刘渡舟经方医案(小陷胸汤证)
图：中药大黄
38、小陷胸汤证
小结胸证案
刘渡舟医案：孙x x，女，58岁。胃脘疼痛，按之加甚；且心下部位有一包块外鼓，大如鸡蛋，按之濡软而不硬。饮食正常，但大便不爽，舌质红，苔黄，脉弦滑。《伤寒论》说：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”。
糖栝蒌30克 黄连9克 半夏9克。服药二剂后，大便泻下黄涎许多，尔后胃痛止而包块消。
【解说】小结胸证是由于痰热邪气凝聚于胃中，阻塞气机所引起。“正在心下，按之则痛”是本证的诊断依据。由此可见，大小结胸证的主要区别是在于病变范围的大小不同，也正是由于病位大小不同，所以要采用不同的方药治疗。
39 大黄黄连泻心汤证
（1）鼻衄案
刘渡舟医案：孙x x，男，62岁。经常性鼻衄，达6年之久，近日鼻衄又犯，出血量较多，伴见心烦不眠，心下痞满，小便色黄，大便秘结，舌质发紫舌尖红赤，脉弦数。心胃火炽，上犯阳络，当泻火气以安血络。
大黄6克 黄连6克 黄芩6克。用沸开水泡渍，代茶饮服，一剂而愈。
（2）齿衄案
刘渡舟医案：刘x x，女，30岁。齿衄半个多月，心烦，夜寐多恶梦，小便黄赤。舌质红，苔薄黄，脉滑。以泻心火为先。大黄6克 黄连6克 黄芩6克 二剂。服药后小便黄色加深而味浓，随之妞血明一显减少。
此热从小便而去，改用清胃滋阴之法。生石膏15克 知母9克 竹叶10克 粳米10克 玄参12克 生地10克 龙骨10克 牡蛎15克 炙甘草6克四剂后，诸证皆消。
【解说】大黄黄连泻心汤是治疗火热邪气痞结于心下而致“火热痞”的一张名方。仲景用“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之”共二十余字，就把“火热痞”的病机，病位，病性，主要脉证，治则与方药概括无遗。但是，临床辨证时，仅仅据此还是很不够的，往往需要参考一些其它症状，如火热邪气上扰，多见心烦，或衄血吐血咳血等；火热邪气迫于小肠则小便黄赤；火热痞塞心下，影响胃肠气机不利，可见大便秘结或大便不爽。此外，舌质红绛，苔黄芩也常可见到。如果能综合多方面的火邪表现，结合主证主脉，则可准确无误地作出判断。
从上面二个案例可以看出，本方对于火热邪气引起的出血治疗效果是很好的，唐容用在《血证沦》中治疗血病的第一张方子就是此方。但是，唐容用使用的是煎煮方法，与《伤寒论》的沸水泡渍法不同。《伤寒论》要求“以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，分温再服”。这种方法的主要目的是取药物寒凉之气以清中焦无形之邪热，而不取其苦泄之味以防直走胃肠。唐容用用煎煮法是从《金匮要略?惊悸吐衄下血胸满瘀血病篇》中的“泻心汤”而来。泻心汤的药物组成及剂量与大黄黄连泻心汤都一样，但仲景用煎煮方法，要求“顿服”，来治疗由于“心气不足”所致的吐血、衄血，目的在于取其味厚力大而清泄血分之热。所以，虽然组成的药物相同，但煎服法不同，则其效应也各不相同。
（3）牙痛案
刘渡舟医案：吕x x，男，54岁。与妻子争吵之后，火气上攻，牙痛腮肿，吟痛之声闻于房外。视其牙龈红肿，舌质红而苔黄，脉弦大有力。询知大便己二天未解。大黄9克黄连9克 黄芩9克。沸水泡服，一剂后大便日泄4次，牙痛立释。
（4）惊狂案
刘渡舟医案：某司机患精神分裂症，十多天昼夜不眠，惊惕烦躁，怒目视人。病从气恼而起，气火充斥三焦。大便已6日未解，口中臭秽。舌苔黄厚，脉洪大。服大黄黄连泻心汤一剂，平平无奇；又服一剂后腹痛欲泻；待三剂服尽后，大便泻下较多，烦躁虽有减轻但仍处亢奋状态。于是增加大黄剂量至15克，药后大便畅泻，夹粘滞物甚多，顿时便觉神疲思睡。卧于床上熟睡二天，醒后神志清爽，已复常态。
【解说】大黄黄连泻心汤，由于组方用大黄，黄连，黄芩三味药物，所以又俗称为三黄泻心汤。本方虽然见于《伤寒论》中，但很可能由伊尹所创制。在医学史上，伊尹是中医最早的方剂学著作《汤液经》的作者，所以后世医家将本方称为“伊尹三黄泻心汤”。从文献记载来看，最早用本方治疗疾病的医家是西汉的淳于意，治疗中下俱热的“涌疝”证，这在《史记》中有详细的描述。书中将此方称为“火齐汤（“齐”字通“剂”) 因而，三黄泻心汤很可能就是专门治疗火热病证的火剂门的主方。此方传至东汉末年，被张仲景收人《伤寒杂病论》之中。到了宋朝，《和剂局方》明确指出了本方具有泻三焦实热的功效，是火剂中的代表方，可以治疗“丈夫妇人，三焦积热之上焦有热，攻冲眼目赤肿，头项肿痛，口舌生疮；中焦有热，心膈烦躁，不美饮食；下焦有热，小便赤涩，大便秘结。五脏俱热，即生庴疖疮痍，及治五般痔疾，粪门肿痛，或下鲜血，小儿积热”。所以，现在临床上常用来治疗火气内盛，上攻外达所引起的各种火热病证。
（5）脱发案
刘渡舟医案：余x x，男，42岁。患脂溢性脱发，每日晨起枕头旁落发成片，用梳子梳头时头发脱落更多，头顶部毛发稀疏见秃。头皮搔痒难忍，以手指揩而嗅之，有一股难闻的臭味。舌质红绛，脉数。辨为心火上炎，血不荣发。
大黄6克 黄连6克 黄芩6克 三剂。服药后小便色黄如柏汁，大便泻利，热从二便而去，从此头皮痒止而发不再落。
【解说】发为血之余而心主于血。心火内盛则血热，血热则不能荣于毛发，发根不固所以脱落。用三黄泻心汤泻心火而凉血，所以能坚固毛发，这也是不治而治的一种体现。
38、小陷胸汤证
小结胸证案
刘渡舟医案：孙x x，女，58岁。胃脘疼痛，按之加甚；且心下部位有一包块外鼓，大如鸡蛋，按之濡软而不硬。饮食正常，但大便不爽，舌质红，苔黄，脉弦滑。《伤寒论》说：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之”。
糖栝蒌30克 黄连9克 半夏9克。服药二剂后，大便泻下黄涎许多，尔后胃痛止而包块消。
【解说】小结胸证是由于痰热邪气凝聚于胃中，阻塞气机所引起。“正在心下，按之则痛”是本证的诊断依据。由此可见，大小结胸证的主要区别是在于病变范围的大小不同，也正是由于病位大小不同，所以要采用不同的方药治疗。
39 大黄黄连泻心汤证
（1）鼻衄案
刘渡舟医案：孙x x，男，62岁。经常性鼻衄，达6年之久，近日鼻衄又犯，出血量较多，伴见心烦不眠，心下痞满，小便色黄，大便秘结，舌质发紫舌尖红赤，脉弦数。心胃火炽，上犯阳络，当泻火气以安血络。
大黄6克 黄连6克 黄芩6克。用沸开水泡渍，代茶饮服，一剂而愈。
（2）齿衄案
刘渡舟医案：刘x x，女，30岁。齿衄半个多月，心烦，夜寐多恶梦，小便黄赤。舌质红，苔薄黄，脉滑。以泻心火为先。大黄6克 黄连6克 黄芩6克 二剂。服药后小便黄色加深而味浓，随之妞血明一显减少。
此热从小便而去，改用清胃滋阴之法。生石膏15克 知母9克 竹叶10克 粳米10克 玄参12克 生地10克 龙骨10克 牡蛎15克 炙甘草6克四剂后，诸证皆消。
【解说】大黄黄连泻心汤是治疗火热邪气痞结于心下而致“火热痞”的一张名方。仲景用“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之”共二十余字，就把“火热痞”的病机，病位，病性，主要脉证，治则与方药概括无遗。但是，临床辨证时，仅仅据此还是很不够的，往往需要参考一些其它症状，如火热邪气上扰，多见心烦，或衄血吐血咳血等；火热邪气迫于小肠则小便黄赤；火热痞塞心下，影响胃肠气机不利，可见大便秘结或大便不爽。此外，舌质红绛，苔黄芩也常可见到。如果能综合多方面的火邪表现，结合主证主脉，则可准确无误地作出判断。
从上面二个案例可以看出，本方对于火热邪气引起的出血治疗效果是很好的，唐容用在《血证沦》中治疗血病的第一张方子就是此方。但是，唐容用使用的是煎煮方法，与《伤寒论》的沸水泡渍法不同。《伤寒论》要求“以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，分温再服”。这种方法的主要目的是取药物寒凉之气以清中焦无形之邪热，而不取其苦泄之味以防直走胃肠。唐容用用煎煮法是从《金匮要略?惊悸吐衄下血胸满瘀血病篇》中的“泻心汤”而来。泻心汤的药物组成及剂量与大黄黄连泻心汤都一样，但仲景用煎煮方法，要求“顿服”，来治疗由于“心气不足”所致的吐血、衄血，目的在于取其味厚力大而清泄血分之热。所以，虽然组成的药物相同，但煎服法不同，则其效应也各不相同。
（3）牙痛案
刘渡舟医案：吕x x，男，54岁。与妻子争吵之后，火气上攻，牙痛腮肿，吟痛之声闻于房外。视其牙龈红肿，舌质红而苔黄，脉弦大有力。询知大便己二天未解。大黄9克黄连9克 黄芩9克。沸水泡服，一剂后大便日泄4次，牙痛立释。
（4）惊狂案
刘渡舟医案：某司机患精神分裂症，十多天昼夜不眠，惊惕烦躁，怒目视人。病从气恼而起，气火充斥三焦。大便已6日未解，口中臭秽。舌苔黄厚，脉洪大。服大黄黄连泻心汤一剂，平平无奇；又服一剂后腹痛欲泻；待三剂服尽后，大便泻下较多，烦躁虽有减轻但仍处亢奋状态。于是增加大黄剂量至15克，药后大便畅泻，夹粘滞物甚多，顿时便觉神疲思睡。卧于床上熟睡二天，醒后神志清爽，已复常态。
【解说】大黄黄连泻心汤，由于组方用大黄，黄连，黄芩三味药物，所以又俗称为三黄泻心汤。本方虽然见于《伤寒论》中，但很可能由伊尹所创制。在医学史上，伊尹是中医最早的方剂学著作《汤液经》的作者，所以后世医家将本方称为“伊尹三黄泻心汤”。从文献记载来看，最早用本方治疗疾病的医家是西汉的淳于意，治疗中下俱热的“涌疝”证，这在《史记》中有详细的描述。书中将此方称为“火齐汤（“齐”字通“剂”) 因而，三黄泻心汤很可能就是专门治疗火热病证的火剂门的主方。此方传至东汉末年，被张仲景收人《伤寒杂病论》之中。到了宋朝，《和剂局方》明确指出了本方具有泻三焦实热的功效，是火剂中的代表方，可以治疗“丈夫妇人，三焦积热之上焦有热，攻冲眼目赤肿，头项肿痛，口舌生疮；中焦有热，心膈烦躁，不美饮食；下焦有热，小便赤涩，大便秘结。五脏俱热，即生庴疖疮痍，及治五般痔疾，粪门肿痛，或下鲜血，小儿积热”。所以，现在临床上常用来治疗火气内盛，上攻外达所引起的各种火热病证。
（5）脱发案
刘渡舟医案：余x x，男，42岁。患脂溢性脱发，每日晨起枕头旁落发成片，用梳子梳头时头发脱落更多，头顶部毛发稀疏见秃。头皮搔痒难忍，以手指揩而嗅之，有一股难闻的臭味。舌质红绛，脉数。辨为心火上炎，血不荣发。
大黄6克 黄连6克 黄芩6克 三剂。服药后小便色黄如柏汁，大便泻利，热从二便而去，从此头皮痒止而发不再落。
【解说】发为血之余而心主于血。心火内盛则血热，血热则不能荣于毛发，发根不固所以脱落。用三黄泻心汤泻心火而凉血，所以能坚固毛发，这也是不治而治的一种体现。
