[转载]经方的魅力与学习的方法[黄煌]
图：南京中医药大学 黄 煌
? ? 什么是经方？
? ? 说起经方，似乎有点陈旧的味道，但入了中医这个门，就时常可以听到这个古今相传的名词。经方，原来是古人对药物处方的称呼。比如，汉代对书目进行分类时，就将研究医学理论特别是养生的道理和方法的医著归入“医经”，把古代相传的经验药方，则归入“经方”。据《汉书*艺文志》记载，当时有经方11家，274卷。但是，很可惜，那么多记载经方的书籍，由于战乱等原因，今天已经无法看到了。不过，在一部书里保存了许多具有极高临床实用价值的古代经验方。这就是张仲景的《伤寒杂病论》。
? ? 《伤寒杂病论》是经方之祖
? ? 张仲景是东汉时代的人，据说他曾经当过长沙太守，后来因为当时疾病流行，死亡率很高。他原本人丁兴旺的大家族，在近十年中，竟然死亡了三分之二，而其中因伤寒这种发热性疾病导致死亡的占到了70%。家族的不幸，促使张仲景发愤研究医学，他一方面研究了许多前人留下的医学著作及其治病的经验教训，一方面到处收集临床有效的经验方药，用他的话说，是“勤求古训，博采众方”，这个“众方”，就是经方的另一种称呼，所以说，《伤寒杂病论》集中了汉代以前经方的精华，后世称其为“经方之祖”，这一点也不过份，因为经过１７００多年的临床验证，《伤寒杂病论》的临床指导价值是举世公认的，书中所记载的经方的临床疗效也是确确实实的。需要说明，张仲景在写完《伤寒杂病论》不久，就由于频繁的战乱，这本书就散失了，幸亏西晋的大医学家王叔和，花了许多力气将《伤寒杂病论》中有关伤寒的部分收集起来，编成了《伤寒论》。以后，到了北宋，《伤寒杂病论》中杂病的部分，又被人在古书堆中发现了，经过编校整理，改名《金匮要略方论》，简称《金匮要略》。《伤寒论》《金匮要略》两书的传世，对于经方的传播和应用，起了至关重要的作用，可以说，要研究经方，不研究《伤寒论》《金匮要略》是绝对不行的。
? ? 经方与时方
? ? 历史上与经方相对的有“时方”这个名称。所谓时方，就是宋元以后的方剂。也指近代医生师承授受的常规方、流行方、通套方。时方就像时装一样，是指当时流行的比较通俗的一些新创制的配方。与经方相比，两者有着一定的差异。
? 第一，方剂形成上的远近之别。在方剂的来源上，经方多从单味药发展而来，由药物发展为方剂，经过千锤百炼，包含了古人的实践经验，形成的过程相当缓慢，决非出自一人一时之手，可以说凝聚着无数智者的心血，比如桂枝汤，究竟是谁发明的，已经无法考证。仲景方，并不是指仲景个人的经验方，而是他收集整理的古代经验方；时方虽也或多或少的有经方的痕迹，但更多的是宋元以来的某位医家，根据当时的医学理论或哲学思想，在结合地区的用药习惯和医生的用药经验，依理—法—方—药的程序，君臣佐使的原则创制而来的，形成的过程较短，有些尚需实践的检验。
? 第二，药物组成上的多寡之别。经方的味数甚少，以《伤寒论》《金匮要略》方而言，1味药的有15方，2味药的有40方，3味药的有45方，4味药的有30方，5味药的有28方，合起来有160余方，而两书去除重复，共有方281首，可见5味药以下的小方已经占总数的半数以上。时方也有小方，但大多数是大方，目前中医处方用药动辄12味以上，体现了这种特点。
? 第三，在药物选择上的峻缓之别。经方多用药性较猛，带有偏性的药物，所谓“药不瞑眩，厥疾不瘳”，轻如麻黄桂枝，重如大黄附子，毒如乌头巴豆，剧如芫花大戟；而时方则不然，多用补药和食物，如熟地、人参、石斛，如菊花、梅花、厚朴花、代代花，如丝瓜络、荷叶梗、扁豆、黄豆，以及牛肉、鹿筋、羊肾、猪肚，皆入药。
? 第四，在适应症上的隐显之别。经方的主治比较明确，具体，每味药均有其主治；时方所主治的则是“阴虚”“阳虚”“水亏”“火旺”“上实下虚”“一切风”“五劳七伤”等病理概念，它的适应范围比较泛滥，如九味羌活汤，张元素说，“此方冬可以治寒，夏可以治热，春可以治温，秋可以治湿，是诸路之应兵也”。
? 第五，在方剂结构上松紧之别。经方相当严谨，动一药即换一名，甚至改一量即换一名，主治与功效也随之发生变化。体现了严格的构效关系，表现出古典朴素的结构美。而时方则比较松散，加减繁多，许多时方仅是罗列了一些治疗这类疾病的基本药物，如九味羌活汤条下规定，“视其经络前后左右之不同，从其多少大小轻重之不一，增损用之”。
? 第六，在研究方法上的证机之别。经方可以通过以方测证，以药测证的方法研究其主治，其疗效经得起重复；时方的研究则必须研究病机，然后才能识其大意，所谓方义，研究到最后往往千篇一律，云里雾里。疗效的可重复性也不能令人十分满意，最后只得以中医是辨证论治为由搪塞作罢。
? 与《伤寒论》《金匮要略》方相比而言，后世的许多方剂均属于时方，尤其是金元以后医家的创制的新方，清代的温病方，当代一些医家的经验方，都可以归于时方的范畴。这些新的配方，虽然有的尚缺乏较长时间的考验，在适应症和用量服法等发面尚待积累经验，但从本质上来说，也属于经验方的范畴，则是不够成熟罢了。但是，历史上却有些医家由于学术观点的不同，或者知识结构的不同，临床经验的差异，对经方或时方产生了各自的偏爱。有的推崇《伤寒论》《金匮要略》的经方，凡是后世的处方一律排斥；有的则不研究古代经方，不吸收历代相传的配方经验，或仅仅承袭家传或师授的一家之说，或师心自用，随意创制新方。这两种思想倾向，都不利于中医学术的发展。正确的态度是，在掌握好经方的基础上，注意吸收和利用后世经验方，以取得更好的临床效果。
? ? 为什么要提倡经方？
? 第一，经方是中医学的精华。中医学的发展是靠无数人的自身试验，靠经验的积累才能缓慢地发展的。前人的经验是后人实践的基础。历史是检验和加工医学经验最好的工具。所以，《伤寒论》《金匮要略》中许多经方之所以必须掌握，就因为它们经过的历史最长，服用过的人最多，有关这些经方应用的规律说得最明白，对它们的毒副反应了解得也最清楚，其疗效也最可靠。也就是说，经方是经过数千年实践检验被证实了的经验方。比如桂枝汤，据说是商朝的伊尹创制的，现在我们的医生还在使用，我用桂枝汤治疗心脏瓣膜病，效果就很好。再如小柴胡汤，是《伤寒论》上的处方，但是不仅古人是常用方，今天依然是常用方，许多免疫系统疾病，呼吸系统疾病，肝胆病，发热性疾病都在使用小柴胡汤。而且，不仅我们中国人用，日本人也用，韩国人也用。对于这些千古相传的名方不用，岂不可惜？时方中不乏好方，如玉屏风散，如补中益气汤，如藿香正气散等。虽然有不少处方的适应症不够明确，剂量及煎服法与疗效的关系也说的不是很清楚，但毕竟已经成方，只要在临床认真探索，经过一段时间的检验，这些时方也将成为新的经方。问题是现在为数不少的临床医生，全然不顾中医处方的原则，随意处方，往往一张处方中药物达１５、６味，甚至几十味，完全没有处方的结构，也不了解药物配伍以后相互之间的反应如何，对患者服药以后的效果心中也没有一点数，这种临床态度是不可取的，对于这种“时方”，我们不仅不提倡，还应坚决反对。所以说，提倡经方是中医学术自身的特点所决定的。
? 再说，经方是配方的基础。方是药物的配伍结构。古人认识疾病，是从一个一个症状开始的，如发热啦，头痛啦，腹泻啦，呕吐啦，等等；用药，也是一味一味药开始用的，后来发现疾病常常是多种症状出现，或先或后，或同时并见，于是有了病名的概念，如伤寒啦，痞啦，痢啦、臌啦，等等。然后，用药也有了变化，不单是一种药物，几种药物相加使用，经过不知多少人的实践，也不知过了多少年代，慢慢这种配伍的结构趋于稳定，于是有了方名。如桂枝汤、麻黄汤、小青龙汤、大柴胡汤、温经汤等。这些经方，就像棋手必须熟读棋谱，画家必须熟识画谱一样，经方成为医生处方用药的基础和原则。就是当今常用的时方，也无不是在经方的基础上演变而来的。例如大家熟悉的温胆汤，就是从小半夏加茯苓汤加味而来的；清代名医王清任的著名验方血府逐瘀汤则是四逆散的加味方。清代名医叶天士的椒梅汤、连梅汤等，就有乌梅丸的影子；藿香正气散则是半夏厚朴汤的变方。所以，后世许多名医，都十分强调熟读《伤寒论》《金匮要略》，道理就在这里。
? ? 经方还有许多特点：第一，随证治之。经方治病的基本原则是方证相应。《伤寒论》所谓“观其脉证，知犯何逆，随证治之”“病皆与方相应者，乃服之”。也就是说，应用经方治病，必须严格遵循其适应症，这些适应症，比较客观具体，可以通过望闻问切的手段来确定。方证就是经方的适应症或主治，是指示医生应用经方的目标。目标不明确，方药再好，也不易取效。所以，中医非常强调对症下药。《伤寒论》《金匮要略》中对适应症的描述，虽然言词古朴，叙述简略，但是比较客观，经过后世许多医家的充实和完善，许多经方的方证已经基本明确。如大柴胡汤证的“心下按之满痛”，炙甘草汤证的“心动悸、脉结代”等。第二，用药精炼。《伤寒论》《金匮要略》中处方，药物较少，大多在２—７味之间，对于理解经方的结构，对于临床疗效的观察以及现代药理研究和新药的开发，都带来极大的便利。特别是许多2-4味的小方，更是后世组方的基础，可称为方根。第三，价格低廉。经方使用的药物大多为常用药，其中植物药居多，再加上处方药味少，所以价格比较低廉。我常用大柴胡汤原方治疗胰腺炎，柴胡、黄芩、半夏、大黄、枳实、芍药，加上生姜、大枣，每天只要3元多钱！桂枝汤则更便宜，每天1元就够了。
? ? 古方能治今病吗？
? ? 这是一个老问题。我的看法是，第一，经方是古人当年临床经验的结晶，经方所治疗的疾病，也是当年的一些常见病多发病。由于疾病谱的变化，今天，古代的许多疾病消失了，古人没有见过的新的疾病出现了。但是，也不能说今天我们人类所患的疾病完全与古代不同，如现在依然可见的疟疾、痢疾，就是非常古老的疾病。所以，不能笼统地说古方不能治今病。第二，经方的许多主治，大多是针对人体在疾病中的反应状态，如恶寒与否，出汗与否，口渴与否，大便的通或结，小便的利与不利等等，这些着眼点，与人的生理病理的基本状态有关。出现人类到现在已经有数十万年的历史了，而张仲景离今天仅仅１７００多年，这个时间段中我们人类的体质变化并不明显，无论是古人还是今人，对于外界的各种刺激的反应在总体上没有多少区别。就如我们与古人一起去洗桑拿浴，大家都会大汗淋漓；如果大家吃大黄，恐怕都会大便次数增加。所以，由于经方重视机体的反应状态，所以，古方未必不能用于今人的疾病，就是现代病的艾滋病，只有有症状和体征，就有使用经方的机会。据报道，日本的医学家已经证明使用小小柴胡汤治疗艾滋病有效。这就是因为虽然中医不认识艾滋病，但艾滋病所出现的消瘦、低热、食欲不振、淋巴结肿大等症状，与小柴胡汤证的“往来寒热、胸胁苦满、心烦喜呕、默默不欲饮食”相似。经方治疗的目标不是病原体，而是患病的“人”。这就是古方可以治疗今病的理论基础。
? ? 经方有毒副反应吗？
? ? 凡药三分毒。经方所使用的药物，都是一些经典的药物、常用的药物，所以，有毒性是必然的。但是，要回答经方有无毒副反应？这个问题，就不是那么简单。副作用的产生的因素，不能仅仅孤立地考虑药物本身，需要结合患者的体质、疾病，还需要考虑经方中药物的配伍、剂量、煎服法、护理措施等。在使用经方中，如果将各种因素都考虑到了，而且找到了比较合适的位置，可以减轻或不出现毒副反应。比如使用大青龙汤，由于该方中的麻黄剂量相当大，达6两，所以发汗作用强烈，有出现过汗、心悸、肌肉跳动、四肢冰冷、烦躁、不得眠等副作用。如何避免呢？张仲景指出，一是要认清主治，即“太阳中风，脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者”；二要认清禁忌症，即“脉微弱，汗出恶风者，不可服之”；三是掌握服药剂量，“一服汗者，停后服”；四是注意服药后反应，并采取抢救措施，如“汗出多者，温粉粉之”。大青龙汤是发汗的峻剂，所以张仲景对其注意点说得很清楚。有些经方，张仲景并没有明确其注意点，这也并不表明是无毒安全的，特别是现代临床大多是长时间服用中药，与古代中病即止有很大的不同，所以，出现毒副反应的机率在增加，这应当引起我们的重视。由于古代文献中对经方的主治证与禁忌症还说得不很清楚，需要我们谨慎地开展临床研究。
? ? 如何判定经方的疗效？
? ? 经方的疗效，由以下两方面组成，一是客观指征的变化。比如出汗、浮肿消退、大便畅通、气喘平、脉搏由沉伏转为平缓有力、舌苔有厚变薄等，如桂枝汤服用以后的“遍身执执微似有汗”，大陷胸汤服用后的“得快利”，通脉四逆汤服用后的“脉即出”等。除这些传统的疗效标准外，现代临床理化指标也应重视，如大柴胡汤与血脂水平，泻心汤与血小板数的增减，半夏泻心汤与幽门螺旋杆菌等。二是自我感受的好转，如食欲增加，胸闷消失、咽喉异物感消失、情绪好转等。这是经方有效与否的重要传统标准，因为许多经方的方证大多以自我感受为依据，如半夏厚朴汤证的“咽中如有炙脔”，小柴胡汤的“往来寒热、胸胁苦满”等。三是生存质量的提高以及寿命的延长等。前两者是目前常用的，后者很重要，但指征不是很明确，需要研究和探讨。
? ? 对经方的疗效指标，需要与医患双方共同商定，医生要认真倾听患者的主诉，了解患者就医的动机和目的，了解患者目前最痛苦的症状，最迫切的愿望，最需要医生给以解决的问题，然后根据对疾病及体质的判断，根据经方应用的临床经验和报道，遵循临床应用经方的证据，对经方的预期效果作出预测，即服用经方有无效果？有何种效果？疗程多长？有无副反应？然后与患者进行沟通，达成共识以后，就能做到互相配合，在复诊时可以对经方的疗效作出有效、显效、无效的判断。
? ? 经方不流行的原因
? ? 目前经方还不很流行，使用经方的医生也不很多，千古良方不得广用，其原因何在？我们认为有三种可能：
? 一曰不敢用。经方是双刃剑，对证则效如桴鼓，误用非但无效，还能伤人。与其担风险，不如不用。
? 二曰不想用。经方味少药贱，对医者而言，不仅回扣少，往往病人也因药贱而怀疑轻视，因此，不如开大方，既取悦于病家，又增加经济效益，何乐不为！
? 三曰不会用。用经方须熟悉药证方证，最好应有专门传授，并加上细心体会，其经验性及实践性极强，若仅懂一些所谓功效方义，往往貌和神离，难以有确切疗效。
? 我认为，第一二种人不是很多，更多的是第三种人。让大家了解经方，运用经方，是振兴中医的当务之急！
? ? 学习经方的三大关键
? 第一 ，抓药证。
药证，是中医用药的指征和证据。如用麻黄的指征和证据，为麻黄证；用桂枝的指征和证据，为桂枝证。用柴胡的指征和证据，为柴胡证。这是古已有之的命名方法，《伤寒论》中就有“桂枝证”“柴胡证”的提法。一个萝卜一个坑，一味中药一味证。严格的来讲，都有其特异性的指征和证据。而不是象有些人理解的补气药，人参、黄芪一把抓，用活血药，当归、川芎、牡丹皮、桃仁一起上。
? 药证是必效证。即按照药证用药，必定有效，是指服药后必定能解除因疾病导致的痛苦。这种痛苦，可能是肉体的痛苦，也可能是心灵上的痛苦。换句话说，有效，是给人以舒服。这是中医追求的有效的最高境界。如黄连、山栀除烦，甘草、桂枝定悸。他并不局限在客观指标的变化上。因为，药证是以“病的人”为前提和背景的。
? 药证是那里来的？药证的认定不是来自理论的推测，也不是来自动物实验的数据，而是中国人几千年中与疾病作斗争的经验结晶，是经中国人用自己的身体亲自尝试得出的结论。你可知道巴豆大毒的代价？小青龙汤治愈了多少咳喘？小建中汤治愈了多少中虚腹痛？
? 药证是应用天然药物的指征和证据。天然药物成分极其复杂，下咽后究竟起到何种效应？要真正解明其中奥秘，相当困难。所以，使用这些已经流传了几千年的老药，也必须尊重前人在长期实践中形成的行之有效的经验和久经实践证明的事实。如果使用新的制剂，那这些药的可靠性就大打折扣了。也就是说，你用饮片汤剂，必须弄清药证。
? 药证是来源于实践的经验总结，每个具体的药证所涵盖的面是不一致的，有的药证是单个症状；有的药证则是综合征；有的就是病，有的则是一种体质或体质状态。换句话说，中医治病，并不是单纯的辩寒热虚实阴阳表里，辩气虚血虚，辩脾虚肾虚。举例来说，甘草治咽痛，桃花汤（赤石脂干姜粳米）治虚寒滑脱血痢，就是取赤石脂的吸附和对肠膜的局部保护作用，（赤石脂含有硅酸铝及铁、锰、钙的氟化物），是对证疗法；竹叶石膏汤用人参、麦冬、甘草、半夏以养阴，更有粳米以支持营养，主治伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，是支持疗法；黄连治痢，白头翁治阿米巴痢，属对抗疗法；小建中汤用饴糖，大建中汤用白蜜，属食物疗法；甘草泻心汤就是治疗白塞病的专方，桂苓五味甘草汤就是治疗肺气肿的专方，半夏泻心汤是治疗热痞（多见于浅表性胃炎伴幽门螺旋菌感染者）的专方。甘草就是治疗心律失常的专药，属专治疗法；桂枝汤只要脉弱自汗就能用，四逆散只要胸胁苦满、四肢冷、腹中痛者就能用，故使用面非常广，属通治疗法。还有体质疗法，更是有独到之处。如黄芪就是一种体质性用药，柴胡也是一种体质性用药。经方的思路朴实无华，也是符合临床实际的。所以，回到药证这个层面，我们会发现中医的世界原来很精彩！
? ? 第二、抓配伍。
? 配伍是经方中最富有魅力的部位。古人用药，本是单味，后来逐步发展了，知道复方可以提高疗效，可以减轻副反应，可以矫味，于是有那麽多的处方发明。一加一等于几？高明的中医能做出大于二，甚至大于三。这些配伍的结构，是学习经方的关键。比如小青龙汤，关键是细辛、干姜、五味子；小柴胡汤，关键是柴胡甘草，从原文的加减法就可以看出这个结构。麻黄要配伍甘草，石膏要配伍甘草，这个通过统计可以看出。附子干姜甘草治虚寒证，本是四逆汤，是经典配伍，可以矫味，可以增食欲，可以护胃气，来源于半夏泻心汤、生姜泻心汤、旋复代赭汤、厚朴生姜半夏甘草人参汤等。黄芪桂枝芍药，治身体不仁疼痛、自汗、浮肿、小便不利；桂枝甘草，治动悸；桂枝甘草茯苓，治眩悸；桂枝甘草龙骨牡蛎，治脐下悸、胸中悸、失精的惊悸；桂枝甘草人参麦冬阿胶，治虚悸；半夏茯苓生姜，治眩呕而悸；黄连黄芩，治烦热而心下痞；枳实芍药，治腹痛便秘；大黄桃仁桂枝，治少腹痛、便秘；半夏厚朴，治腹满呕吐等等。《伤寒论》《金匮要略》中的那些小方，是经方的精华，应当多研究。如四逆汤、桂枝汤、承气汤、芍药甘草汤、四逆散、枳实芍药散等，均是千锤百炼的经典配伍。后世许多方剂无不在此基础上衍化而来，是我们开发新药，创制新方的最佳选择。
? 前人说，中医有两种病，一是有方无药，即知道用成方而不知变化，是谓有方无药；一是有药无方，即缺乏配伍的规则，组合零乱，叠床架屋，当然效果不好。这种问题的产生，第一是基础不扎实，所谓“不念思求经旨，以演其所知”，没有学好经方，药证不明，配伍无法，临床所据不是道听途说，就是主观想象。第二是临床思维僵化，所谓“各承家技，始终顺旧”。如处方的用药大概均是14味，每病如此。每人如此，每日必如此。而不知医学是科学，不是艺术，不可凭个人喜恶。以经典汤方而论，有少至一味者，如甘草汤，多则如温经汤，12味者，变化很大，完全依据病情需要而配伍。所以学习经典配伍，可以使处方精练，组方严谨，犹如作古文，加一字嫌多，减一字嫌少，处方到如此境界，也可算好方了。
? ? 第三，抓药量。
? 量效关系，是研究经方的又一关键。仲景用药，极为重视用量。麻黄附子细辛汤用于温经散寒，附子用一枚，大黄附子汤治胁下偏痛，附子则用三枚，是附子量越大止痛越明显。再如半夏，大剂量（2升）治呕吐不止，方如大半夏汤，，而小剂量（半升），仅治恶心呕吐或喜吐、咳喘、胸满、噫气、心悸和声哑，方如旋复代赭汤、小陷胸汤、竹叶石膏汤、半夏泻心汤等；黄连大量除烦，方如黄连阿胶汤，量至四两，而小量除痞，量仅一两；大黄大量（4-6两），治腹痛便秘、其人如狂，配枳实、厚朴、芒硝、甘遂，方如大承气汤；小量（1-2两），治身热、发黄、心下痞，吐血衄血，配黄连、黄芩、山栀、黄柏，方如泻心汤，茵陈蒿汤；中量（3-4两）治少腹急结、经水不利，配桃仁、丹皮、水蛭、地鳖虫，方如桃核承气汤、抵当汤。再如厚朴，大量（8两）治腹胀满，方如厚朴半夏生姜甘草人参汤、厚朴三物汤；小量（2-4两），治咳喘、咽喉不利，方如桂枝加厚朴杏子汤、半夏厚朴汤。白芍大量（6两)，治挛急，方如芍药甘草汤，小量（3两）和营卫，方如桂枝汤。柴胡大量（半斤）治寒热往来，小量治胸胁苦满。
? 经方的绝对剂量目前说法不一，教材通行折算为一两=3克，而柯雪帆认为一两=15.6克,日本药局方则以一两=2克算,所以我比较强调相对剂量,即方剂中各味药物用量的比例。药物的绝对量总结了仲景的用药经验，反映出汉代以前用药的趋势，而药物的相对剂量则体现出组方的法度和配伍规律。方剂功效的大小，无疑受到药物绝对量的影响，但方剂整体功效的发挥，必然受到药物间剂量比例的影响。例如，桂枝汤中桂枝芍药之比为1：1，为调和营卫剂，而桂枝芍药的比例调整为1：2，则变为缓急止痛的桂枝加芍药汤了。麻黄汤、葛根汤中麻桂比例为3：2，则发汗作用并不强，仅治身痛、无汗而喘等，而麻黄桂枝比例为3：1的大青龙汤，则具有强烈的发汗作用，仲景不仅说明“若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤”，而且在方下又强调“一服汗，停后服。若复服，汗多亡阳”。可见剂量的变化，对方剂的功效发生了相当大的影响。
使用经方，必须重视剂量。量该重则重，该轻则轻，本不以用药习惯而定。如果均是10克则有违经方规则了。至于影响药量的因素，则除了疾病以外，还有体质、配伍、药物质量、炮制、煎服法等因素，临床变化因素极多，尚难以说明，各家自有经验。
? ? 学经方还应注意的问题
? 要学好经方，还应澄清一些模糊认识。
? 一是认为中医先理法后方药，看病必先理论。实际上，中医临床思路试药—方—法—理。没有药，那有方，没有方，那有理法？
? 二是遇见病人先考虑那里虚？不知邪之所凑，其气必虚，虚处受邪，其病则实！
? 三是中医本不求每证必有脉舌相应。黄芪证就不看脉，附子就可以不看舌，但必看脉；细辛关键是恶寒不渴，口不渴舌滑是鉴别要点；
? 四是不可被那些所谓的“理论”障目，见便血，便认为是脾不统血；见小便不利，就认为是中气不足；见胃下垂，就认为是中气下陷；见久病，便谓虚；见高血压，便谓肝阳亢；见冠心病，便谓瘀。临床实际，岂有此理？
? 五是不可先议药，后议病。即见大黄黄连，即畏其苦寒伤中；用地黄阿胶，就畏其滋腻碍胃，见桃仁红花，又畏其破血动血，见柴胡葛根，又畏其劫肝阴，伤胃汁。见人参黄芪，又畏固表碍邪。见麻黄桂枝，畏其辛温动血。有如此毛病的人，那能开什麽方？无非是竹茹丝瓜络百合代代花白扁豆罢了。
? 六是古方不能治新病。此说貌似革新，但其中有一隙未明。疾病谱是不断变化的，但人在疾病中的反应方式是不变的，各种症状是不变的，经方中有许多根据“病的人”的效方，可以说是几千年不变的。用曹颖甫先生的话来说，是“仲师之法，今古咸宜”。
? 七是经方难学。使用经方并不难，清代医学家柯韵伯说过“仲景之道，至平至易；仲景之门，人人可入”（《伤寒来苏集》）。《伤寒论》《金匮要略》的方证，论述简洁实在，无空泛之谈，只要认真研读，反复对比，多向老中医学习讨教，多与同行交流，并在临床上反复运用，自然可以达到左右逢源的地步。曹颖甫先生是自学的，他对经方的推崇，就来自临床的大胆实践。他用大承气汤治疗邻居老妪便秘腹胀而拒按而脉实者，用大剂附子理中汤治疗先母洞泻，用大黄牡丹汤治疗潘氏肠痈，他还亲自尝试了白虎桂枝汤治愈寒热的疗效。他在临床上反复验证，使他运用经方十分娴熟，屡起沉疴。在上海期间，“用经方取效者，十之八九”（《经方实验录·自序》），从而在名医云集的上海独树一帜。
? 八是经方有副作用，害怕。使用经方也不必害怕。“药不瞑眩，厥疾勿瘳”，凡是药物就有一定的副作用，只要方证相应，剂量适当，调剂科学，是不会有副作用或很少有副作用的。长期以来，中医界流行先议药后议病的风气，脱离具体的病人和病情来谈药物的优劣，这是需要批判的。
? ? 总之，提倡经方，不仅仅是单纯的临床技术问题，而且涉及到科学思想、医疗道德、人才培养、科研方法等关系中医发展的诸多方面。只有这样认识经方，才能充分认识经方派的历史功绩，充分认识提倡经方的现实意义。
? ? （本文的部分内容曾在南京中医药大学、常熟市中医院、江阴市中医院等演讲，并曾刊载《江苏中医杂志》2003年第1期）
? ? 什么是经方？
? ? 说起经方，似乎有点陈旧的味道，但入了中医这个门，就时常可以听到这个古今相传的名词。经方，原来是古人对药物处方的称呼。比如，汉代对书目进行分类时，就将研究医学理论特别是养生的道理和方法的医著归入“医经”，把古代相传的经验药方，则归入“经方”。据《汉书*艺文志》记载，当时有经方11家，274卷。但是，很可惜，那么多记载经方的书籍，由于战乱等原因，今天已经无法看到了。不过，在一部书里保存了许多具有极高临床实用价值的古代经验方。这就是张仲景的《伤寒杂病论》。
? ? 《伤寒杂病论》是经方之祖
? ? 张仲景是东汉时代的人，据说他曾经当过长沙太守，后来因为当时疾病流行，死亡率很高。他原本人丁兴旺的大家族，在近十年中，竟然死亡了三分之二，而其中因伤寒这种发热性疾病导致死亡的占到了70%。家族的不幸，促使张仲景发愤研究医学，他一方面研究了许多前人留下的医学著作及其治病的经验教训，一方面到处收集临床有效的经验方药，用他的话说，是“勤求古训，博采众方”，这个“众方”，就是经方的另一种称呼，所以说，《伤寒杂病论》集中了汉代以前经方的精华，后世称其为“经方之祖”，这一点也不过份，因为经过１７００多年的临床验证，《伤寒杂病论》的临床指导价值是举世公认的，书中所记载的经方的临床疗效也是确确实实的。需要说明，张仲景在写完《伤寒杂病论》不久，就由于频繁的战乱，这本书就散失了，幸亏西晋的大医学家王叔和，花了许多力气将《伤寒杂病论》中有关伤寒的部分收集起来，编成了《伤寒论》。以后，到了北宋，《伤寒杂病论》中杂病的部分，又被人在古书堆中发现了，经过编校整理，改名《金匮要略方论》，简称《金匮要略》。《伤寒论》《金匮要略》两书的传世，对于经方的传播和应用，起了至关重要的作用，可以说，要研究经方，不研究《伤寒论》《金匮要略》是绝对不行的。
? ? 经方与时方
? ? 历史上与经方相对的有“时方”这个名称。所谓时方，就是宋元以后的方剂。也指近代医生师承授受的常规方、流行方、通套方。时方就像时装一样，是指当时流行的比较通俗的一些新创制的配方。与经方相比，两者有着一定的差异。
? 第一，方剂形成上的远近之别。在方剂的来源上，经方多从单味药发展而来，由药物发展为方剂，经过千锤百炼，包含了古人的实践经验，形成的过程相当缓慢，决非出自一人一时之手，可以说凝聚着无数智者的心血，比如桂枝汤，究竟是谁发明的，已经无法考证。仲景方，并不是指仲景个人的经验方，而是他收集整理的古代经验方；时方虽也或多或少的有经方的痕迹，但更多的是宋元以来的某位医家，根据当时的医学理论或哲学思想，在结合地区的用药习惯和医生的用药经验，依理—法—方—药的程序，君臣佐使的原则创制而来的，形成的过程较短，有些尚需实践的检验。
? 第二，药物组成上的多寡之别。经方的味数甚少，以《伤寒论》《金匮要略》方而言，1味药的有15方，2味药的有40方，3味药的有45方，4味药的有30方，5味药的有28方，合起来有160余方，而两书去除重复，共有方281首，可见5味药以下的小方已经占总数的半数以上。时方也有小方，但大多数是大方，目前中医处方用药动辄12味以上，体现了这种特点。
? 第三，在药物选择上的峻缓之别。经方多用药性较猛，带有偏性的药物，所谓“药不瞑眩，厥疾不瘳”，轻如麻黄桂枝，重如大黄附子，毒如乌头巴豆，剧如芫花大戟；而时方则不然，多用补药和食物，如熟地、人参、石斛，如菊花、梅花、厚朴花、代代花，如丝瓜络、荷叶梗、扁豆、黄豆，以及牛肉、鹿筋、羊肾、猪肚，皆入药。
? 第四，在适应症上的隐显之别。经方的主治比较明确，具体，每味药均有其主治；时方所主治的则是“阴虚”“阳虚”“水亏”“火旺”“上实下虚”“一切风”“五劳七伤”等病理概念，它的适应范围比较泛滥，如九味羌活汤，张元素说，“此方冬可以治寒，夏可以治热，春可以治温，秋可以治湿，是诸路之应兵也”。
? 第五，在方剂结构上松紧之别。经方相当严谨，动一药即换一名，甚至改一量即换一名，主治与功效也随之发生变化。体现了严格的构效关系，表现出古典朴素的结构美。而时方则比较松散，加减繁多，许多时方仅是罗列了一些治疗这类疾病的基本药物，如九味羌活汤条下规定，“视其经络前后左右之不同，从其多少大小轻重之不一，增损用之”。
? 第六，在研究方法上的证机之别。经方可以通过以方测证，以药测证的方法研究其主治，其疗效经得起重复；时方的研究则必须研究病机，然后才能识其大意，所谓方义，研究到最后往往千篇一律，云里雾里。疗效的可重复性也不能令人十分满意，最后只得以中医是辨证论治为由搪塞作罢。
? 与《伤寒论》《金匮要略》方相比而言，后世的许多方剂均属于时方，尤其是金元以后医家的创制的新方，清代的温病方，当代一些医家的经验方，都可以归于时方的范畴。这些新的配方，虽然有的尚缺乏较长时间的考验，在适应症和用量服法等发面尚待积累经验，但从本质上来说，也属于经验方的范畴，则是不够成熟罢了。但是，历史上却有些医家由于学术观点的不同，或者知识结构的不同，临床经验的差异，对经方或时方产生了各自的偏爱。有的推崇《伤寒论》《金匮要略》的经方，凡是后世的处方一律排斥；有的则不研究古代经方，不吸收历代相传的配方经验，或仅仅承袭家传或师授的一家之说，或师心自用，随意创制新方。这两种思想倾向，都不利于中医学术的发展。正确的态度是，在掌握好经方的基础上，注意吸收和利用后世经验方，以取得更好的临床效果。
? ? 为什么要提倡经方？
? 第一，经方是中医学的精华。中医学的发展是靠无数人的自身试验，靠经验的积累才能缓慢地发展的。前人的经验是后人实践的基础。历史是检验和加工医学经验最好的工具。所以，《伤寒论》《金匮要略》中许多经方之所以必须掌握，就因为它们经过的历史最长，服用过的人最多，有关这些经方应用的规律说得最明白，对它们的毒副反应了解得也最清楚，其疗效也最可靠。也就是说，经方是经过数千年实践检验被证实了的经验方。比如桂枝汤，据说是商朝的伊尹创制的，现在我们的医生还在使用，我用桂枝汤治疗心脏瓣膜病，效果就很好。再如小柴胡汤，是《伤寒论》上的处方，但是不仅古人是常用方，今天依然是常用方，许多免疫系统疾病，呼吸系统疾病，肝胆病，发热性疾病都在使用小柴胡汤。而且，不仅我们中国人用，日本人也用，韩国人也用。对于这些千古相传的名方不用，岂不可惜？时方中不乏好方，如玉屏风散，如补中益气汤，如藿香正气散等。虽然有不少处方的适应症不够明确，剂量及煎服法与疗效的关系也说的不是很清楚，但毕竟已经成方，只要在临床认真探索，经过一段时间的检验，这些时方也将成为新的经方。问题是现在为数不少的临床医生，全然不顾中医处方的原则，随意处方，往往一张处方中药物达１５、６味，甚至几十味，完全没有处方的结构，也不了解药物配伍以后相互之间的反应如何，对患者服药以后的效果心中也没有一点数，这种临床态度是不可取的，对于这种“时方”，我们不仅不提倡，还应坚决反对。所以说，提倡经方是中医学术自身的特点所决定的。
? 再说，经方是配方的基础。方是药物的配伍结构。古人认识疾病，是从一个一个症状开始的，如发热啦，头痛啦，腹泻啦，呕吐啦，等等；用药，也是一味一味药开始用的，后来发现疾病常常是多种症状出现，或先或后，或同时并见，于是有了病名的概念，如伤寒啦，痞啦，痢啦、臌啦，等等。然后，用药也有了变化，不单是一种药物，几种药物相加使用，经过不知多少人的实践，也不知过了多少年代，慢慢这种配伍的结构趋于稳定，于是有了方名。如桂枝汤、麻黄汤、小青龙汤、大柴胡汤、温经汤等。这些经方，就像棋手必须熟读棋谱，画家必须熟识画谱一样，经方成为医生处方用药的基础和原则。就是当今常用的时方，也无不是在经方的基础上演变而来的。例如大家熟悉的温胆汤，就是从小半夏加茯苓汤加味而来的；清代名医王清任的著名验方血府逐瘀汤则是四逆散的加味方。清代名医叶天士的椒梅汤、连梅汤等，就有乌梅丸的影子；藿香正气散则是半夏厚朴汤的变方。所以，后世许多名医，都十分强调熟读《伤寒论》《金匮要略》，道理就在这里。
? ? 经方还有许多特点：第一，随证治之。经方治病的基本原则是方证相应。《伤寒论》所谓“观其脉证，知犯何逆，随证治之”“病皆与方相应者，乃服之”。也就是说，应用经方治病，必须严格遵循其适应症，这些适应症，比较客观具体，可以通过望闻问切的手段来确定。方证就是经方的适应症或主治，是指示医生应用经方的目标。目标不明确，方药再好，也不易取效。所以，中医非常强调对症下药。《伤寒论》《金匮要略》中对适应症的描述，虽然言词古朴，叙述简略，但是比较客观，经过后世许多医家的充实和完善，许多经方的方证已经基本明确。如大柴胡汤证的“心下按之满痛”，炙甘草汤证的“心动悸、脉结代”等。第二，用药精炼。《伤寒论》《金匮要略》中处方，药物较少，大多在２—７味之间，对于理解经方的结构，对于临床疗效的观察以及现代药理研究和新药的开发，都带来极大的便利。特别是许多2-4味的小方，更是后世组方的基础，可称为方根。第三，价格低廉。经方使用的药物大多为常用药，其中植物药居多，再加上处方药味少，所以价格比较低廉。我常用大柴胡汤原方治疗胰腺炎，柴胡、黄芩、半夏、大黄、枳实、芍药，加上生姜、大枣，每天只要3元多钱！桂枝汤则更便宜，每天1元就够了。
? ? 古方能治今病吗？
? ? 这是一个老问题。我的看法是，第一，经方是古人当年临床经验的结晶，经方所治疗的疾病，也是当年的一些常见病多发病。由于疾病谱的变化，今天，古代的许多疾病消失了，古人没有见过的新的疾病出现了。但是，也不能说今天我们人类所患的疾病完全与古代不同，如现在依然可见的疟疾、痢疾，就是非常古老的疾病。所以，不能笼统地说古方不能治今病。第二，经方的许多主治，大多是针对人体在疾病中的反应状态，如恶寒与否，出汗与否，口渴与否，大便的通或结，小便的利与不利等等，这些着眼点，与人的生理病理的基本状态有关。出现人类到现在已经有数十万年的历史了，而张仲景离今天仅仅１７００多年，这个时间段中我们人类的体质变化并不明显，无论是古人还是今人，对于外界的各种刺激的反应在总体上没有多少区别。就如我们与古人一起去洗桑拿浴，大家都会大汗淋漓；如果大家吃大黄，恐怕都会大便次数增加。所以，由于经方重视机体的反应状态，所以，古方未必不能用于今人的疾病，就是现代病的艾滋病，只有有症状和体征，就有使用经方的机会。据报道，日本的医学家已经证明使用小小柴胡汤治疗艾滋病有效。这就是因为虽然中医不认识艾滋病，但艾滋病所出现的消瘦、低热、食欲不振、淋巴结肿大等症状，与小柴胡汤证的“往来寒热、胸胁苦满、心烦喜呕、默默不欲饮食”相似。经方治疗的目标不是病原体，而是患病的“人”。这就是古方可以治疗今病的理论基础。
? ? 经方有毒副反应吗？
? ? 凡药三分毒。经方所使用的药物，都是一些经典的药物、常用的药物，所以，有毒性是必然的。但是，要回答经方有无毒副反应？这个问题，就不是那么简单。副作用的产生的因素，不能仅仅孤立地考虑药物本身，需要结合患者的体质、疾病，还需要考虑经方中药物的配伍、剂量、煎服法、护理措施等。在使用经方中，如果将各种因素都考虑到了，而且找到了比较合适的位置，可以减轻或不出现毒副反应。比如使用大青龙汤，由于该方中的麻黄剂量相当大，达6两，所以发汗作用强烈，有出现过汗、心悸、肌肉跳动、四肢冰冷、烦躁、不得眠等副作用。如何避免呢？张仲景指出，一是要认清主治，即“太阳中风，脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者”；二要认清禁忌症，即“脉微弱，汗出恶风者，不可服之”；三是掌握服药剂量，“一服汗者，停后服”；四是注意服药后反应，并采取抢救措施，如“汗出多者，温粉粉之”。大青龙汤是发汗的峻剂，所以张仲景对其注意点说得很清楚。有些经方，张仲景并没有明确其注意点，这也并不表明是无毒安全的，特别是现代临床大多是长时间服用中药，与古代中病即止有很大的不同，所以，出现毒副反应的机率在增加，这应当引起我们的重视。由于古代文献中对经方的主治证与禁忌症还说得不很清楚，需要我们谨慎地开展临床研究。
? ? 如何判定经方的疗效？
? ? 经方的疗效，由以下两方面组成，一是客观指征的变化。比如出汗、浮肿消退、大便畅通、气喘平、脉搏由沉伏转为平缓有力、舌苔有厚变薄等，如桂枝汤服用以后的“遍身执执微似有汗”，大陷胸汤服用后的“得快利”，通脉四逆汤服用后的“脉即出”等。除这些传统的疗效标准外，现代临床理化指标也应重视，如大柴胡汤与血脂水平，泻心汤与血小板数的增减，半夏泻心汤与幽门螺旋杆菌等。二是自我感受的好转，如食欲增加，胸闷消失、咽喉异物感消失、情绪好转等。这是经方有效与否的重要传统标准，因为许多经方的方证大多以自我感受为依据，如半夏厚朴汤证的“咽中如有炙脔”，小柴胡汤的“往来寒热、胸胁苦满”等。三是生存质量的提高以及寿命的延长等。前两者是目前常用的，后者很重要，但指征不是很明确，需要研究和探讨。
? ? 对经方的疗效指标，需要与医患双方共同商定，医生要认真倾听患者的主诉，了解患者就医的动机和目的，了解患者目前最痛苦的症状，最迫切的愿望，最需要医生给以解决的问题，然后根据对疾病及体质的判断，根据经方应用的临床经验和报道，遵循临床应用经方的证据，对经方的预期效果作出预测，即服用经方有无效果？有何种效果？疗程多长？有无副反应？然后与患者进行沟通，达成共识以后，就能做到互相配合，在复诊时可以对经方的疗效作出有效、显效、无效的判断。
? ? 经方不流行的原因
? ? 目前经方还不很流行，使用经方的医生也不很多，千古良方不得广用，其原因何在？我们认为有三种可能：
? 一曰不敢用。经方是双刃剑，对证则效如桴鼓，误用非但无效，还能伤人。与其担风险，不如不用。
? 二曰不想用。经方味少药贱，对医者而言，不仅回扣少，往往病人也因药贱而怀疑轻视，因此，不如开大方，既取悦于病家，又增加经济效益，何乐不为！
? 三曰不会用。用经方须熟悉药证方证，最好应有专门传授，并加上细心体会，其经验性及实践性极强，若仅懂一些所谓功效方义，往往貌和神离，难以有确切疗效。
? 我认为，第一二种人不是很多，更多的是第三种人。让大家了解经方，运用经方，是振兴中医的当务之急！
? ? 学习经方的三大关键
? 第一 ，抓药证。
药证，是中医用药的指征和证据。如用麻黄的指征和证据，为麻黄证；用桂枝的指征和证据，为桂枝证。用柴胡的指征和证据，为柴胡证。这是古已有之的命名方法，《伤寒论》中就有“桂枝证”“柴胡证”的提法。一个萝卜一个坑，一味中药一味证。严格的来讲，都有其特异性的指征和证据。而不是象有些人理解的补气药，人参、黄芪一把抓，用活血药，当归、川芎、牡丹皮、桃仁一起上。
? 药证是必效证。即按照药证用药，必定有效，是指服药后必定能解除因疾病导致的痛苦。这种痛苦，可能是肉体的痛苦，也可能是心灵上的痛苦。换句话说，有效，是给人以舒服。这是中医追求的有效的最高境界。如黄连、山栀除烦，甘草、桂枝定悸。他并不局限在客观指标的变化上。因为，药证是以“病的人”为前提和背景的。
? 药证是那里来的？药证的认定不是来自理论的推测，也不是来自动物实验的数据，而是中国人几千年中与疾病作斗争的经验结晶，是经中国人用自己的身体亲自尝试得出的结论。你可知道巴豆大毒的代价？小青龙汤治愈了多少咳喘？小建中汤治愈了多少中虚腹痛？
? 药证是应用天然药物的指征和证据。天然药物成分极其复杂，下咽后究竟起到何种效应？要真正解明其中奥秘，相当困难。所以，使用这些已经流传了几千年的老药，也必须尊重前人在长期实践中形成的行之有效的经验和久经实践证明的事实。如果使用新的制剂，那这些药的可靠性就大打折扣了。也就是说，你用饮片汤剂，必须弄清药证。
? 药证是来源于实践的经验总结，每个具体的药证所涵盖的面是不一致的，有的药证是单个症状；有的药证则是综合征；有的就是病，有的则是一种体质或体质状态。换句话说，中医治病，并不是单纯的辩寒热虚实阴阳表里，辩气虚血虚，辩脾虚肾虚。举例来说，甘草治咽痛，桃花汤（赤石脂干姜粳米）治虚寒滑脱血痢，就是取赤石脂的吸附和对肠膜的局部保护作用，（赤石脂含有硅酸铝及铁、锰、钙的氟化物），是对证疗法；竹叶石膏汤用人参、麦冬、甘草、半夏以养阴，更有粳米以支持营养，主治伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，是支持疗法；黄连治痢，白头翁治阿米巴痢，属对抗疗法；小建中汤用饴糖，大建中汤用白蜜，属食物疗法；甘草泻心汤就是治疗白塞病的专方，桂苓五味甘草汤就是治疗肺气肿的专方，半夏泻心汤是治疗热痞（多见于浅表性胃炎伴幽门螺旋菌感染者）的专方。甘草就是治疗心律失常的专药，属专治疗法；桂枝汤只要脉弱自汗就能用，四逆散只要胸胁苦满、四肢冷、腹中痛者就能用，故使用面非常广，属通治疗法。还有体质疗法，更是有独到之处。如黄芪就是一种体质性用药，柴胡也是一种体质性用药。经方的思路朴实无华，也是符合临床实际的。所以，回到药证这个层面，我们会发现中医的世界原来很精彩！
? ? 第二、抓配伍。
? 配伍是经方中最富有魅力的部位。古人用药，本是单味，后来逐步发展了，知道复方可以提高疗效，可以减轻副反应，可以矫味，于是有那麽多的处方发明。一加一等于几？高明的中医能做出大于二，甚至大于三。这些配伍的结构，是学习经方的关键。比如小青龙汤，关键是细辛、干姜、五味子；小柴胡汤，关键是柴胡甘草，从原文的加减法就可以看出这个结构。麻黄要配伍甘草，石膏要配伍甘草，这个通过统计可以看出。附子干姜甘草治虚寒证，本是四逆汤，是经典配伍，可以矫味，可以增食欲，可以护胃气，来源于半夏泻心汤、生姜泻心汤、旋复代赭汤、厚朴生姜半夏甘草人参汤等。黄芪桂枝芍药，治身体不仁疼痛、自汗、浮肿、小便不利；桂枝甘草，治动悸；桂枝甘草茯苓，治眩悸；桂枝甘草龙骨牡蛎，治脐下悸、胸中悸、失精的惊悸；桂枝甘草人参麦冬阿胶，治虚悸；半夏茯苓生姜，治眩呕而悸；黄连黄芩，治烦热而心下痞；枳实芍药，治腹痛便秘；大黄桃仁桂枝，治少腹痛、便秘；半夏厚朴，治腹满呕吐等等。《伤寒论》《金匮要略》中的那些小方，是经方的精华，应当多研究。如四逆汤、桂枝汤、承气汤、芍药甘草汤、四逆散、枳实芍药散等，均是千锤百炼的经典配伍。后世许多方剂无不在此基础上衍化而来，是我们开发新药，创制新方的最佳选择。
? 前人说，中医有两种病，一是有方无药，即知道用成方而不知变化，是谓有方无药；一是有药无方，即缺乏配伍的规则，组合零乱，叠床架屋，当然效果不好。这种问题的产生，第一是基础不扎实，所谓“不念思求经旨，以演其所知”，没有学好经方，药证不明，配伍无法，临床所据不是道听途说，就是主观想象。第二是临床思维僵化，所谓“各承家技，始终顺旧”。如处方的用药大概均是14味，每病如此。每人如此，每日必如此。而不知医学是科学，不是艺术，不可凭个人喜恶。以经典汤方而论，有少至一味者，如甘草汤，多则如温经汤，12味者，变化很大，完全依据病情需要而配伍。所以学习经典配伍，可以使处方精练，组方严谨，犹如作古文，加一字嫌多，减一字嫌少，处方到如此境界，也可算好方了。
? ? 第三，抓药量。
? 量效关系，是研究经方的又一关键。仲景用药，极为重视用量。麻黄附子细辛汤用于温经散寒，附子用一枚，大黄附子汤治胁下偏痛，附子则用三枚，是附子量越大止痛越明显。再如半夏，大剂量（2升）治呕吐不止，方如大半夏汤，，而小剂量（半升），仅治恶心呕吐或喜吐、咳喘、胸满、噫气、心悸和声哑，方如旋复代赭汤、小陷胸汤、竹叶石膏汤、半夏泻心汤等；黄连大量除烦，方如黄连阿胶汤，量至四两，而小量除痞，量仅一两；大黄大量（4-6两），治腹痛便秘、其人如狂，配枳实、厚朴、芒硝、甘遂，方如大承气汤；小量（1-2两），治身热、发黄、心下痞，吐血衄血，配黄连、黄芩、山栀、黄柏，方如泻心汤，茵陈蒿汤；中量（3-4两）治少腹急结、经水不利，配桃仁、丹皮、水蛭、地鳖虫，方如桃核承气汤、抵当汤。再如厚朴，大量（8两）治腹胀满，方如厚朴半夏生姜甘草人参汤、厚朴三物汤；小量（2-4两），治咳喘、咽喉不利，方如桂枝加厚朴杏子汤、半夏厚朴汤。白芍大量（6两)，治挛急，方如芍药甘草汤，小量（3两）和营卫，方如桂枝汤。柴胡大量（半斤）治寒热往来，小量治胸胁苦满。
? 经方的绝对剂量目前说法不一，教材通行折算为一两=3克，而柯雪帆认为一两=15.6克,日本药局方则以一两=2克算,所以我比较强调相对剂量,即方剂中各味药物用量的比例。药物的绝对量总结了仲景的用药经验，反映出汉代以前用药的趋势，而药物的相对剂量则体现出组方的法度和配伍规律。方剂功效的大小，无疑受到药物绝对量的影响，但方剂整体功效的发挥，必然受到药物间剂量比例的影响。例如，桂枝汤中桂枝芍药之比为1：1，为调和营卫剂，而桂枝芍药的比例调整为1：2，则变为缓急止痛的桂枝加芍药汤了。麻黄汤、葛根汤中麻桂比例为3：2，则发汗作用并不强，仅治身痛、无汗而喘等，而麻黄桂枝比例为3：1的大青龙汤，则具有强烈的发汗作用，仲景不仅说明“若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤”，而且在方下又强调“一服汗，停后服。若复服，汗多亡阳”。可见剂量的变化，对方剂的功效发生了相当大的影响。
使用经方，必须重视剂量。量该重则重，该轻则轻，本不以用药习惯而定。如果均是10克则有违经方规则了。至于影响药量的因素，则除了疾病以外，还有体质、配伍、药物质量、炮制、煎服法等因素，临床变化因素极多，尚难以说明，各家自有经验。
? ? 学经方还应注意的问题
? 要学好经方，还应澄清一些模糊认识。
? 一是认为中医先理法后方药，看病必先理论。实际上，中医临床思路试药—方—法—理。没有药，那有方，没有方，那有理法？
? 二是遇见病人先考虑那里虚？不知邪之所凑，其气必虚，虚处受邪，其病则实！
? 三是中医本不求每证必有脉舌相应。黄芪证就不看脉，附子就可以不看舌，但必看脉；细辛关键是恶寒不渴，口不渴舌滑是鉴别要点；
? 四是不可被那些所谓的“理论”障目，见便血，便认为是脾不统血；见小便不利，就认为是中气不足；见胃下垂，就认为是中气下陷；见久病，便谓虚；见高血压，便谓肝阳亢；见冠心病，便谓瘀。临床实际，岂有此理？
? 五是不可先议药，后议病。即见大黄黄连，即畏其苦寒伤中；用地黄阿胶，就畏其滋腻碍胃，见桃仁红花，又畏其破血动血，见柴胡葛根，又畏其劫肝阴，伤胃汁。见人参黄芪，又畏固表碍邪。见麻黄桂枝，畏其辛温动血。有如此毛病的人，那能开什麽方？无非是竹茹丝瓜络百合代代花白扁豆罢了。
? 六是古方不能治新病。此说貌似革新，但其中有一隙未明。疾病谱是不断变化的，但人在疾病中的反应方式是不变的，各种症状是不变的，经方中有许多根据“病的人”的效方，可以说是几千年不变的。用曹颖甫先生的话来说，是“仲师之法，今古咸宜”。
? 七是经方难学。使用经方并不难，清代医学家柯韵伯说过“仲景之道，至平至易；仲景之门，人人可入”（《伤寒来苏集》）。《伤寒论》《金匮要略》的方证，论述简洁实在，无空泛之谈，只要认真研读，反复对比，多向老中医学习讨教，多与同行交流，并在临床上反复运用，自然可以达到左右逢源的地步。曹颖甫先生是自学的，他对经方的推崇，就来自临床的大胆实践。他用大承气汤治疗邻居老妪便秘腹胀而拒按而脉实者，用大剂附子理中汤治疗先母洞泻，用大黄牡丹汤治疗潘氏肠痈，他还亲自尝试了白虎桂枝汤治愈寒热的疗效。他在临床上反复验证，使他运用经方十分娴熟，屡起沉疴。在上海期间，“用经方取效者，十之八九”（《经方实验录·自序》），从而在名医云集的上海独树一帜。
? 八是经方有副作用，害怕。使用经方也不必害怕。“药不瞑眩，厥疾勿瘳”，凡是药物就有一定的副作用，只要方证相应，剂量适当，调剂科学，是不会有副作用或很少有副作用的。长期以来，中医界流行先议药后议病的风气，脱离具体的病人和病情来谈药物的优劣，这是需要批判的。
? ? 总之，提倡经方，不仅仅是单纯的临床技术问题，而且涉及到科学思想、医疗道德、人才培养、科研方法等关系中医发展的诸多方面。只有这样认识经方，才能充分认识经方派的历史功绩，充分认识提倡经方的现实意义。
? ? （本文的部分内容曾在南京中医药大学、常熟市中医院、江阴市中医院等演讲，并曾刊载《江苏中医杂志》2003年第1期）
