中医详细问诊单
以下是供大家参考的一个问诊单，最好能够按单填写。 (妇科疾病的问诊补充内容附在后面。)
一、一般情况（必填）：
姓名（在此处可用化名）：
性别：
年龄：
职业：
单位：
家庭住址（省市，不填具体但要知大概省市好判断地理环境）：
婚姻情况:
身高:
体重：
二 发病经过和主要症状：（必填，越详细越好）
三，常见部位的身体状态（将所无状态删除， 脉不知可不填）：
面：红，黄，白，黑，青
眼：瞳仁色灰；白睛色青，色黄；有血丝，有瘀斑，有隆起，有黑 点，眼下 色青，眼皮肿
舌：肥大，瘦，尖红，滑湿，有齿痕，干，苔腻，黄苔，白苔，中有裂纹，舌下筋脉曲张
齿：齿痛，活动，
耳：鸣，聋，痒，痛，流水，
目：干涩，昏花，眩晕，流泪，痛，痒，
口：苦，干，酸，无味，溃疡，流涎
鼻：不通，流涕，不辨香臭，干，
咽：干，痛，痒，吞咽困难
胸：满，闷，胀，痛，骨痛，热，凉
乳：胀，痛，增生，肿块，
胁：胀，痛，热，凉， 腹：胀，满，痛，硬，
外阴：肿，胀，痛，热，凉，如烧，坠胀，挛缩
心：烦，悸，慌，紧，痛，凉，热，跳快
胃：胀，痛，满，酸，凉，热
头：痛，晕，麻，木，昏，沉重
手：凉，热，干，出汗，麻，颤，指痛，甲痛，萎缩，
腰：酸，重，痛，胀，凉，热，
腿：痛，酸，重，麻，木，肿，胀，僵，软，凉，热，
膝：痛，肿，凉，热，软，骨痛，无力，
足：痛，胀，麻，木，软，凉，热，
四、请选择与下列项目对应的身体状况（必选）——
饮：多，少，喜凉，喜热，喜温，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜
食：多，少，喜米，喜面，喜粥，喜油腻，厌油腻
睡眠：多，少，失眠，多睡，多梦，易醒
大便：干，湿，粘，便秘，失禁，色黑，色黄，色白，溏泻，一日一 次，一日数次，数日一次
小便：多，少，不畅，不禁，色黄，色白，次数多，次数少
房事：有，无，多，少，阳亢，阳痿，早泄，SY，曾堕胎
月经：先期，后期，多，少，暗，红，淡，浓稠，清稀，有血块，痛经，漏泻
白带：有，无，多，少，白，黄，腥，臭
五，回答身体经常有如下哪些症状
发热，出汗，怕冷，怕风，怕热，哮，喘，咳，气短，有痰，打嗝，呕逆，恶心，腹泻，便血，尿血，吐血，鼻血，牙龈出血，烦躁，肢体震颤，肢体僵硬，乏力倦怠，头重脚轻，少气懒言，嗜卧，厌卧，半身不遂，时冷时热，长期低烧，淋巴节肿大，胸骨刺痛，站立觉累，静脉曲张，骨发空，骨发热，梦遗，早泄，阳痿，不孕
六，七情何者为重
喜悦，愤怒，忧郁，思虑，悲伤，恐惧，惊悸，这个很重要请认真填写。比如处在官司当中，离异之类！
****注意事项： 没有的病状的器官可以直接删掉，这样我看起来更简洁***************
七，妇科疾病的问诊单： 除了上述内容外，请你补充以下病情
1、你的月经情况？初潮年龄：以往月经周期：出血量及出血持续时间：有无血块：痛经程度：
2、白带情况：性状、量、色、臭味，外阴瘙痒、下腹疼痛、
3、孕产次数：(包括人流、药流)
4、以下根据你的情况选述盆腔包块者应说明发病时间、疼痛部位、医学检查结果显示包块的大小、腹痛者请描述发作时间、疼痛程度、频率、发作诱因或其他症状，腹痛发作部位，伴发症状等，
治疗情况：
婚姻史：结婚年龄或再婚年龄，丈夫健康情况，
不孕症者，须描述性生活情况：
孕产史： 初孕年龄，孕产次数及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。
做过什么西医检查？检查结果如何？
一、一般情况（必填）：
姓名（在此处可用化名）：
性别：
年龄：
职业：
单位：
家庭住址（省市，不填具体但要知大概省市好判断地理环境）：
婚姻情况:
身高:
体重：
二 发病经过和主要症状：（必填，越详细越好）
三，常见部位的身体状态（将所无状态删除， 脉不知可不填）：
面：红，黄，白，黑，青
眼：瞳仁色灰；白睛色青，色黄；有血丝，有瘀斑，有隆起，有黑 点，眼下 色青，眼皮肿
舌：肥大，瘦，尖红，滑湿，有齿痕，干，苔腻，黄苔，白苔，中有裂纹，舌下筋脉曲张
齿：齿痛，活动，
耳：鸣，聋，痒，痛，流水，
目：干涩，昏花，眩晕，流泪，痛，痒，
口：苦，干，酸，无味，溃疡，流涎
鼻：不通，流涕，不辨香臭，干，
咽：干，痛，痒，吞咽困难
胸：满，闷，胀，痛，骨痛，热，凉
乳：胀，痛，增生，肿块，
胁：胀，痛，热，凉， 腹：胀，满，痛，硬，
外阴：肿，胀，痛，热，凉，如烧，坠胀，挛缩
心：烦，悸，慌，紧，痛，凉，热，跳快
胃：胀，痛，满，酸，凉，热
头：痛，晕，麻，木，昏，沉重
手：凉，热，干，出汗，麻，颤，指痛，甲痛，萎缩，
腰：酸，重，痛，胀，凉，热，
腿：痛，酸，重，麻，木，肿，胀，僵，软，凉，热，
膝：痛，肿，凉，热，软，骨痛，无力，
足：痛，胀，麻，木，软，凉，热，
四、请选择与下列项目对应的身体状况（必选）——
饮：多，少，喜凉，喜热，喜温，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜
食：多，少，喜米，喜面，喜粥，喜油腻，厌油腻
睡眠：多，少，失眠，多睡，多梦，易醒
大便：干，湿，粘，便秘，失禁，色黑，色黄，色白，溏泻，一日一 次，一日数次，数日一次
小便：多，少，不畅，不禁，色黄，色白，次数多，次数少
房事：有，无，多，少，阳亢，阳痿，早泄，SY，曾堕胎
月经：先期，后期，多，少，暗，红，淡，浓稠，清稀，有血块，痛经，漏泻
白带：有，无，多，少，白，黄，腥，臭
五，回答身体经常有如下哪些症状
发热，出汗，怕冷，怕风，怕热，哮，喘，咳，气短，有痰，打嗝，呕逆，恶心，腹泻，便血，尿血，吐血，鼻血，牙龈出血，烦躁，肢体震颤，肢体僵硬，乏力倦怠，头重脚轻，少气懒言，嗜卧，厌卧，半身不遂，时冷时热，长期低烧，淋巴节肿大，胸骨刺痛，站立觉累，静脉曲张，骨发空，骨发热，梦遗，早泄，阳痿，不孕
六，七情何者为重
喜悦，愤怒，忧郁，思虑，悲伤，恐惧，惊悸，这个很重要请认真填写。比如处在官司当中，离异之类！
****注意事项： 没有的病状的器官可以直接删掉，这样我看起来更简洁***************
七，妇科疾病的问诊单： 除了上述内容外，请你补充以下病情
1、你的月经情况？初潮年龄：以往月经周期：出血量及出血持续时间：有无血块：痛经程度：
2、白带情况：性状、量、色、臭味，外阴瘙痒、下腹疼痛、
3、孕产次数：(包括人流、药流)
4、以下根据你的情况选述盆腔包块者应说明发病时间、疼痛部位、医学检查结果显示包块的大小、腹痛者请描述发作时间、疼痛程度、频率、发作诱因或其他症状，腹痛发作部位，伴发症状等，
治疗情况：
婚姻史：结婚年龄或再婚年龄，丈夫健康情况，
不孕症者，须描述性生活情况：
孕产史： 初孕年龄，孕产次数及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。
做过什么西医检查？检查结果如何？
