刘渡舟经方医案(茯苓桂枝白术甘草汤证)

图:中药茯苓

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26、茯苓桂枝白术甘草汤证
    (1)水气上冲案
    刘渡舟医案:陈××,女:52.岁。患头晕,心悸,胸中满闷。每到夜晚则气上冲胸,诸证随上冲之势而加剧。伴有面部虚浮,目下色青,下肢轻度浮肿、小便短少不利,口虽渴但不欲饮水,强饮则胃中痞闷:问其人便反而秘结不通,五六日一次,坚如羊屎。舌质淡胖,脉滑,脉沉滑无力。此证为心脾阳气两虚。脾阳不运,则水气内停,心阳不振,则水气上乖。水气上冲,阴来搏阳,所以头晕,心悸,胸闷;水气不化津液不能布行,则小便不利而大便反秘;水气外溢皮肤则为浮肿。治疗当用温通心阳,气化津液降冲伐水为主。
    茯苓30克  桂枝10克  白术10克  炙甘草6克。服药两剂后,气上冲胸及头晕、心悸等证得以控制。上方加肉桂3克,泽泻1O克,助阳消阴,利水行津,又服两剂,口渴止,小便利而大使下。最后采用脾肾双温之法,又合用真武汤使阳回阴消,精神振奋。
    (2)奔豚证案
    刘渡舟医案:陆××,男,42岁。因患冠心病心肌梗塞而住院,经二个多月治疗,病情没有缓解。现证:心胸疼痛,心悸气短。每当心痛发作之时,自觉气上冲咽喉,便觉气息窒塞,周身出冷汗,恐怖欲死。舌淡苔白.脉弦而结,此奔豚发作,属于心阳虚衰,坐镇无权,水气上冲,闭塞胸阳。治当通阳下气,利水宁心。茯苓 18克  桂枝10克  白术6克  炙甘草6克  龙骨12克  牡蛎12克  三剂
    药后冲气平息,心神得安,但脉仍有结象,并伴有明显的畏寒肢冷。此下焦肾阳未复,水寒之势尚未平伏。上方加附子10克,生姜10克,白芍10克,又服三剂,下肢转温。但心悸,胸痛偶发,转用茯苓12克,桂枝10克,五味子6克,肉桂3克,炙甘草6克,又服六剂后,诸症皆平。
心电图检’查大致正常。
    (3)鼻不闻香臭案
    刘渡舟医案:吴××,女,50岁。患鼻塞难以呼吸,不闻香臭气味,每晚都要用“鼻眼净”滴鼻才能安然卧寐,否则,鼻道堵塞,气道不通而被憋醒:患病已7 年,屡治无功。伴见头晕,胸闷,心悸,指端麻木等症,敌对质淡嫩,六脉沉弱无力。心肺刚气虚弱,阴气用事,久而生饮。茯苓15克  桂枝10克  白术6克  炙甘草6克半夏10克  厚朴1O克  薤白10克。此方连续服用十多剂,饮消气通,而后鼻能闻知香臭。
  【解说】李东垣曾指出,中气虚弱,清气小升,可以导致清窍不利的病变,所以他采剧佩补脾胃而升清阳的方法来治疗清窍不利证。但是,本案则运用苓桂术甘汤温阳化饮之法来治疗清窍不利病变。这是因为心肺阳气虚弱,寒饮内生,也可以产生鼻塞,呼吸不利等证,这种情况在临床上并不少见,应引起注意。
    (4)眩晕案
    刘渡舟医案:吴×,女,38岁。患头晕目眩,严重时坐立不稳。经多方诊治仍无疗效。病人面色苍白,舌质淡苔水滑。饮食与二便基本正常。诊为水饮内停,上冒清阳,治以温化痰饮为法。
    茯苓30克 桂枝12克  白术10克 泽泻15克 牛膝10克 炙甘草6克三剂。服药后疗效显著,眩晕明显减轻,因方药对证,嘱其继续服用,六剂后,证情基本稳定,予泽泻汤加味善后。
    【解说】张仲景用苓桂术甘汤包括二方面的病证。一方面是《伤寒论》所说的“心下逆满,气上冲胸,起则头眩,脉沉紧”。另一方面是《金匮要路•痰饮咳嗽病篇》中所说的“心下有痰饮,胸胁支满,目眩”。这两方面病证都是人体水液代谢失常,气不化水,水停于内为患,所以,又称之为“水气病”。这里所说的“水气’的概念,应该是既指有形的水饮,又包括无形的水寒之气。水指其形,寒指其气,如影之随形,不可分隔,所以往往合而发病。水气病的发病机理,主要与心、脾、肾三脏的阳气虚衰有关。心属君火,上居胸中,能行阳令而制阴于下,如果心阳不足,坐镇无权,不能降服下焦阴气,则使寒水邪气上泛;脾为中土,有运化水湿之功,如果脾阳虚弱,不能运水制水,亦容易导致水气内生;另外,肾主水而司气化,与膀胱相表里,膀胱为州都之官,内藏津液,全赖肾阳的气化作用而能出其津液,如果肾阳不足,气化无权,不能主水于下,则津液停聚而为水邪。
    水气病的最大临床特征就是“水气上冲”。由于心阳虚衰、不能坐镇于上,在下的水寒邪气乘虚上凌则发为水气上冲.水气上冲虽然与心、脾、肾阳气之虚有关,但其中尤其以上焦的心阳虚不能降伏下焦阴塞为前提。水气上冲的典型表现是:气从脐下,或心下部位上冲胸咽,如豚之奔突,所以,古人称之为“奔豚气”。然而气从脐下往上奔突的,则多与心肾阳虚有关;气从心下部位往卜冲逆的,则多与心脾阳虚有关。
    水气上冲,既是水气病的病证特点,又是水气病的病理反映过程。大凡水气上冲所经过的部位,如脐旧,心下,胸中,咽喉,以至于头面,五官清窍等地,则出现胀满、悸动、憋闷,或噎豢,或咳喘,或眩晕等症状。除此之外,辨识水气病,还可以从色、舌、脉诸方面观察。望色:临床多见面色黧黑.或?出现水斑(即额、颊、鼻柱、口角等处,皮里肉外,出现黑斑)。舌体胖大,舌质淡嫩,舌苔多呈水滑之象;切诊:脉象多见沉弦或沉紧。
    治疗水气病,主要应采用温阳化饮,利水降冲的方法,选用以茯苓、桂枝为的一类方剂,而苓桂术甘汤则是苓桂剂的代表方。茯苓在本,方中有四方面的治疗作用:  一是甘淡利水以消阴;二是宁心安神以定悸;三是行肺治节之令而通利三焦;四是补益报告文学土地以防水气上冲。桂枝的治疗作用有三方面:一是补心阳以制水;二是通阳以消阴;三是下气以降冲。茯苓桂枝相须相使,缺一不可。如果有茯苓而无桂枝,则不能化气以行津液;果有桂枝而无茯苓,则不能利水以伐阴邪。白术协茯苓补脾崇土以制水;炙甘草助桂枝扶心阳以降冲。
    又附:水气上冲案
    刘渡舟医案:李x×,女,59岁。有冠心病史,前来门诊求取中成药。证见心下逆满,气上冲胸,起则头眩,肌肉跳动,畏寒肢冷,大便反干.数日一次,舌暗红而脉沉弱。观其先前所服之药:皆以薤白、栝蒌、丹参、檀香等活血理气为主,劝其再服汤药,予苓桂术甘汤原方二剂。复诊时面有喜色,谓此次服药对证,疗效显著,如是原方继续服用而大见功效。
    【解说】活血化瘀方法,是目前临床治疗心脏病的常用方法之一。而“心为阳中之太阳”,心阳不足的心脏病.则用苓桂术甘汤,乃是“温药和之”的方法,两法并存不可偏废。由于本方在临床运用十分泛,所以加减方法也比较多,比如:兼心神浮越而惊悸恐怖者,加龙骨、牡蛎以潜敛之;兼痰湿内盛者,合二陈汤以化痰;兼水冒清阳而眩晕重者,加泽泻利水;兼虚阳上浮而面热,心烦者,加白薇以清虚热;兼心血不续而脉结代的合生脉饮;或肾不纳气而少气喘息的,加五味子、紫石英:兼血压偏高加牛膝;兼口舌干燥欲饮水而舌反红绛者,加太子参、沙参和丹参;若阳虚水泛严重者,见有畏寒肢冷,下肢浮肿,大便溏泄等证,则必与真武汤合用等等。除此之外,还有几种最常用的加减法,分别附列于下。
    附一:苓挂杏苡汤证
    苓桂术甘汤去白术、甘草,加杏仁、苡米,名曰苓桂杏苡汤。主治水气兼挟痰湿,水湿相因为患,证见咳嗽多痰,胸满,不欲饮食,周身酸楚.头重如裹,小便不利等。曾治李某,年逾八旬,生活尚能自理。入冬以来,常觉胸满,咳嗽吐白痰,周身酸懒,不欲行动。不思肥甘之物而欲素食。舌质淡苔白腻,脉弦缓无力,即用苓桂杏苡汤治疗,六剂后诸证均明好转,转用异功散善后。
    附二:苓桂芥甘汤证
    苓桂术甘汤去白术,加白芥子疏肝利气,名曰苓桂芥甘汤。主治水气兼挟肝气上逆。曾治曹某,女,43岁。胸胁发满,入夜为甚,头晕目眩,心悸气短,暖气频作,心烦易怒。来月经时。小腹作胀,面色黧黑,舌苔水滑,脉沉弦。用苓梓芥甘汤加香附,六剂后胸胁不满,暖气不作,其余各症也明湿减轻。转用小剂桂枝茯苓丸作汤剂,又加香附、郁金等药调治而获痊愈。
    附三:苓桂茜红汤证
    苓桂术甘汤去白术、甘草,加茜草、红花,名日苓桂茜红汤。主治水气兼挟瘀血阻痹胸中。曾治太原曹××,素有冠心痛史,近来头晕,胸闷疼痛,控及后背,舌边有瘀斑,苔水滑,脉弦。乃用苓桂茜红汤,诸症平息而安。
 

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