等,白通汤也是治疗寒厥的。血虚寒厥是指的肝血不足,复受外寒,“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之”,治疗用当归四逆汤,养血通经散寒。
       水阻胃阳致厥,是胃虚水停中焦,水邪阻遏中阳所造成的厥冷,治疗用茯苓甘草汤,温胃化饮消水。
       痰阻胸阳致厥,是有形痰浊阻遏胸中阳气,使阳气不能外达,治疗用瓜蒂散涌吐痰实。
       气郁作厥,见于少阴病篇,那是少阴阳气内郁而不能外达,治疗用四逆散,疏肝解郁,疏达郁阳。
       除此之外,我们也提到了脏厥和蛔厥。脏厥证是五脏六腑的真阳相火衰竭,不仅手足厥冷,而且全身皮肤都凉,其人躁无暂安时,出现了一派阳衰阴盛,真阳亡绝,正不胜邪的表现,愈后不良。
       至于蛔厥,是上热下寒,蛔虫中阻,阴阳气不相顺接,它的临床表现以时烦时止,得食而烦,须臾复止(为特征)。在烦的时候可能会见到手足厥冷,治疗用乌梅丸或者乌梅汤。
       这是《伤寒论》中以厥阴篇为主,涉及到少阴病篇,谈到的厥证的治疗,这些厥证在临床上都可能见的到,要把这些厥证的证治的内容,能够掌握。
       我们说厥阴篇附入了厥利呕哕(yǔe)这么多内容,(其中)厥证我们讲完了,下面我们看下利。
       请大家打开讲义的204 页,看原文的358 条,“伤寒四五日,腹中痛,若转气下趣少腹者,此欲自利也”。这个趣味的趣同趋,趋势的趋,其实这就是下利的先兆。我们讲义上的提要说,欲作自利的先兆,不如把这个欲作去掉,就是自利的先兆,其实这就是描述要拉肚子之前的一个自我感觉。一感到肚子痛,同时感到肚子咕噜咕噜响有气往下走,那可不得赶快上卫生间吗,就这么简单的一个条文。虚寒下利也是这样,其实是湿热下注的下利也是这样。肚子一痛,咕噜咕噜气往下走,湿热下注的下利它也是这样,就是所有的下利的先兆表现,都有气下趋少腹。这一条简单了解就可以了。
       下面看371 条和373 条,厥阴湿热下利。“热利下重者,白头翁汤主之”,“下利欲饮水者,以有热故也,白头翁汤主之。”这两条原文提到了白头翁汤。其实白头翁汤的适应证,放到了厥阴病篇来讨论,注家一般认为,这是一个肝经湿热下迫大肠,那么既然有湿热下迫大肠,所以它的特点就是里急后重、大便脓血、腹中疼痛、渴欲饮水这4 个症状。其中里急后重是典型的湿热下注的表现。
       这个症状我们前面已经说过几次。火性急,暴注下迫,所以有里急。
       一有便意,他就控制不住,这叫里急。由于它是湿热下迫大肠,湿为阴邪,重浊粘滞,所以它又下重难通,困难的难,更何况湿邪容易壅遏气机,气机不畅也是造成下重的一个原因,为什么后世治湿热下利,加上木香这些行气的药呢,所以湿邪本身重浊粘滞造成了下重。湿邪壅滞气机,气机不畅也是下重的原因。“有一分里急就有一分热,有一分下重就有一分湿”,这是后世医家的认识。湿热腐破血络,为什么有大便脓血啊,湿热腐破血络,所以他有大便脓血。湿热凝滞气机,所以他可以有腹中疼痛。
       《伤寒论》371 条、373 条都没有提到腹中疼痛这个症状,但实际上湿热下利都有腹痛,这是湿热凝滞气机所造成的。还有个症状,就是欲饮水。我在这里为了把它变成4 个字,写了渴欲饮水,《伤寒论》的原文上是“欲饮水”。这个欲饮水的病机,一个是因为湿热互结,津液不化,再一个因为有热,热盛伤津,所以他有口渴。
       这样的话,三阴都有下利,我们不妨回顾一下,三阴下利它们的特点和区别。
       大便稀溏,自利不渴的属太阴,你看它大便的性状是大便稀溏,它伴随的症状是不渴,我们是用大便的性状和渴与不渴来区别三阴下利。
       大便稀溏,自利不渴的属太阴,治疗用理中汤、附子理中汤、四逆汤一类的方子。
       下利清谷,自利而渴的,大便的性状是下利清谷,伴随的渴和不渴的问题是自利而渴。下利清谷,自利而渴的属少阴,治疗用四逆汤,补命火、补肾阳来暖脾土。
       厥阴下利的特点,是里急后重大便脓血,他大便的性状是脓血便,是里急后重便脓血,渴欲饮水,这个渴欲饮水,和少阴病的自利而渴相比较,这个口渴就会严重得多,不象少阴病的口渴,是喜热饮,不多饮,那毕竟是阳虚,气化失司,津液不生嘛,津液不化,湿热下注的下利渴欲饮水,甚至可以喜冷饮,它有热。
       肝经湿热下迫大肠的这个下利,注家之所以强调,这是肝经湿热下迫大肠,是因为这两条放在了厥阴病篇来讨论,实际上这两条,我们在临床上所见的它就是个大肠湿热,不一定涉及到肝。所以当我们临床上遇到急性细菌性痢疾,或者急慢性的阿米巴性痢疾,有里急后重、大便脓血,你就直接可以用白头翁汤来清利大肠的湿热,不一定要和肝经来联系。这是我们临床上用白头翁汤的时候,只要是大肠湿热,大便脓血,有里急后重的你就可以用,它是急慢性的细菌性痢疾也罢,它是阿米巴性痢疾也罢,它还是溃疡性结肠炎也罢,只要有里急后重、大便脓血、腹中疼痛、渴欲饮水这4 个主证,你就可以用它。临床用的时候可以口服,把汤药做成煎剂来口服,也可以做成煎剂过滤以后,温度合适的时候来灌肠。你比方有的人不愿意口服,或者一些特殊的小孩,他硬是拒绝吃药,那你把他按在那儿灌肠,也是一种方法。或者病情比较重,上面口服,下面灌肠,都有很好的疗效。
       白头翁汤是治疗湿热下利的一张名方。它由4 个药所组成,白头翁是治疗湿热下利的要药,重要的要。下面的黄连、黄柏,清热燥湿,也是治疗热利的重要的药。秦皮苦寒入肝,有清湿热、凉血的功效。秦皮略有一点涩性。
       我在临床用这个方子治疗湿热下利的时候,常常要加马齿苋(xiàn )。这个马齿苋也罢,还有我以前上课提到的蒲公英也罢,清热解毒、清热利湿,它不伤胃。这个马齿苋我们可以让病人采了新鲜的,开水焯完了,伴上坐作料当菜吃。治疗慢性痢疾,光有马齿苋一味就有很好的效果。
       有外地的一位县委书记,每年到了夏季,他这个慢性痢疾就复发,反反复复有五六年的历史。后来他来北京说,你看能不能给我弄个东西,让我很方便的长期的吃一段,让那痢疾不要再发。我说很简单,到了春天、夏天的时候,你就发动一些人去给你采马齿苋,放在背阴通风的地方阴干了,你把它做成粗粉。这个东西很难打成细粉,因为它纤维素比较多。做成粗粉以后,你到了秋天、冬天,从秋天开始吃,就吃这个粉子,一次用上3-5 克,一直吃到第二年夏天看怎么样。这么吃了半年多以后,痢疾从此不再发作。这个马齿苋是一个治疗痢疾的很好的药。我在用白头翁汤治疗痢疾的时候,总要加马齿苋。药房的马齿苋是干的了,我们最少用30 克。如果是急性痢疾的话,可以用到50 克。
       我们综合查了一下,关于白头翁汤临床应用的文献,我们发现一个什么问题呢,有人用白头翁汤来治疗目赤肿痛。你说目赤肿痛和湿热下利那差到哪去了?治疗眼睛的病,有人用他来治疗颈淋巴结核或者颈淋巴结炎,有的用它来治疗急性乳腺炎,有人用它治疗肋软骨炎,还有人用它治疗带状疱疹,也有人用它治疗肝炎,还有人用它治疗泌尿系感染、急性盆腔炎、急性前列腺炎。这是对白头翁汤临床的扩大应用。
       这些证侯没有一个是里急后重、便脓血的。它是通过什么途径、什么思路可以用于这些证侯呢?这就是肝经或者肝脏的问题。这些部位都是肝经所过,肝经连目系,肝经过颈部,肝经布胸肋,肝经抵少腹络阴器。这些病证,你只要辨证属于肝经湿热的,都可以用白头翁汤来治疗。
       这又是抓病机,扩大经方应用范围的这个思路的临床应用。
       当然治疗这些病证的时候,你比方说目赤肿痛,急性结膜炎,那你要适当的加上一些治疗眼科的专药。急性颈淋巴结炎,你也要适当的加上一些软坚散结的药,要适当的加减。所以这个思路是我们临床常用的扩大古方临床使用范围的一种临床思路和方法,是非常值得我们学习的。
       下面看374 条,“下利谵语者,有燥屎也,宜小承气汤”。这个下利是燥热下迫所造成的,燥热阻结可以有不大便,燥热下迫可以有下利。
       就是燥热内盛,逼迫肠液大量的分泌,这就出现了下利。燥热下迫所造成的。既然是有燥屎,那就用小承气汤来泻下,来通便。
       我们题库里有一道题是说,下述哪个方子可以治下利。作为一个K型题,我们列了小承气汤,有的同学呢就没有算小承气汤的,可以治疗下利。他说小承气是通便的,怎么能治疗下利呢?实际上小承气汤治疗下利是指的燥热逼迫肠液下泄的这种下利。谵语是阳明燥热内盛,阳明燥热循经上扰心神,使心主言的功能失常所造成的,这个我们在阳明病篇已经讲了很多了。也就是小承气汤的适应证,也可以有下利。
       关于湿热利和热利我们就谈完了。
       下面的虚寒利实际上就是少阴阳虚,火不暖土,腐熟无权的那种下利清谷。这个366 条,你看中间的“身有微热,下利清谷”,这个下利清谷,就是火不暖土造成的。而这个病人有点阴盛格阳,阴盛戴阳的表现。
       这一条大家自己看看就可以了。
       370 条,“下利清谷,里寒外热,汗出而厥着,通脉四逆汤主之”。
       这也是个阴盛格阳证。这个下利显然也是一个火不暖土的下利。
       翻过来372 条,“下利,腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表,温里宣四逆汤,攻表宜桂枝汤。”这是一个里虚寒的下利,又兼有太阳表证。表证的特点是身疼痛。我们本着虚人伤寒建其中的原则,应当先补里,后解表,这是很重要的。这一条一看大家就都明白了。
       364 条,“下利清谷,不可攻表,汗出必胀满”。这实际上是说,里有下利清谷的虚寒证,外又有表证,你不能够先解表,强调不能先解表。
       我们了解到这个程度就可以了。
       这样的话,我们发现下利有热利,有寒利,有实证的下利,有虚证的下利,是两极转化。或寒或热,或虚或实,这正符合厥阴的特点。不是两极转化吗?
       下面我们看辩呕哕(yǔe)。
       原文378 条,“干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。”这里讲的是肝寒犯胃、浊阴上逆的证治。这一条也是一个要求背的一级重点条文。
       这个干呕是肝寒犯胃,肝胃两寒,胃气上逆。这个吐涎沫是肝胃两寒,饮邪不化,水饮的饮。这个涎沫不是从胃里吐出来的,而是从口腔中自己生的。所以有的人说,他既然干呕怎么还能吐出涎呢?这个涎沫不是从胃里吐出来的,而是他口腔中大量的分泌清稀的唾液。
       有一次,我的一个小学同学,在301 医院作完食道癌的手术之后,他出院了来找我。他就手头拿了一个喝水的杯子,但是他不是喝水,一会儿就吐唾沫,一会儿就吐唾沫,杯子里有半杯子的唾沫,就是清稀的唾沫不断的吐。我说,唾液在中医里把它叫做神池水,神仙的神,水池子的池。神池水、上池水,上下的上。把它叫做金津,把它叫做玉液,是多么珍贵的东西,你怎么全吐掉,太浪费了,说这是人体的津液所化。
       当时我这么给他说。他说那怎么办。我说我告诉你,在古代的传统的养阴的功夫里头,有叩齿、搅舌、咽津液,长期练这个吞津的功夫,这是一个养阴的功夫,真是灌溉脏腑,濡润四肢,清神补脑,面色红润。所以想美容,你就练这个功夫。
       后来我发现一个很重要的问题,一个人在焦虑紧张的时候,他唾液分泌减少。一个人在讲课,表演的时候,说两句话就要端起杯子喝一口水,说两句话就要端起杯子喝一口水。说明什么问题,说明他没有放松,身心没有放松,唾液分泌减少。所以他并不承认他(紧张),说我放松了啊,其实他老是喝水,就说明他唾液分泌减少,只有在情绪紧张的时候,唾液分泌才减少的。所以我常常把唾液分泌的多和少看成是这个人是不是真正做到心身放松的一个客观指标。
       我们有时侯自己不知道,是不是放松,那你就看看你是不是常口干。
       像我们一念菜谱就哈拉子满口,一讲课弄不好就唾沫星子乱飞,那这个老师是放松了。
       我给我的同学谈完了金津、玉液的好处之后,他说这么珍贵的东西啊,那我别吐出来,回去咽吧。两天以后他来找我了。他说你说的这个方法不行啊。我说怎么了,他说我咽了一天前后心冰冰凉,前后心就象一个大冰砣子一样。这时候我恍然大悟,对于我这个同学,食道癌手术之后的这个同学,他分泌大量的清稀的唾液,这不是金津,不是玉液,不是神池水,不是上池水,而是什么呢?是寒饮不化,是病理产物,是肝胃两寒,饮邪不化,他才分泌了这样的(东西)。阳不摄阴,他才分泌了这样的大量的寒饮。
       你看看有时侯你不遇到这种事情,你真以为所有的唾液都是好的。
       我说既然这样的话就别咽了。既然这样的话,我就给你吃药吧。开什么药?吴茱萸汤。吃了一个星期,唾液分泌减少,不用再随身带这个碗吐唾沫。吃了两个星期不吐唾沫了。
       当然治得了病,救不了命,他这个饮邪不化的证侯虽然缓解了,他毕竟是食道的肿瘤啊,又大概过了半年,我这位小学的同学,因为肿瘤的多处的转移,就大行西去了。
       所以我们在临床上,遇到一个吐涎沫的人,那可以判断,他是肝胃两寒、饮邪不化。实际上吐涎沫,可以是少阴肾阳饮邪不化,可以是脾阳虚饮邪不化,可以是肝胃两寒饮邪不化。就吐清稀的涎沫来说。这在《伤寒论》都有描述。
       我们在前面少阴病篇,讲到四逆汤的适应证的时候,曾经提到四逆汤的另外一个适应证,可以温化胸中的寒饮。你怎么知道胸中有寒饮呢。
       那个病人也可以经常吐清稀的唾液,那你怎么知道吐唾液是肾阳虚啊?
       从全身症状来看。
       而我们378 条,这种吐涎沫,你怎么知道是肝胃两寒呢?也是从其他症状来看,特别其中有一个头痛的症状。厥阴肝经头痛,它的疼痛的部位是在颠顶。为什么是颠顶痛啊?因为是足厥阴肝经和督脉交于颠顶。
       后头部疼痛的是太阳经受邪,前额疼痛的是阳明经受邪,偏头痛的是少阳经受邪,其他阴经都不到头。所以太阴病没有头痛,少阴病没有头痛。
       在诸多的阴经中,足阴经中,只有足厥阴肝经和督脉交于颠顶,所以当足厥阴肝经的寒邪、浊阴邪气循经上扰清窍的时候,可以出现头痛。头痛的部位是在颠顶,头痛的发作时间常常在深夜。因为这肝寒、阴寒的证侯,常常夜间发作,血分的证侯常常夜间加重。这是我们要注意的。
       我们在座的,有北京宣武中医院的同学,宣武中医院有一个很有特色的科室,那就是脉管炎科。所谓脉管炎,是动脉血栓形成以后,造成的末端的坏死,这种证侯疼痛。这个病房收了这样一个病人,夜里其它病人就别想睡觉,夜里痛得他叫,打杜冷丁来止痛。到了白天他倒是睡得呼噜呼噜的。为什么夜间重,就是因为病变在血分,病变在阴分。
       我们现在谈到的吴茱萸汤的适应证,它是肝胃两寒,浊阴邪气循经上扰清窍。自然界阴气最盛的时候,他最容易发病,所以夜间疼。
       我遇到一个病人,他的床头放着一个木头箱子,那个箱子上一大片漆没有。他的孩子告诉我,这是他爸爸夜里头痛,拿脑袋撞这个箱子,这一大片漆都给撞得脱落了,那个箱子就给撞了一个坑。头痛了那么多年,十来年的头痛。用吴茱萸汤,也就前前后后吃了一个月,他这个头痛就好了。
       所以上述三个症状,单有干呕可以用吴茱萸汤,单有吐涎沫可以用吴茱萸汤,单有颠顶痛、夜间重,可以用吴茱萸汤。见到其中任何一个症状,我们就可以用吴茱萸汤来治疗。
       吴茱萸汤的适应证,我们在《伤寒论》里头遇到过三次,我们不妨回忆一下。第一次是在阳明病篇遇到的,说“食谷欲呕,属阳明也,吴茱萸汤主之。得汤反剧者,属上焦也。”大家还记得吧?那是阳明胃家虚寒,受纳无权。受纳无权,他一吃下就想吐,但是他没有吐出来,如果他要随口就吐出来的话,那是胃热了。所以受纳无权,食谷欲呕。
       第二次是我们在少阴病篇遇到的,说“少阴病,吐利,手足逆冷,烦躁欲死者,吴茱萸汤主之。”我们在讲它的病机的时候,说它是胃家虚寒,胃寒气逆,剧烈呕吐造成的人体升降逆乱。升降逆乱以后,就导致了阴阳气不相顺接,而一时的出现了手脚发凉。在剧烈呕吐的同时,出现了手脚发凉。由于剧烈呕吐,气机逆乱,所以这个人痛苦难耐,表现了烦躁欲死。
       你看那个小孩子,得了急性胃肠炎的时候,在呕吐的时候,那不是在辗转反侧,坐卧不宁吗?家长拿手拍一拍后背,一方面告诉(他)家长在旁边,你不要紧张,不要害怕,实际上是对他这种痛苦难耐进行一种安慰。
       现在厥阴病篇的378 条,“干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。”这是肝胃两寒,浊阴上逆,所以说吴茱萸汤的适应证,病位主要在肝胃,病性主要是虚寒。
       对于寒性的呕吐,这是肝寒犯胃,也有少阴寒邪犯胃的,那就是377条,“呕而脉弱”,这个脉弱是正虚。“小便复利”,这是阳不摄阴,“身有微热”,如果这个“身有微热”是阳气来复的话,应当出现手脚转温,而现在“身有微热”反而见到“厥冷”这不是阳气恢复,而是虚阳外浮,或者是阴盛格阳。因此张仲景说“难治”。那么这个呕吐,显然就是少阴寒邪上逆,胃失和降所造成的,治疗用四逆汤。肝寒犯胃可以吐,少阴寒邪犯胃可以吐。
       下面我们看379 条。“呕而发热者,小柴胡汤主之”。呕吐又伴有发热的,用小柴胡汤来治疗。这一条曾似相识,在什么地方遇到过,在“太阳篇”遇到过。说“呕而发热者,柴胡汤证俱,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤……必蒸蒸而振,却发热汗出而解。”大家可能还记得这一条,我背得可能也不是太准确的。见到呕吐和发热,一般公认这是少阳病,胆热犯胃就出现喜呕、多呕、善呕,而这个发热呢是胆腑郁热。
       少阳病的热型有两个,邪在经的时候,正邪相争,互有进退,表现是往来寒热。热郁胆腑的时候,它就表现的是持续发热。当然胆腑郁热,胆热犯胃,用小柴胡汤是正治之法。这一条放到了劂阴病篇。怎么把一个少阳的病证,放到了厥阴病篇呢,所以后世医家就认为,这正是厥阴脏邪还腑,阴病出阳的表现。因为在太阴病篇,有这样的条文,说“伤寒,脉浮而缓,手足自温者是为系在太阴,太阴者,身当发黄,若小便自利者,不能发黄,至七八日,大便硬者,为阳明病也。”大家还记得这一条吧?这是太阴湿浊不化,日久从阳明燥化而外出阳明,我们把它叫做太阴外薄阳明证,也把它叫做太阴病脏邪还腑,阴病出阳。
       在少阴病篇,我们曾经谈到,“少阴病八九日,一身手足尽热者,以热在膀胱,必便血也”。这条还记得吧,一个少阴病过了八九天,少阴病不应当有一身手足尽热,结果他却出现了一身手足尽热,因为少阴病要发热的话,它是发热的同时伴有手足厥冷,那是阴盛格阳啊,现在出现一身手足尽热,而不是手足厥冷,那就不是阴证,而是阳证。这是少阴外薄太阳,少阴外出太阳,不是太阳经,而是太阳腑。太阳腑有热,热迫血妄行,就可能出现尿血,“便血”就是尿血。
       所以少阴病有外出太阳的,太阴病有外出阳明的,难道厥阴病就没有外出少阳的吗?所以就把“呕而发热者,小柴胡汤主之”看成是厥阴脏邪还腑,阴病出阳,以此来体现三阴三阳之间病证的相互转化。三阴三阳之间,相表里两经之间在发病和病理上的联系。
       这是我们从阴阳两经之间关系的角度,来讲379 条。
       我们从另外一个角度来讲379 条。我们说厥阴病,不管哪一个证侯,它都是两极转化,下利,有寒有热,有虚有实。呕吐也应当有寒有热有虚有实。我们刚才讲的吴茱萸汤证,是肝寒犯胃,这是寒;讲的四逆汤证是少阴寒邪犯胃,也是寒;那么我们现在讲379 条,“呕而发热者,小柴胡汤主之”可不可以把它当成肝热犯胃,胃气上逆啊。肝有热,它也发热啊,肝热犯胃它也会呕吐啊。肝热犯胃,胃气上逆,同样也可以用小柴胡汤啊。
       所以“呕而发热者”我们既可以把它当作厥阴脏邪还腑,阴病出阳,也可以把它当作肝热犯胃,这样就使厥阴病篇呕吐的证侯,有寒有热,有虚有实,体现了厥阴病两极转化的这种特点。
       下面看376 条,“呕家有痈脓者,不可治呕,脓尽自愈”。所谓呕家,就是平素就经常有呕吐病的这个人,“有痈脓者”痈脓就是体内有化脓性的病灶,这显然是毒热内盛所造成的。当它出现吐脓血的时候,提示了痈脓破溃。痈脓破溃的吐脓血实际是机体排脓,给脓毒以出路的一种方式。内脏的化脓性的感染性的病灶化脓了,破溃了,通过呕吐排出体外,这是排脓、排毒的一种方式,这种呕吐,你不要用和胃降逆止呕的药,这就是说不可治呕,你不要用和胃降逆止呕的药来制止他吐脓。“脓尽自愈”把这个痈脓中的脓血吐干净了,它就不再吐了。这一条是告诉你,有时侯呕吐是机体排邪的一种表现,你不要强行的止吐。就象太阴病、少阴病,当他们自愈的时候,象太阴病,“虽暴烦下利,日十余行,必自止,此脾家实,腐秽当去故也”,那个下利,你不要去止下利,那是机体阳气恢复以后,排泄体内的湿浊邪气的一种表现,是给邪气以出路的一种表现,你不要用止泻的方法治疗。
       少阴病也有自利而愈的那个条文,那种自利也是少阴阳气恢复以后,排泄体内的寒湿邪气的一种表现,那种下利,也不要用止泻的方法来治疗。
       关于厥阴病篇所附的下利的证侯,所附的呕吐的证侯,我们就都谈完了。无论下利也罢,无论呕吐也罢,都体现了或寒或热或虚或实这样两极转化的特点。而在这里头非常重点的方证,有白头翁汤证,有吴茱萸汤证,这都是我们必须掌握的。
       厥阴病还剩下一点点内容,我们只好留待下次课来上。

郝万山讲伤寒论65(共70讲)-厥逆证

经典研读唯爱中医 发表了文章 • 0 个评论 • 1201 次浏览 • 2016-12-20 22:05 • 来自相关话题

第65 讲厥逆证          同学们好,我们上课。        厥阴病篇我们上次谈了厥阴病的寒热错杂正,其中乌梅丸的适应证、干姜黄芩黄连人参汤的适应证是我们应当掌握的重点。        我们也谈了厥阴的 ...查看全部
第65 讲厥逆证
 
       同学们好,我们上课。
       厥阴病篇我们上次谈了厥阴病的寒热错杂正,其中乌梅丸的适应证、干姜黄芩黄连人参汤的适应证是我们应当掌握的重点。
       我们也谈了厥阴的厥热胜复证。所谓厥热胜复证从临床症状上来看,发热和厥冷、下利交替发生。发热提示了阳气占优势,厥冷和下利提示了阳气衰退.在厥阴病篇,就以厥利和发热天数多少的对比来判断这个病人是阳气占优势呢,还是阳气衰退占优势,以此来判断病是往好的方面转化还是往坏的方面转化。
       我们上次课的最后也谈到了,这到底是一个什么病证。到今天还没有一个定论,留给大家今后去做研究。
       下面我们将新课,厥逆证的证治。
       我们在厥阴病的开头曾经说过,赵开美翻刻宋版《伤寒论》辨厥阴病脉证并治这个题目下,曾经附了厥利呕哕(yǔe)附,因此在厥阴病前就有,以手脚发凉为主的这样一组证候。“厥”字在《伤寒论》中如果是指症状的话,它就是指手足厥冷。造成手足厥冷的原因可以是多种多样,或者是阴精、或者是阳气的不足,四末失温、四末失养可以造成手足厥冷,或者是病理产物的组滞,使阴阳气不能运行于手足,也可以造成手足厥冷,或者气机疏泄的失调,阳气被郁在体内而不能外达,也可以造成手足厥冷。所以厥阴病篇的第337 条说,“凡厥者,阴阳气不能顺接,便为厥,厥者手足逆冷是也。”我们可以把这句话看成是厥证的提纲。
       大家打开将以197 页,原文337 条。所谓阴阳气不相顺接,它应当是一种病理的异常的变化,正常的情况下,就应当是阴阳气相顺接。这么说一个笼统的话,朱家有许多不同的解释,实际上是一个非常简单的概念。人体的阴血和阳气运行周身,在外温养和营养四肢末梢,在里温养和营养五脏六腑。阴精和阳气运行周身,如环无端,这就叫阴阳气相顺接。阴精和阳气运行周身,如环无端,就像一个圆环,哪个是开始,哪个是终结,区别不出来。阳气也是这样运行,阴血阴精也是这样运行,这样的正常运行就叫阴阳气相顺接。那么什么叫阴阳气不相顺接呢,实际上刚才我们已经做了解释,不管是什么样的原因,或者是阴精阳气的不足,或者是病理产物的阻滞,或者是气机的郁遏,使阴精、阴血或者阳气不能外达手足,就会造成手脚发凉,这就形成了厥证。所以阴阳气不相顺接可以看作是导致厥证的总的病机。
       作为一个厥,他的症状表现是什么?在《伤寒论》中的这个厥,作为一个临床症状,就是指手脚发凉。“手足厥冷是也”就是指的手脚发凉。
       在《黄帝内经》里,这个厥有时候是指手足厥冷,有时候是指晕厥,像气厥、煎厥、薄厥,那就是一时的意识的丧失、晕厥,而《伤寒论》里的厥就是专指手足厥冷,不包括晕厥在内。所以我们可以把337 条,或者把它当成厥证的提纲,这条条文是我们要求大家背诵一百多条文之一。
       下面就具体地讨论常见的厥证。
       首先是热厥。热厥的基本病机是什么?是热邪内伏,使阳气内郁而不能外达,因为是热邪内付,使阳气内郁而不能外达,它的病因是因为热邪,所以把它叫做热厥。怎么判断这个厥冷是热厥?335 条,“伤寒,一二日至四五日,厥者比发热,前热者后必厥,厥深者热亦深,厥微者热亦微,厥应下之,而反发汗者,必口伤烂赤。”这一条就提供了诊断热厥的依据。要诊断热厥的话,应当先热后厥,见厥而热不退。这个病先有发热,提示了这是个热证,随后热邪内闭,热邪内郁,使阳气内郁而不能外达,出现了手脚发凉。但这个时候发热仍然是持续存在,从病史上来看,这种厥才是热厥。为什么要这样来分析呢,大家想一想,那个阴盛格阳证,有没有手足厥冷呀?有吧。下里清谷,自利而渴,畏寒踡卧,四肢厥逆,这是阳衰阴盛证。等发展到阴盛格阳的时候,有身热反不恶寒,有身热,这个时候畏寒踡卧虽然没有了,但是下里清谷,自利而渴,手足厥冷的症状仍然存在,这个厥我们把它叫做什么呢?叫做寒厥,所以寒厥发展到最后,出现阴盛格阳的时候,病人有厥冷、有发热,而热厥有寒冷有发热,那这两个你在临床上判断它是寒厥呢,判断它是热厥呢?这必须从病史上来判断,如果这个人是先厥后热,我们反过来,见热而下利清谷不止,这是什么?这是寒厥的阴盛格阳,所以判断热厥和寒厥这两个证候,一个是真寒,一个是真热,那你要判断错的话,用药那是南辕北辙,必然造成不良后果。所以我们诊断热厥的时候,它应当先有热证,随后发展到邪热内闭而见到厥,虽然见到厥冷了,但是仍然是高热不退,这才是诊断热厥的指征,而且也是和寒厥相鉴别的。这是诊断热厥的第一个指标。
       第二个指标呢,是“厥深者热亦深,厥微者热亦微”,也就是说,对于热厥来说,热厥内闭、热厥内伏的程度是成正比的。热厥,手脚越凉,说明它热邪内闭的程度也越重。
       热厥证今天我们临床上见于什么证候,儿童比较多见,因为儿童的这种神经调节功能比较差,一发热就容易导致热邪内郁,热邪内闭,出现手脚发凉。对于成年人来说,出现热厥,病情常常比较重,比方说感染中毒性休克早期的病人,休克的病人,周围循环不良,手脚必然是冷的、凉的。原来有一个感染、有发热,后来出现了手脚发凉,作为一个临床医生来说,就要高度警惕感染中毒性休克的发生。所以对成年人见到热厥,病情相对来说就比较重一些。热厥,里热没有成实的,在治疗上用清法。热厥,里热已经成实的,当然是用下法。用清法用那个方子?
       下面我们学习350 条的时候会提到。
       现在335 条说“厥应下之”指的是热厥里热已经成实的,可以泻下。
       我想请问大家,泻下用那个方子合适一些?有说承气汤的,有说大柴胡汤的,哪个更合适?应当说热厥有热邪内闭,气机失调的问题,又有实热阻滞于体内的问题,所以大柴胡汤相对来说更为合适,因为大柴胡汤既可以清泄在里的湿热邪气,又有柴胡汤疏通气郁,因此对于热厥用大柴胡汤是最合适的、最恰当的。所以有人遇到感染中毒性休克(前期)
       的病人,有高烧、有周围循环不良的倾向,就是还没有发生休克,休克前期的一些表现时,就及早的用大柴胡汤,所以有人居然说,大柴胡汤有抗感染中毒性休克的作用,我们今天虽然不能这么说,但是他对热邪有内闭的倾向,已经出现手脚发凉的时候,用大柴胡汤,特别是里热已经成实的用大柴胡汤应当有良好的疗效。“而反发汗者,必口伤烂赤”,一个热厥的病人,你见到发热,不要想到只有发汗才能退热,如果你见到发热,想用发汗的方式来退这种热,而误用辛温发汗法的话,那么不就是“以热助热”吗,特别是里热已经成实的,你有用辛散的药要伤津液,用辛温的药助里热,里热上攻,就出现了口伤烂赤、口腔溃疡等等这样的火热上炎的病变。这一条提示了诊断热厥的两条指征,先热后厥,见厥而热不退,另外厥和热的程度是成正比的,手脚越凉、热邪内闭也越严重。对于热厥的治疗,提出来里热成实的,可以用下法,而禁用发汗。
       看339 条“伤寒热少厥微”,这是个热厥得非常轻的证候,只是一个热郁在体内,热也不多,厥也不重,“指头寒”,“指头寒”就是手脚末梢,稍稍凉一凉。“默默不欲饮食”这是气机郁结的表现,既然这一条是放在厥阴病篇来讲,这显然是肝气内郁,情志不爽。“嘿嘿不欲饮食”这个症状我们在少阳病前遇到过,肝和胆都是主疏泄的,肝胆疏泄的功能,能调畅人的情志,能促进脾胃的消化。现在热郁厥阴,肝气内郁,情志不爽,所以有心中不爽快的感觉,嘿嘿是心中不爽快的一种感觉,病人主诉:“大夫,我老高兴不起来,心里头不痛快,或者心里有种委屈的感觉”,这正是厥阴肝气郁结,情志不爽的表现。那个“不欲饮食”呢,在这里是肝气郁结,胃气失和的表现。
       人的情志对消化系统机能的影响,是非常明显的。甚至是立竿见影的,把饭都摆在桌子上,从菜来看,色香味俱全,正要吃的时候,突然有人送来一封信,说你最喜欢的人他出了车祸,琢磨琢磨,你这这顿饭还吃不吃了。所以精神情志对饮食的影响,肝胆之气郁结对脾胃的影响,都是立竿见影,都是非常明显的。少阳病有“嘿嘿不欲饮食”,厥阴气郁、阳郁也有“嘿嘿不欲饮食”,可见厥阴和少阳,在某些证候上是非常类似的。少阳有邪,可以有往来寒热,厥阴有邪,可以有厥阴胜复。往来寒热是寒时不热,热时不寒,寒热交作,发无定时,在一天之中反复发作多少次。而厥阴的厥阴胜复呢是热几天、冷几天,冷几天、热几天,仍然是寒热交替,只不过它是以几天为一个周期,所以厥阴和少阳在许多地方的临床表现有相类似的地方。这个烦燥是郁热扰心的表现,因此这是一个热郁体内、肝失疏泄,阳气不能外达造成的一个热厥,只不过这是个热厥的轻证,仅仅是手指头凉一点。这个轻证,它可以自愈,也可以发生新的变化。“数日”,用不了几天,“小便利,色白者,刺热除也。
       欲得食,其病为愈”。“小便利,色白”来看,原来应当是小便短赤,因为它有热郁呀,里有热郁,热伤津液,他有小便短赤,现在由小便短赤的热像变成小便白,小便正常了,那这是热邪已经得到疏达。已经得到排泄的一种表现,已经得到解除的一种表现,由“嘿嘿不欲饮食”变成了“欲得食”,这是肝气已经疏达,胃气已经调和的一种特征,所以这时病也好了,那你就不要用药物来治疗了。
       热厥而呕,厥是阳气内郁加重的表现,因为由“指头寒”,变成手足厥冷,厥冷的程度加重了,这个呕是热郁,肝热犯胃的表现,由“嘿嘿不欲饮食”,食欲不好,现在干脆变成了肝热犯胃,胃气上逆的呕吐,是热郁更加严重的表现。“胸胁烦闷”,这是肝经气郁的特征,因为肝经也是通过胸胁的。你看少阳经有邪,有“胸胁苦满”;足厥阴肝经有邪,有“胸胁烦满”,“其后必便脓血”,由于热郁体内,肝经郁热下迫大肠,就可能出现大便脓血的临床表现。一旦出现大便脓血,那我们用什么方子来治疗呢,可以考虑用白头翁汤来治疗,我们后面将会提到白头翁汤。
       这是热厥轻证的两种转归,一种是自己好了,一种是加重了。
       下面看350 条,“伤寒脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之”。一个外感病,“脉滑”这时里热的表现,有里热又出现了手足厥冷,这正是热厥的特征,是热邪内伏,热邪内郁,使阳气不能外达。从脉滑来看,这个热还没有和有形的病理产物相结,也就是说里热没有成实。我们说这个“实”,不是指的《内经》所说的“邪气盛则实”的实,而是指的有形的病理产物,痰、饮、水、湿、瘀血、食积、虫积等等,这些有形的病理产物,在伤寒论中把它叫做实。这个脉滑提示了,热邪没有和有形的病理产物相结,因为它不是脉沉实。既然是里热,就用白虎汤来辛寒折热、来清热,这是用白虎汤来治疗热厥。
       我们学这一条,要注意和阳明病篇的白虎汤适应证的另外一条相联系,在阳明病篇曾经提到,“伤寒、脉浮滑,此表无寒,里有热、白虎汤主之。”这个”表无寒,里有热”是我们根据张绍祖的桂林古本《伤寒杂病论》改的伤寒、脉浮滑”,此表无寒,里有热、白虎汤主之。在《伤寒论》中的白虎汤适应证,它的脉象就在这两条中,一个是脉浮滑,一个是脉滑。所以伤寒论中,白虎汤适应证的脉象,没有脉洪大,这是我们在讲扬名病篇的时候就已经提到的。好了,热厥我们就已经谈完了。从原文涉及到的热厥的症状来看,热邪内郁、热邪内闭,显然也涉及到了肝气的内郁,因为他有嘿嘿不欲饮食,有胸胁烦满,有厥而呕,显然也涉及到了肝气的内郁,肝气内郁也涉及到肝气的犯胃,也涉及到气郁之后的情志不爽,这也体现了厥阴病在情志上的联系,厥阴病影响了消化系统的机能的临床特征。
       下面看寒厥,寒厥的证候实际上我们在少阴病篇都谈了,应当说寒厥它不是厥阴病,这是少阴病,是少阴阳衰,四末失温。
       353 条,“大汗出,热不去,内拘急,四肢疼,又下利厥逆而恶寒者,四逆汤主之。”“大汗出”是肾阳虚,阳不摄阴。“热不去”是阴盛格阳。
       “内拘急”是腹中疼痛。“四肢疼”这个都明白,是四肢疼。里面有肚子疼,外面有四肢疼,这是阳虚寒凝所造成的,阳虚寒凝,寒主凝滞,气血涩滞不利,它就出现疼痛,在里面有腹中拘急疼痛,在外面有四肢疼痛。“双下利厥逆而恶寒者”,这个下利是我们多次说过的下利清谷,它的病机就是肾阳虚衰,火不暖土,腐熟无权,这个厥逆显然就是我们刚才所说的少阴阳衰,四末失温,正因为它是阳衰寒盛所造成的厥冷,所以我们把它叫做寒厥,用四逆汤来治疗。这些症状我们在讲少阴病的阳衰阴盛证给大家归纳的时候,都归纳进去了。
       354 条,“大汗,若大下利而厥冷者,四逆汤主之。”这个“大汗”还是阳不摄阴,“大下利”这还是肾阳虚衰,火不暖土,出现了下利清谷、完谷不化的临床表现,这个“厥冷”其实都知道,是肾阳虚衰,四末失温,当然于四逆汤来治疗了。
       所以353、354,这都是寒厥。往下看寒厥的条文。
       严格的说,下面的351 条,我们把它叫做血虚寒厥。讲义第200 页,“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之。”所谓“手足厥寒”就是手脚偏凉。那么这个手脚凉是属于阳虚呢,还是属于血虚呢?看脉象,“脉细欲绝”,细者,小也,细如发丝,这提示了阴血不足,脉道不能充盈。
       肝是藏血的,这一条放到了厥阴病篇来讨论,所以一般认为这是肝血不足、四末失养。我们在讨论厥的总病机的时候,谈到阴阳气不相顺接便为厥。阴是包括阴精,包括阴血,阳是指的阳气,阳气不能运行于四末,也会手脚发凉,阴血不能运行于四末,也会手脚发凉。血虚的病人,四末失养的病人,也会手脚发凉。既然是血虚寒厥,在治疗上就应当养血散寒、温通经脉,用当归四逆汤。
       我们在临床用当归四逆汤的时候,要抓三个主证。一个是血虚,这是个病机了,以病机代症状,让血虚的那些主证,唇爪不华、面色苍白、目涩头晕等等这些都应当存在。第二个抓一个冷的症状,凉。第三个抓痛的症状,只要是有凉、有冷、有痛、又有血虚,那你可以用当归四逆汤来治疗。
       当归四逆汤这是什么药物组成的呢?它是桂枝汤去掉生姜,加上通草、细辛、当归三个药。桂枝汤本身是一个疏通经脉的,加上当归来养血,加上通草来通络,加上细辛来散寒。我在这里需要特别说明通草这个药它实际上是木通。《伤寒论》中的通草,汉代所说的通草指的是木通。
       但是我们今天在这样一个血虚有寒,末梢发凉的这种证候中,我们用木通显然是不合适的,更何况北方药店中的木通都是关木通,那我们更在使用上要有所忌讳,所以我们在用当归四逆汤的时候都不用木通,要取养血通经的效果,我们选什么呢?选鸡血藤,不用木通,我的习惯是用鸡血藤,既养血又通经,而且量不要太少,一般用都用30 克。
       我们抓住血虚,冷,痛这样三个关键,比方说冻疮,手脚到深秋就开始长冻疮,你用当归四逆汤口服,用药渣子煮水给他泡洗手脚,只要冻疮没有破溃,那就改善微循环的这个机能非常好。许多人吃完以后,他就觉得身上暖烘烘的,手脚自己就转热了,对改善周围末梢循环的这种疗效是非常明显的。
       我后来用这个方子治疗雷诺氏综合证,雷诺氏综合证是肢端动脉痉挛证,一受凉风吹,一沾凉水,末梢动脉痉挛,末梢青紫疼痛。冷、痛有了,如果病人再有血虚的指征,那你用当归四逆汤,有一定的疗效,这个病很难治啊,我只是说有一定的疗效,不像治疗冻疮效果那么好,治疗痛经,少腹冷痛。你看,少腹部是肝经所过的部位,痛经少腹冷痛,如果又伴有血虚,当归四逆汤和其它的养血通经的药物合用,也有一定的疗效,治疗男性的疝气痛,少腹部坠痛,受寒了加重,或者少腹冷痛,少腹部这也是肝经所过的部位,也可以用当归四逆汤配合天台乌散这类的方子,也有一定的疗效,所以当归四逆汤治疗血虚经寒在临床症状你抓三点,有冷、有痛、又有血虚,你就可以用,是肝经循行部位的也可以用,不是肝经循行部位的也可以用,是个很好的方子。
       352 条,“若其人内有久寒者,宜当归四逆汤加吴茱萸生姜汤。”这里所说的“内”应当是我们刚才拟谈到的351 条的“外”相对而言,因此我们把血虚寒厥,351 条,因为它是在厥阴病篇里叫做血虚经寒。哪一经有寒呢?肝经有寒。“内有久寒”是指的肝脏有久寒,肝脏有沉寒痼冷。肝有寒,肝寒就会犯胃,肝寒犯胃就会出现呕吐。那么肝寒的临床表现是什么?后面我们讲吴茱萸汤适应证的时候就会提到,我们在这里不多做介绍。就是说内有久寒,在经寒的基础上,脏有寒,这就是经脏两寒。厥阴经脏两寒,那我们用什么方子来治疗啊?经寒的用当归四逆汤,脏寒的用吴茱萸汤,经脏两寒我们就把两个方子结合起来,这就叫当归四逆加吴茱萸生姜汤,就是在当归四逆汤的基础上加吴茱萸和生姜两味药,这就可以了,就能够起到经脏同温的作用。
       当归四逆加吴茱萸生姜汤在服药的方法上有一点特别,“上九味,以水六升,清酒六升和,煮取五升,温分五服。”首先说这个方子要分五次吃,我们以前的方子不是分三次吃就是分两次吃,很少有分五次的,你看这个方子分了五次吃,所以每次的量就显然不是太多。其次要注意这个方子需要用清酒,就是清纯的陈米酒,和水每样者六长,1200 毫升,共同来煮这个药,以增强温经通阳复脉的效果。
       在《伤寒论》中,有两个方子用到了清酒来煮这个药,一个是炙甘草汤,也叫复脉汤,一个是当归四逆加吴茱萸生姜汤,它们用清酒来煮药,共同的一个作用益气血、通阳气、通经脉,这是共同的作用。而在炙甘草汤里头,用清酒还有行药滞的作用,因为炙甘草汤里头,用了那么多养阴的、滋腻的药,熟地、麦冬、阿胶等等,所以用清酒除了通阳续脉之外,还有行药滞,以免这些养阴药滞腻脾胃。我们今天没有清酒,其实在煮药的时候,可以用少量的黄酒来代替,或者就直接用醪糟那个清水,醪糟那个液体,不要放米来代替这个清酒,可以提高疗效,血虚寒厥和经脉两寒的,当归四逆加吴茱萸生姜汤证,我们就谈完了,下面还有340 条是冷结膀胱关元致厥,这一条也应当归属于寒厥的范畴,“病者手足厥冷,言我不结胸”,你看这个病人还非常懂得医学,说我不是结胸证,手脚发凉,病人告诉你大夫,我不是结胸证,也就是说我这个疼痛不在胸胁,胸腔不疼、上腹部不疼,而是小腹满痛,“小腹满,按之痛”,不是上面的问题,而是小腹部,是肝经所过的部位,小腹部胀满,小腹部按之疼,所以张仲景说“此冷结在膀胱关元也”。这是寒邪凝结在膀胱关元,就指的下焦,指的肝脉,指寒邪凝结在肝脉。膀胱关元是泛指的一个部位,这个证候我们可以用灸法,比方说灸关元,灸气海,灸中极都是可以的。要用药的话,当归四逆汤是可以的,因为它是肝经循经部位上所出现的冷,所出现的疼,可以用当归四逆汤。这一条不是重要的,我们就把它放到这儿,可以看成是厥阴经中寒凝,厥阴经中寒凝。
       关于厥证的349 条,“伤寒脉促,手足厥逆,可灸之。”因为在《伤寒论》上灸法常常用于虚寒证,而这个证候又有手足厥逆,所以对这个脉促来说,注家一般认为这是个虚数无力的脉象。就是快啊,是个虚数无力的脉象,它主阳虚,促脉主阳虚。我们在太阳病篇曾经提到“太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之。”因为他是胸满,那提示了胸阳不振,心阳不足,所以在治疗上用桂枝汤去掉芍药,留下纯辛甘化阳的药物来温振胸阳,温振胸阳,袪邪达表,所以那个脉促就是脉快而无力的、阳虚的,一种虚性的、代偿性的脉促。我们在这里遇到这个脉促那就可以看成是一个阳虚的一个虚性的代偿。当然对阳虚的寒厥,可以用灸法。好,这一条也不是重点,我们了解就可以了。
       其他的厥证,355 条,是痰阻胸阳致厥,这是瓜蒂散证,由于痰浊有形邪气阻滞胸中,使胸阳不能外达,出现了手足厥冷,所以在治疗上就用涌吐痰实的方法,用瓜蒂散。这个条文在《金匮要略》里还会详细谈到,所以原文的每一个症状的病机,我就不在这里多说了,我们讲义上的释义也写得非常清楚,留给大家自学。
       356 条讲的是水阻胃阳致厥,原文说:“伤寒,厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤,去治其厥,不尔,水渍入胃,必作利也。”这是由于胃虚水停胃脘,中阳被阻不能外达,其实人体的阳气是循环周身、贯通一气的,任何一个局部受到了阻滞,都会造成整体的阳气运行失调。
       痰阻胸阳的,胸中阳气不能外达,也就影响了周身阳气的运行,可以出现手脚发凉,水停胃脘,中阳被阻,整个阳气的循环受到影响,它也会造成手脚发凉。所以我们把这种证候叫做水阻胃阳致厥。那么水阻胃阳致厥的这个证候,它的临床表现主要有这么几个特征,一个是有心下悸,“伤寒厥而心下悸”嘛,有心下悸。这是胃阳,胃中的阳气,和水邪相搏的表现,病人自己觉得上腹部在跳动,如果医生推按他的上腹部的话,可以听到振水声。这个问题我在讲五苓散的时候,曾经提到过五苓散证是太阳蓄水,水蓄下焦,而胃虚水停中焦的证候,你推按他的上腹部,可以听到振水声,就好像一个塑料口袋裹着一口袋水一样,手脚发凉、心下悸、上腹部有振水声,对水停胃脘的证候来说,这是它的三个主证。
       五苓散证是下焦蓄水,现在我们讲的是中焦停水,在《伤寒论》中,就要把中焦停水和下焦停水进行鉴别,那么鉴别的关键是口不渴这是中焦停水,小便利这是中焦停水,言外之意是说五苓散证它有口渴,有消渴、有渴欲饮水,五苓散证它有小便不利。所以356 条应当和太阳病篇的73 条、127 条结合起来看。73 条说“伤寒,汗出而渴者,五苓散主之,不渴者,茯苓甘草汤主之。”那就是以渴和不渴来区别中焦停水还是下焦停水。127 条说“太阳病,小便利者,以饮水多,必心下悸,小便少者,必苦里急也。”这就是以小便的利和小便的不利来区别中焦停水和下焦停水。因为水停中焦呢,它没有影响全身的气化,膀胱气化机能正常,所以废水的排出功能不受影响。小便正常,膀胱气化机能正常,津液能够输布上承,所以它不会有口渴。中焦停水,不仅不会有口渴,而且还因为水停胃脘,病人不敢喝水,喝完水,他就觉得胃脘更加胀满。对于中焦停水的证候,治疗用茯苓甘草汤。如果不及时治疗这个胃中的水的话,水邪浸入肠道就会造成下利。治疗中焦停水,用茯苓甘草汤,这张方子我们在太阳病篇已经学过了,这是苓桂姜甘汤,它是苓桂剂的一张方子。
       这个方子重用生姜来温胃化饮消水,这种病容易反复发作,其实我们这个胃负担很重,我们每个人都有各种欲望,一会想吃点冷的,一会想吃点热的,一会想吃点辣的,一会想吃点甜的,除了正顿饭之外,还吃许多零食,增加它的负担,所以胃虚停水的证候治疗好了之后,常常容易复发,为什么?就是控制不住我们这个嘴,所以我们治疗这种病人,你就要告诉他,吃药的同时,你要注意节制饮食,不要使胃负担增加太多,这样才能够巩固疗效。
       关于厥阴病篇谈到的厥证,主要涉及到热厥、寒厥、血虚寒厥、痰阻胸阳致厥和水阻胃阳致厥,下面有一个厥证的治疗禁忌。330 条,“诸四逆厥者,不可下之,虚家亦然。”这里所说的“诸四逆厥者”是那些诸多的虚寒厥证,那些众多的虚寒厥证,不可以泻下。“虚家”,对于虚证的病人,也是同样的不可以泻下。
       347 条,“伤寒五六日,不结胸,腹濡,脉虚复厥者,不可下,此亡血,下之死。”现在一个外感病五六天,没有出现结胸证,肚子是软的,“脉虚”,按之没有力量,又出现了手脚发凉,这是怎么回事?仲景说“此亡血”,说这是血虚所造成的,所以这里描述的是个血虚的寒厥。血虚寒厥,当然阳虚的寒厥不可下,血虚的寒厥也不可以下。血虚寒厥怎么治疗?那就用当归四逆汤来治疗。
       这样的话我们把厥证就谈完了。厥证可以有多种原因所造成,但是不管由什么原因,不外乎是阴阳气不相顺接。前面我们提到了脏厥,那是内脏真阳衰微,四末失温所造成的,那种厥冷有其人躁无暂安时者,预后不良。我们前面也提到了蛔厥,那里上热下寒,蛔虫中阻,阴阳气不相顺接造成的厥冷,治疗用乌梅汤、乌梅丸。热厥是热邪内闭,阳气内郁而不能外达造成的厥冷,治疗应当治病求本,或者用清法清里热,或者用下法下里实热。寒厥就是少阴阳衰,四末失温的证候,用四逆汤、通腑四逆汤来治疗。血虚寒厥我们就用当归四逆汤来治疗。痰阻胸阳致厥,用瓜蒂散来治疗。水阻胃阳致厥,用茯苓甘草汤来治疗。还有一个厥,我们应当注意到,这就是气郁作厥。关于气郁作厥,我们是在少阴病篇的靠后的部分谈到的,那就是那个四逆散证,少阴阳郁而不能外达,治疗用四逆散,通过疏通气机的方法,来疏达少阴的阳郁。
       上述的厥证,热厥、寒厥、血虚寒厥、水阻胃阳致厥、气郁作厥是我们必须掌握的,再加上厥证的提纲,这是我们必须掌握的,这些情况临床多见。痰阻胸阳致厥,现在几乎看不到,所以其它的都是我们必须掌握的。
       厥阴病篇附入的厥证有的和肝有关,有的和肝关系不大,但是既然造成了厥,那么它总有气机疏泄失司的因素在内,所以后人把这个厥证附入到厥阴病篇,应当说有一定的道理。
       关于厥证我们就谈完了。
       我们就讲到这里。好,下课。